接纳与承诺疗法在乳腺癌术后化疗患者中的应用及效果观察

姚晚侠 何苗 李春华 叶琼告 王丽 梁艳 谢晓芳 郭倩 肖瑾 曾如雪 姚聪

(1.深圳市萨米医疗中心健康管理部，广东 深圳 518118；2.深圳技术大学校医院门诊部，广东 深圳 518118；3.西安交通大学第一附属医院精神心理卫生科，陕西 西安 710061；4.西安交通大学第一附属医院东院,陕西 西安 710089；5.西安交通大学第二附属医院护理部，陕西 西安 710004)

乳腺癌严重威胁女性的健康和生命，是较为常见的妇科恶性肿瘤之一，临床上给予的治疗方式为乳腺癌根治术，但术后患者还需加强化疗等综合治疗，由于手术的创伤、化疗的副作用及乳房切除等因素会影响患者的自身形象，导致其出现不同程度的负性情绪，降低患者的生活质量[1-2]，还极易使其难以配合术后的化疗，顺利的完成整个治疗过程[3]。因此，需给予患者持续有效的支持和干预，以改善其康复和预后情况。常规干预方式主要是给予患者饮食与生活指导，告知化疗的注意事项等，对于患者的心理及精神状态重视不够，进而导致预后效果及康复结局不理想等。接纳与承诺疗法(acceptance and commitment therapy，ACT)是美国内华达州大学Hayes博士[4]及其研究团队所创立的一种治疗患者心理和精神等方面疾病的新疗法，它主张拥抱痛苦，接受“幸福不是人生的常态”这一认知状态，从而重新建立与实现自身价值观，主要包含6种方式:接纳、认知解离、体验当下、以自我为背景的觉察、澄清价值观与承诺的行动，该疗法的应用能有效改善患者的心理状态，对于改善其预后效果具有重要意义[5]。作为新型的认知行为疗法，ACT提供了对肿瘤患者进行干预的理论基础与干预框架，更加个体化及有效化。为探究应用于乳腺癌术后化疗患者中更为有效的干预方式，本研究将ACT应用于乳腺癌术后化疗患者中，以提高其创伤后成长(The term posttraumatic growth，PTG) 水平，降低负性情绪，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年3月-2020年2月收治于深圳市萨米医疗中心、西安交通大学第一附属医院、西安交通大学第二附属医院和陕西省肿瘤医院的乳腺癌术后化疗患者280例。纳入标准：(1)确诊为乳腺癌并进行手术后化疗。(2)无认知功能障碍，具备一定的自理及沟通交流能力。(3)预计生存期≥6个月。(4)自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：既往有精神及心理疾病史；存在重度营养不良；有酗酒等不良行为；合并其他恶性肿瘤。采用随机数字表法分为对照组和观察组，各140例。对照组年龄41～76岁，平均年龄(63.26±6.58)岁；个人月收入4 010～15 205元，平均(5 012±300.58)元；文化程度：小学及以下20例，初中31例，高中或中专39例，大专及以上50例。观察组年龄41～77岁，平均年龄(64.03±6.83)岁；个人月收入4 020～15 261元，平均(5 012±320.59)元；文化程度：小学及以下19例，初中35例，高中或中专38例，大专及以上48例。本研究已通过医院伦理委员会审批,两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 两组干预时间均为3个月。对照组给予常规干预，即在患者住院期间，医护人员向其介绍术后化疗相关注意事项，对患者进行健康教育及饮食和生活指导。观察组在对照组基础上给予ACT干预措施。具体如下。

1.2.1成立干预小组 干预前，各个医院分别成立干预小组，小组成员主要包括1名副主任护师，2名主管护师及2名护士，小组成员均具备良好的沟通交流和协调与表达能力，均接受过接纳与承诺疗法知识培训与考核，且考核成绩合格(>85分)。由副主任护师担任小组组长，主要负责组员职责分配与干预指导工作，其余成员主要负责干预工作的落实和执行。

1.2.2ACT的实施

1.2.2.1接纳 引导并协助患者接受乳腺切除的现实，使其积极且主动地面对术后化疗，正确认识术后化疗的必要性和作用，缓解患者的负性情绪；引导患者将自身疾病与手术后的化疗视为人生的体验，使其用心去感受和体验。

1.2.2.2认知解离 患者因担忧自我形象的损害、手术化疗后抵抗力下降、皮肤粘膜受损、恶心及呕吐等消化道副反应和日后生活不能自理等，经常出现不同程度的负性情绪。医护人员可按照患者存在的困扰与其共同探讨，鼓励其说出自己的疑虑，告知其上述担心均可通过接纳疗法得到缓解，协助其调整自身心态。

