学龄前儿童巨大胃溃疡1例报告

唐荣国 彭咏梅 李荣华 王禄艳 吕芳露

[摘要] 探讨儿童胃溃疡的临床特点及与幽门螺杆菌感染的相关性，加强对儿童巨大胃溃疡的认识。对1例以腹痛、呕吐为主要临床表现，经胃镜检查、幽门螺杆菌检测及取胃黏膜活检HE染色后，确诊为胃溃疡患儿的临床资料进行回顾性分析。患儿，6岁5月龄，男，因腹痛、呕吐2 d入院，确诊为胃窦巨大溃疡;予阿莫西林克拉维酸钾、奥美拉唑等治疗后，患儿症状体征好转。儿童消化道溃疡致病因素具有多样性，与幽门螺杆菌密切相关;其临床表现不典型，易漏诊、误诊;如早确诊，“三联”及正规治疗，预后好。

[关键词] 学龄前儿童;胃溃疡;临床特点;幽门螺杆菌;药物治疗

[中图分类号] R725.7          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2020）32-0160-02

[Abstract] To explore the clinical characteristics of gastric ulcer in children and its correlation with Helicobacter pylori infection， and to strengthen the understanding of giant gastric ulcer in children. The clinical data of a child with abdominal pain， vomiting as the main clinical manifestations who was diagnosed with gastric ulcer after gastroscopy， Helicobacter pylori detection and gastric mucosal biopsy with HE staining were retrospectively analyzed. The boy， 6 years and 5 months old， was admitted to the hospital with abdominal pain and vomiting for 2 days. He was diagnosed with a giant gastric antral ulcer. After treatment with amoxicillin， clavulanate potassium and omeprazole， the symptoms and signs of the child improved. The pathogenic factors of peptic ulcer in children are diverse and closely related to Helicobacter pylori. Its clinical manifestations are atypical and easy to be missed and misdiagnosed. If diagnosed early， with "triple" and regular treatment， it has a good prognosis.

[Key words] Preschool children; Gastric ulcer; Clinical characteristics; Helicobacter pylori; Drug therapy

胃潰疡作为临床中一种较为常见的消化道疾病，多发于胃及十二指肠，其发病机制复杂多样，感染因素、化学因素、精神因素、遗传因素等均会引起胃溃疡的发生，严重影响患者的生活质量。小儿胃溃疡多发于学龄前儿童，并可能会伴随着多种类型的并发症，若并发症严重，甚至能导致患儿出现失血性休克，从而危及患儿生命健康。小儿胃溃疡缺乏成人患者典型的病史和体征，且小儿自我表述能力较差，及患儿配合度较低，临床上误诊和漏诊的概率较大。为加强和提高小儿巨大胃溃疡的认识和诊治水平，现将研究结果报道如下。

1 病例资料

患儿男，6岁5月龄，因“呕吐、腹痛2 d”于2020年4月26日收住于永州市第三人民医院儿科。入院前2 d（2020年4月24日），患儿因多食芒果后，出现腹痛、呕吐，进食后即出现呕吐，呕吐为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无血丝及血块，无发热，2 d未解大便，到我院急诊儿科就诊，完善腹部及阑尾彩超示未见异常。予“开塞露”外用后，解少许黄色干便，腹痛、呕吐无明显缓解。出生史无异常，父母体健，非近亲婚配，否认家族消化道肿瘤病史。体格检查：T：37.0℃，R：22次/min，HR：90次/min，BP：90/60 mmHg（1 mmHg=0.134 kPa）。急性痛苦面容，神志清，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部及脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性。入院实验室检查（括号内为参考值）：大、小便常规示正常，大便隐血试验阴性，血常规示白细胞：16.17×109/L（5.0×109/L～12.0×109/L），中性粒细胞百分比：84.2%（40%～75%），血红蛋白117 g/L（120～140 g/L），生化提示电解质、肝肾功能、血淀粉酶、尿淀粉酶、脂肪酶、心肌酶均正常范围;癌胚抗原（CEA）：0.5 ng/mL（0～5 ng/mL）。影像学检查：全腹部CT示胃窦部胃壁显示增厚，肿瘤待排，建议进一步CT增强检查或胃镜，肠系膜多个稍大淋巴结。胃镜检查示胃角、胃窦可见巨大溃疡，底不平，边欠清，溃疡表面可见血痂。胃溃疡组织病理结果：溃疡周边取活检4块，病理诊断：（胃角、胃窦）送检黏膜慢性炎症，灶性腺体轻度不典型增生（见图1，封三图6、封三图7）。本次入院后完善上述相关检查，诊断为胃窦巨大溃疡，予抗HP感染、抑酸等基本对症支持治疗后，患儿呕吐、腹痛好转。治疗7 d后复查血常规示白细胞：6.18×109/L（5.0×109/L～12.0×109/L），中性粒细胞百分比：45.9%（40%～75%），HGB：126 g/L（120～140 g/L）。患儿一般情况可，无呕吐、腹痛，于5月3日出院，出院后1月至今进行随访，家属未予复查胃镜。目前患儿无呕吐、腹痛等临床表现，继续随访中。

