5A模式健康教育对急性心肌梗死患者出院准备度的影响研究*

□夏珊珊 XIA Shan-shan 蔡媛媛 CAI Yuan-yuan 张海英 ZHANG Hai-ying

《中国心血管病报告2018》[1]指出，据推算，我国心血管病现患人数为2.9亿，死亡率居首位，占居民死亡构成的40%以上，高于肿瘤及其它疾病。在多种心血管疾病中，冠心病患病人数达到1100万，其中，心肌梗死为死亡率最高的疾病，自2002年起，心肌梗死导致的死亡率呈逐渐上升趋势。急性心肌梗死的患者可通过住院期间的介入治疗获得血流重建[2]。出院准备度用来评估住院患者在出院前的准备情况，是患者出院计划的一个重要组成部分[3]。研究表明，出院准备度较高的患者，其生活质量、再入院率、死亡率等远期预后均较好[4-5]，对于急性心肌梗死患者来说，其遵医行为亦更佳[6]。5A健康教育模式包括评估(Assess)、同意、(Agreement)、建议(Advice)、帮助(Assist)和安排随访(Arrange) 5个方面，对于患者的健康教育以及提高自我管理能力具有重要意义[7]。急性心肌梗死患者出院后动脉硬化的病理过程变化仍可持续，患者仍有可能发生再狭窄及不良心血管事件[8]，因此加强对其出院准备度的管理尤为重要。基于此，本研究旨在通过基于5A模式的健康教育提高急性心肌梗死患者的出院准备度，以提高患者生活质量，改善患者预后。

对象与方法

1.研究对象。选取2019年8月—12月入住于浙江省某三甲医院心内科的急性心肌梗死患者58例作为对照组，2020年1月―4月入住于同一病区的急性心肌梗死患者58例作为干预组。纳入标准：(1)临床诊断为急性心肌梗死；(2)年龄≥18周岁；(3)行PCI介入术；(4)文化程度初中及以上，可理解健康教育内容，并配合完成相关问卷调研。排除标准：(1)患者病情变化，无法继续参加本研究；(2)患者中途自愿退出。

2.研究工具

2.1一般资料调查表。一般资料调查表由研究团队自行设计，包括患者年龄、性别、ID号、文化程度、婚姻状况、居住地等。

2.2出院准备度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS)。本研究使用林佑桦[9]翻译及修订的中文版RHDS量表，该量表包含个人状态(3个条目)、适应能力(5个条目)和预期性支持(4个条目)3个维度12个条目，每个条目得分在0～10分之间，总分范围为0～120分。得分越高，说明患者出院准备度越好，量表得分与患者出院准备度的程度呈正比。该量表Cronbach"sα系数为0.89，内容有效性指数为0.88，每一项的内容有效性指数为0.80～1.0。

2.3出院指导质量量表(QDTS)。本研究采用王冰花等翻译修订的中文版QDTS量表。该量表共包含3个维度，即：需要的内容、获得的内容和讲授技巧和效果。其中需要的内容和获得的内容分别包含6个条目，讲授技巧和效果包含12个条目，合计24个条目。每个条目赋值0～10分，从“完全没有”到“非常多”。量表总分范围0～240分，总得分与患者所获得的出院指导质量呈正比。该量表的中文版的内容效度指数为0.980，Cronbachα系数为0.924。

3.干预方法

3.1对照组。采用常规健康教育方法和内容。从患者入院开始，即对患者进行入院宣教(手卫生、病区环境、主管医护人员、探视与陪伴制度、临时离院制度、呼叫器使用方法、生活作息时间、患者权利和义务、医保手续办理等)、相关疾病知识宣教、心理支持、饮食指导、体位和活动指导、用药指导、疼痛管理指导、特殊操作治疗与检查指导、术后注意事项、康复及功能锻炼、跌倒风险宣教、静脉血栓宣教等内容。每日护士在患者床头交接班时，强化宣教内容，在患者出院前，给予出院办理指导，并对出院后的戒烟、饮食、运动、服药、心理等心脏康复五大处方进行介绍，并发放相关健康教育手册。

3.2干预组。在常规健康教育的基础上，采用基于5A模式的健康教育方式进行整体护理与指导。首先，组建5A健康教育团队，由2名医生、5名护士以及1名心脏康复师组成，并对此团队成员进行统一培训。(1)评估：患者入院之后即进行全面评估，评估内容包括患者体格评估、心理状态评估、行为习惯评估、社会支持评估等内容，做到全面了解患者信息。(2)同意：由医生与患者进行沟通，介绍研究方案，获得患者及家属对本研究的同意与理解，以保障研究的顺利推进；(3)建议：由医生、护士以及心脏康复师根据患者的情况制定个体化处方，包括饮食方案、运动处方、用药指导等，心脏康复师根据心肺运动试验，计算患者每日理想的运动强度，纳入患者个人偏好，制定患者的运动处方，同时给予相应的心理支持。(4)帮助：根据患者对以上关于饮食方案、运动方案以及用药、治疗方式理解程度，由心血管护理专家进行一对一答疑，并采用健康教育视频、知识讲座、病友交流等方式学习，强化健康宣教内容，加深患者的记忆。(5)安排随访：出院之前，给予出院办理指导，对出院后的戒烟、饮食、运动、服药、心理等心脏康复五大处方进行介绍，并发放相关健康教育手册。同时根据患者工作日和休息日的不同，由专职随访护士制定不同的随访方案，在患者出院后定期进行电话随访，在随访时，根据患者当前存在的问题，进行针对性的健康教育。