1.2.2.3体验当下 有意识、有计划地引导患者注意外部环境及自身心理活动的融合，鼓励其以积极的心态体验人生中所遇到的事情，并享受亲属、好友与医护人员的关怀；建立微信群，将所有患者及其家属邀请到群里，医护人员每日定时发送和转载疾病相关信息，鼓励患者和家属结为治疗同伴，并引导群成员之间相互交流，分享乳腺癌术后化疗干预的感受与经验。

1.2.2.4以自我为背景的觉察 引导并鼓励患者客观地观察自己在当前环境内的真实体验与表现，以有效区分真实情境与概念化的自我等，从而消除不适当的概念化自我的依恋；发放图文并茂的乳腺癌术后化疗自我干预指导小册子，方便患者能自学乳腺癌术后化疗皮肤观察、并发症预防与副反应应对等措施，从而培养和提高乳腺癌术后化疗患者的自护能力。

1.2.2.5澄清价值观 协助患者澄清价值观，向其讲解疾病治疗方案，并注意强调现代医学的发展，采用成功病例的现身说法，协助其树立疾病成功治愈的信心，建立正确的价值观。

1.2.2.6承诺的行动 协助患者建立正确的价值观，使其树立治疗信心，承诺努力实现目标；医护人员与患者共同制定切实可行的干预方案，并采取相应行动，以克服在干预过程中遇到的困惑，提高创伤后成长水平；患者出院后，医护人员采用电话随访和微信群沟通等方式，每月单独一对一随访1次，随访内容包括饮食指导(乳腺癌术后化疗患者饮食及营养)、乳腺癌术后化疗相关并发症的预防与副反应的应对措施等。

1.3观察指标 干预3个月后，对两组患者的PTG及负性情绪水平进行比较。(1)创伤后成长水平：采用简体中文版创伤后成长评定量表( Posttraumatic growth inventory,PTGI)对干预前后患者的PTG水平进行评价。该问卷由汪际等[6]汉化修订，包括人生感悟(4个条目)、个人力量(4个条目)、新的可能性(3个条目)、与他人关系(6个条目)及自我转变(3个条目)5个维度。采用Likert 6级评分法，从“完全没有”到“非常多”依次评0～5分，总分0～100分，得分越高，表示患者获得的PTG越多。该量表具有较好的信度和效度，本研究中 cronbach′s α系数为0.85。(2)负性情绪：采用焦虑自评量表(self-ratomganxietyseale,SAS)与抑郁自评量表(Self-rating depression scale，SDS)[7]对干预前后患者的负性情绪进行评价。SAS为50分及以下为无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑；SDS得分在53分及以下为无抑郁，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分及以上为重度抑郁。

2 结果

2.1两组患者干预前后PTG得分比较 见表1。

表1 两组患者干预前后PTG得分比较 分

2.2两组患者干预前后负性情绪水平比较 见表2。

表2 两组患者干预前后负性情绪水平比较 分

3 讨论

3.1ACT可提高患者PTG水平 有研究[8]表明，PTG对患者的正向情绪存在较强的影响。本研究结果显示，观察组患者PTG得分高于对照组。分析原因为：乳腺癌术后化疗患者由于术后自身形象受损，且手术创伤会给自己的生活带来一定的负面影响，使其失去对生活的信心，本研究以线上(微信群和QQ群)及线下(面对面沟通)的方式采用ACT引导患者接受现实，让患者正确积极面对疾病造成的创伤，并协助患者建立正确的人生观和价值观；同时，医护人员鼓励和帮助患者客观地观察自己在当前环境内的真实体验，了解患者自身目前的身心情况，从而提高其PTG水平,能认真客观的面对未来的生活。

3.2ACT可有效缓解患者的负性情绪 本研究中，观察组SAS及SDS得分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明ACT可有效缓解患者的负性情绪。分析原因为：(1)让患者接纳自己自我形象改变及治疗的客观事实，正确认知疾病与相关治疗的真实存在，并引导患者体验及面对当下，以积极的心态体验人生中的遭遇，激发及唤醒患者的康复欲望。(2)医护人员利用网络交流平台，通过建立微信群和QQ群，定期推送相关知识及成功案例，鼓励患者与家属结为治疗同伴，并引导群成员之间相互交流、分享乳腺癌术后化疗干预的感受与体验，鼓励家属协助患者完成相关干预和疏导工作，给予患者足够的支持和帮助，从而有效缓解患者的焦虑和抑郁情绪。

综上所述，ACT可有效提高患者PTG水平，缓解患者焦虑和抑郁等负性情绪，提高了患者生存质量，值得临床推广运用。