2 讨论

消化性溃疡病（Peptic purchase diseases，PUDs）是一种较为常见的胃肠道疾病，由于胃肠道黏膜的保护机制，如分泌的黏液和碳酸氢盐，被胃蛋白酶和胃酸破坏后引起胃肠黏膜糜烂，从而导致消化道溃疡[1-2]。儿童消化道溃疡在临床上并不罕见，因其病史和临床表现不典型。年龄越小越容易被忽视，在平常临床工作中容易被误诊和漏诊。巨大消化性溃疡（GPUs）对所有患者均是有害的，尤其是儿童。然而，很少有报道描述儿童的巨大消化道溃疡。

胃十二指肠溃疡的历史可以追溯到1931年，当时Brdiczka第一次描述了巨大溃疡[3]。消化道溃疡对消化科医生来说是一种急诊，尤其是对儿童，引起穿孔、大出血、严重贫血和其他严重并发症的发生率更高[4]。随着内镜技术的发展，大多数消化道溃疡及时被发现并得到有效的治疗[5]。巨大胃溃疡（GGUs）和十二指肠溃疡（DUs）≥2 cm被定义为GPUs[6]。GPUs包括巨大胃溃疡（GGUs）和巨大十二指肠溃疡（GDUs）。与标准大小的溃疡相比，消化道溃疡与高发病率、死亡率和并发症相关。消化道溃疡会带来巨大的社会经济负担，并对患者的生活质量产生负面影响。

对于成年人消化道溃疡可表现出各种症状，如上腹部疼痛、消化不良、恶心和厌食。然而，严重的并发症如出血或穿孔，可能是先兆表现，没有任何其他警告症状，大约25%的消化道溃疡患者具有这些并发症[7]。与成人不同，症状不能用于诊断儿童的消化道溃疡。对于胃溃疡患儿，腹痛是主要症状，主要发生在上腹部。然而，也有其他患儿出现脐周或其他腹部区域疼痛，还有一些患儿的腹痛很难定位。对于小儿消化科医生来说，当患儿有腹痛时，应该考虑胃肠道疾病同时，也应考虑胆胰疾病，并完善适当的检查来鉴别[8-9]。自从消化内镜检查的引入，诊断的准确性有了明显的提高。内窥镜检查的另一个明显优点是能够进行活检。钡餐和CT平扫诊断率很难确定，所以该方法仅作为诊断消化性溃疡的二线方法。消化道溃疡可以借助内窥镜检查来明确诊断的，而且检查溃疡的位置和评估溃疡的大小是非常必要的。

幽门螺杆菌自发现到目前已有20多年历史，经研究发现胃炎、胃溃疡等发病与幽门螺杆菌具有密切相关性[10]。其致病原因为：幽门螺杆菌的感染及定植可以刺激胃酸的大量分泌，胃酸过多会使胃黏膜损坏，导致黏液细胞分泌功能受到影响。黏液分泌量减少，胃黏膜变薄甚至消失，导致胃黏膜屏障类型性质发生改变，胃防御功能受到损坏。幽门螺杆菌毒力因素及对宿主的侵蚀性，导致产生许多炎症反应产物[11]。药物治疗参照中华医学会儿科学分会推荐的方案[12]，（1）抗幽门螺杆菌治疗：疗程2～4周，患儿进行抗幽门螺杆菌治疗，主要使用克拉霉素：15～20 mg/（kg·d）和阿莫西林50 mg/（kg·d）抗感染，甲硝唑25～30 mg/（kg·d）或替硝唑10 mg/（kg·d），需多种药物联合治疗。（2）抑制胃酸治疗：①质子泵抑制剂奥美拉唑，0.6～0.8 mg/（kg·d），清晨顿腹，疗程2～4周;②组胺H2受体拮抗剂：a.雷尼替丁3～5 mg/（kg·d），q12 h或qn，疗程4～8周;b.西米替丁10～15 mg/（kg·d），q12 h，疗程4～8周;c.法莫替丁0.9 mg/（kg·d），qn;③中和胃酸药物：铝碳酸镁、氢氧化铝可以缓解症状及促进溃疡愈合;④丙氨酸用于制酸治疗后期的维持治疗;（3）保护胃黏膜：①胶态次枸橼酸铋钾，6～8 mg/（kg·d），分3次服用，疗程4～6周，可引起神经系统不可逆转损伤、急性肾功能损伤，故应慎用;②硫糖铝10～25 mg/（kg·d），分4次服用，疗程4～8周;另外儿童消化溃疡的治疗，首先要除去溃疡的致病因素，其次对患儿均嘱其避免零食及生冷硬食物，定时定量进餐，膳食结构合理，饮食多样化，避免使用对胃黏膜有刺激的藥物，如非甾体抗炎药等。同时，多关注儿童的心理健康，多交流，减少精神刺激，缓解紧张情绪;质子泵抑制剂对消化性溃疡具有较好疗效[13-14]，而三联治疗可通过清除幽门螺杆菌治愈溃疡[15]，经过正规治疗儿童消化性溃疡病一般预后良好。

引起儿童消化性溃疡病的致病因素是多种的，其临床症状与成人相比，有不典型、个体差异大等特点，特别是学龄前期及学龄期儿童。儿童出现腹痛、呕吐等消化道症状时，临床儿科医生应警惕该病发生的可能，及时仔细全面体格检查，同时积极完善胃镜检查来明确诊断，以免误诊或漏诊而造成严重后果。一旦确诊，尽早规范治疗。

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（收稿日期：2020-07-24）