基于精细化管理的医保患者出院审核与结算流程再造

□ 姚文英 YAO Wen-ying 吴巍 WU Wei 王伟洪 WANG Wei-Hong 潘奂泉 PAN Huan-Quan 张岚峰 ZHANG Lan-Feng胡鸿宇 HU Hong-yu

医保住院费用管理的有效性，关系着医院回笼资金的效率，对医院管理的规范性具有一定影响[1]。医院医保审批工作是医保资金拨付的最后环节，关乎患者切身利益[2]，随着我国参保人员覆盖面越来越广，绝大多数医保患者出院结算的同时需要进行医保报销业务审核[3]。为进一步提高医保患者出院审核效率和质量，加快出院结算，保障医保患三方权益，我院自2018年起分析医保患者出院审核及结算管理流程，打破信息壁垒，针对关键环节加以再造，取得良好成效。

医保患者出院审核及结算现状与存在问题

1.现状

1.1医保物价审核及医保拒付。我院是三甲综合性医院，年出院近7万人次，医保患者约85%。所有医保患者住院使用医保限制规则的药品材料、诊疗项目近500余项，均由5名医保办人员(以下简称医保审核员)通过医院相应信息系统进行审核，每名医保审核员日均审核出院患者近40人次；并需负责门诊各类医保业务。由于我院未对整形美容项目进行医保刷卡信息限制，加之医保政策繁杂，医保审核员需非常熟悉药品限制范围及医保政策，稍有不慎就会出现漏审或错审，已多次发生整形美容或有第三方责任的意外伤害住院医保刷卡后医保拒付。我院2名专职物价员隶属财务科，负责在院和出院患者的物价抽查审核，每月有20个工作日抽查归档病历。

1.2出院结算。我院入出院中心已整合窗口功能，推出集入院、续费、出院等业务于一体的综合业务办理窗口[4]，医生上午查房并开具出院医嘱，护士完成各项出院准备后发出院信息通知，医保信息系统收到信息后开始审核。家属需在医保审核完成后前往入出院中心，或呼叫收费员推结算小车来病房办理出院结算。因医保办人力不足，节假日(周日)及夜间不予办理出院审核及结算。

1.3患者自费项目知情同意管理。由于医保药品的目录及厂家定期变更以及支付价调整，原可医保报销的药品，会随着医保编码的变更转换为自费药品。因我院药品使用涉及多个信息系统，药品编码变更时个别信息系统未能及时同步更新，材料、诊疗项目的自费信息未能有效提示。虽然医保审核员每月检查归档病历的患者自费项目知情同意落实率(患者自费项目知情同意告知书、医生及家属签名手续齐全)及患者自费项目知情同意漏签率(单价或单个项目(含药品)总价≥200元的项目未告知)，并进行反馈考核，但患者自费项目知情同意管理仍不到位。

2.存在问题

2.1医保审核任务重。医保患者出院审核时需分别进入检验、电子病历、影像、收费等信息系统，逐项审核，发现缺陷再电话一一联系整改；且一直未进行门诊住院医保审核业务分工，易出现多人同时处理门诊业务而延误医保患者出院审核。我院学科齐全，收治病种复杂；随着有支付限定规则的医保药品材料使用及出院医保患者不断增加，医保审核任务繁重，传统的医保患者出院审核方式已无法满足日益复杂的医保工作需求。

2.2归档病历人工抽查，浪费人力成本，成效低下。我院原医保物价职责隶属不同职能科室管理，每月合计约安排1人抽查归档病历，针对归档病历检查发现的大额多收费，患者或家属一般能来院办理退费(重新退费导致多个科室人力成本浪费)；小额多收费，因考虑交通及时间成本，多数家属不愿再次来院办理退费；而大额漏收费则少有患者愿意补缴费用；且手术操作的收费名称与病历记录不一致问题无法及时纠正，不仅浪费人力成本，且存在职能交叉重叠及管理缺位。所以，通过传统的粗放式管理控制手段和人工抽查审核医疗费用的方式，已经远远不能满足现代化医院精细化管理需求[5]。

2.3医保及患者拒付。医保三大目录管理涉及手麻、检验、医生工作站等多个信息系统，因医生普遍不熟悉医保政策，及信息技术不支持下放药品审核权限且限制使用范围药品没有信息提示，特别是临床路径信息系统中的药品编码变更转为自费药品时无自费信息提示而未签署知情同意书，导致医保或患者拒付时有发生。

2.4节假日及夜间不予办理医保出院审核及结算。我院为节约人力，规定节假日及夜间不办理医保审核及出院结算，医保患者在节假日、夜间等时间段无法办理出院，导致患者和临床医务人员对医保审核工作不满意，本院职代会连续数年有“要求节假日医保排班”的提案。

2.5出院结算等待时间长。有研究发现[6]，上午12点前结算量占全天结算总量的75.24%，是患者办理出院手续的高峰期，我院亦是如此。一般均为医生早上下达出院医嘱，护士完成各项出院准备后发出院通知，医保办完成审核，患者才能办理出院结算。由于全院各病区基本在同一时间段发出院通知，医保审核员每日短时间内无法及时完成超200人次的费用审核；且多数患者离院心切，病区护士发送出院通知，家属就到入出院中心排队等待办理出院结算，所以出院结算等待时间长已成常态。

改进措施

针对上述问题，按照等级医院评审医保管理要求，我院深入分析传统流程中存在的问题，成立工作小组，创新精细化管理模式，形成符合实际的医保患者出院审核和结算流程，提高了工作效能。