4.统计学方法。使用SPSS22.0统计软件进行统计分析。计量数据用平均值±标准偏差表示，组间比较采用t检验，计数数据用频率和百分比表示，采用χ2检验，检验水平为α=0.05，p＜0.05被认为具有统计学意义。

结果

1.两组患者基线资料对比。对照组中途有1名患者退出研究，干预组有两名患者发生病情变化，未继续参与研究，对照组和干预组最终完成本研究的分别为57例和56例。两组患者在年龄、性别、文化程度、居住地等基线资料方面均无显著统计学差异，(p＞0.05)，见表1。

2.两组患者出院准备度对比。对照组患者出院准备度总分为82.23±4.58分，干预组患者出院准备度总分为94.84±4.51分，两组之间有统计学差异(p=0.019)。在出院准备度的三个维度中，个人状态维度(p=0.042)和适应能力维度得分(p=0.007)之间均具有显著性差异，预期性支持维度无统计学差异(p=0.36)，见表2。

3.两组患者出院指导质量得分比较。对照组出院指导质量总分为176.56±9.20分，干预组出院指导质量总分为195.12±9.85分，两组之间具有显著性差异(p=0.012)。在出院指导质量的三个维度中，获得的内容(p=0.031)和讲授技巧和效果(p=0.008)两个维度具有显著性差异，见表3。

表1 患者一般情况

表2 两组患者出院准备度得分(分，x±s)

表3 两组患者出院指导质量得分(分，x±s)

讨论

出院准备度作为反映患者出院之前状态的重要指标，是患者出院计划的核心组成部分[10]，代表患者回归社会和进一步恢复健康生活的能力。若出院准备度低下，则有增加患者再入院率的风险[11-12]，然而我国目前患者周转快，患者住院时间短，在提高患者周转率的同时，患者面临出院准备度较低的现状[13-14]，对急性心肌梗死患者来说这种现象普遍存在。随着医疗技术与时代的发展，学者对于患者出院后的延续性护理和整体护理予以了更多关注。出院计划是延续护理的一种类型，其目的是保证病人从生理、心理和社会方面安全出院，目前我国主要在慢性病管理中应用了出院计划，发展不是很成熟，没有形成一套完整的体系。王泽群等[15]研究表明，急性心肌梗死的恢复期较长，如果出院准备度水平低下，很容易导致并发症，如心肌梗死，心律不齐，心绞痛和心源性休克。因此，提高急性心肌梗死患者的出院准备度水平具有重要意义。

基于5A模式的健康教育将整体护理的概念融入其中，其整个过程涵盖了评估、同意、建议、帮助和安排随访等多个环节，对于从多个角度为患者提供个性化的健康教育指导具有重要作用。目前，5A模式已被广泛应用于慢性病的管理领域，且被证实具有一定的效果。如丛金梅等[16]研究表明，维持性血液透析患者应用基于自我管理为导向的互联网5A护理模式，可增强患者自我管理能力；张新等[17]研究表明，5A模式对于慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者的自我管理水平提升具有显著作用。本研究基于5A模式的健康教育，根据患者的专科特征，组建了由医生、护理人员及心脏康复师的专业团队，在入院、术后、出院前、出院后随访等环节均融入了个性化的健康教育内容。本研究中，干预组和对照组的出院准备度水平具有显著差异，在常规健康教育的基础上，加之基于5A模式的健康教育，将急性心肌梗死患者的出院准备度水平总分由82.23分提升至94.84分，且在出院准备度的三个维度中，个人状态维度和适应能力维度的得分水平均有显著提升，这说明基于5A模式的健康教育对于提高急性心肌梗死患者的出院准备度水平具有重要作用。另外，本研究中，出院指导质量得分作为次要结局指标，也被证实能够通过5A模式健康教育管理获得一定水平的提高，尤其是在患者的知识获得程度及对医护人员讲授能力的感知方面。

然而，本研究作为一项干预性研究，也存在一定的局限性，比如本研究的样本量较小，且具有一定的地域性限制。未来可进行多中心、大样本的研究。

综上所述，基于5A模式的健康教育对于提高急性心肌梗死患者的出院准备度水平和出院指导质量水平均具有重要作用，能够提高患者健康水平和自我管理能力，可在该患者群体中广泛应用。