1.优化医保信息系统，控制医保出院审核和结算的关键点

1.1优化基础字典维护，下放药品审核权限，进行出院前批量医保复审。全面整理医保三大目录，建立监控项目字典(含限制条件药品及耗材)和医保目录外项目字典(含整形美容、第三方责任的意外伤害)；优化有限制条件的医保药品审核权限，且权限可收可放。凡医保限定支付范围概念明确，或完全需医生凭专业知识审核如限“EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌”的埃克替尼等药品，则下放权限由医生审核，限制条件以对话框形式出现在医生工作站，医生开医嘱时可进行“自费/可报”的选择。凡医保限定支付范围概念模糊或有剂量疗程限制如胸腺法新等药品，或整形美容及有第三方责任的意外伤害住院相关的诊疗项目，以及所有有限制条件的材料，均由医保审核员审核。

医保审核员可对医生审核易出错的项目进行批量出院前复审及追踪和干预，发现某个药品医生审核有误可及时切换该药品的医保/自费信息状态；若医生多次审核错误，可收回该药品的医生审核权限，并对相关科室开展针对性培训；如医生审核的某药品需进一步沟通，则及时切换该药品至未处理信息状态，如该项目未审核，则患者无法结算。

1.2加强患者自费项目知情同意管理。通过信息技术支持，实现临床医生在开医嘱时，包括临床路径等信息系统自动提示自费项目信息，弹出“自费/可报”勾选框，提示医生签署知情同意书。同时医保办编制了各专科常用自费项目模板，每月检查反馈考核归档病历的自费项目知情同意管理，促使该项工作管理到位。

1.3开展出院前医保预审。针对早晨医保患者出院集中审核等待时间长问题，在医务科支持下开展医保预审的明日出院模式，强化医生出院医嘱的计划性下达。即依托信息技术在医生工作站和医保审核系统增设患者明日出院信息窗口，待明日出院医嘱下达后，患者电子病历资料及费用清单实时传输至医保审核系统，为医保审核预留足够时间，医保审核员可仔细核对费用明细，保证收费记录与病案医嘱一致[7]，发现问题可及时处理。

1.4优化医保物价审核职能，创新居家医保审核。重新分工门诊住院医保审核职责，3名医保审核员专责住院医保审核；自2018年7月起2名专职物价员隶属医保办管理后减少归档病历检查时间并合并检查职能，较原模式减少75%的人力，促使工作重心转向在院审核。

同时配置专用居家医保审核笔记本电脑，实施弹性排班(1人周五提前2小时下班，负责周日出院审核)；制定节假日出院审核细则，即临床科室节假日上午10点前发出院通知，医保审核员在12点前居家完成出院审核；且每月医保审核员副班值班表发送入出院中心，遇患者紧急出院需医保审核时，入出院中心可及时呼叫副班人员居家审核，充分保证节假日及夜间医保患者及时办理出院结算。

2.完善院内医保智慧审核信息程序。依托信息技术完善在院智慧审核程序，病区工作站实现出院前患者在院发生的每笔医疗费用自动筛选和分析；并对违规或可疑数据如重复收费、分解收费、超范围用药等实现预警功能，从而提高医生审核质量，有效降低医生误审扣款风险或患者损失。

3.开发自助出院结算信息程序。针对入出院中心患者结算人员多，等待时间长等现状，开发医保患者自助出院信息程序，患者确认身份后可在病区自助机上完成出院预结算，明确缴费金额后，通过微信、支付宝等手段完成预交款精准充值，最后在病区自助机上完成出院结算。同时对接市财政电子票据系统，向患者推送可在浙里办app、支付宝、我院微信公众号查询的出院电子票据；并将我院原自助机上的医保结算自理费用、每日清单等查询功能转到我院微信公众号，患者可绑定微信公众号查询。患者无需纸质发票和清单，在病区自助结算后即可离院，如需清单可在自助机打印。

取得的成效

1.住院智慧结算率50%以上，患者满意度提高。实现病区自助终端结算，可避免呼叫结算小车或入出院中心结算的拥挤与等待，缩短出院结算办理时间，患者出院结算满意度明显改善，并较好实现等级医院评审标准的“智慧结算”要求。

2.医院违规扣款明显下降、患者自费项目知情同意管理工作加强。我市医保智能审核规则虽不断增加，但通过信息建设和多项举措，基本实现了院内医保智能审核、事前提醒、事中控制、事后审查等功能，医保患者出院审核质量有效提高，2019年我院医保拒付率较2018年降39%，临床科室自费项目知情同意漏签率较前降低85%。

3.医保管理质量提升。通过精细化管理，错收漏收及收费名称与病历记录不统一等现象有效纠正；节假日及晚上紧急出院医保结算的患者投诉减少；职代会“要求节假日医保排班”的提案消失；整形美容及有第三方责任的意外伤害住院刷医保卡的现象杜绝。

总结

充分利用现有的医疗卫生资源，最大限度地提高医院运行效率，切实维护患者的权益，提升患者满意度，是当前形势下各级医院需要解决的重要问题[8]。医保工作涉及多个职能科室及临床科室，只有充分践行“以患者为中心”的服务理念[9-10]，依靠信息技术及多科室通力合作，才能再造便捷高效的医保患者出院审核及结算流程，从而为有效提高医院医保精细化管理水平，切实保障医保患三方权益奠定良好管理基础。