基本医疗保险高血压患者就医流向与费用分析

□ 崔斌 CUI Bin 董朝晖 DONG Zhao-hui 赵蒙蒙 ZHAO Meng-meng 严晓伟 YAN Xiao-wei 吴静静 WU Jing-jing

高血压是心血管疾病最主要危险因素，估计中国大约有2.7亿高血压患者，平均每5个中国人就有一个罹患高血压，且患病率随年龄增加而显著增高[1]，其所致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾病等主要并发症，不仅致残、致死率高[2]，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担。研究表明，2015年，全球因SBP≥(110-115mmHg)造成的DALYs损失约为2.12亿人年，其中中国最高，约占21.27%[3]。而根据国民健康服务调查，2002年中国因高血压导致的直接疾病负担大约占到了总医疗花费的5.60%[4]。本研究利用2014年全国基本医疗保险参保人员医疗服务利用抽样调查数据，对中国高血压患者医疗服务利用的特点和费用负担进行分析，并对其影响因素进行深入分析，供相关机构在制定和调整相关政策时参考。

资料与方法

1.数据来源。数据来源于“2015年全国基本医疗保险参保患者医疗服务利用抽样调查”。该调查以基本医疗保险统筹地区为单位，将所有享受过待遇的基本医疗保险参保人员按年龄排序后，用系统抽样方法按比例抽取样本。每省抽取省会城市、1个地级市和2个县级统筹地区，分别按所有享受过待遇参保者人数的2%、5%、10%抽取调查对象。提取当年样本调查对象的所有门诊、门诊大病和住院记录，包括疾病诊断、就诊机构、医疗费用及医保补偿情况、患者诊疗服务、医用材料及药品使用明细等数据。

2015年调查共涉及全国所有省(自治区、直辖市)的77个统筹地区。考虑到部分样本统筹地区门诊疾病诊断数据缺失或不完善，本研究根据分析目的和各统筹地区数据质量，选取其中住院诊断缺失率＜5%，且门诊诊断缺失率＜40%的33个城市的数据进行分析，其中包括直辖市4个，省会城市21个、地市级城市8个，共涉及样本人数312.6万人。

2.高血压患者样本数据提取。由于高血压是一种迁延性慢性病，一旦罹患基本上终生带病，因此本研究将所有曾有高血压就诊记录的患者定义为高血压患者，即使高血压并非主要诊断。研究抽取33个城市2014年基本医疗保险数据库中所有年龄大于18岁，且就诊记录的任一诊断中包含有高血压(ICD-10：I10-I15)的患者作为样本。即只要某位病人的诊断记录中出现一次“高血压”诊断，就定义为高血压患者，提取其所有门诊和住院记录及其治疗明细数据。

初步提取数据完成后，根据本研究目的需要，排除以下特定类型的高血压患者：(1)确诊患有癌症(C00-D48)；(2)存在器官衰竭的患者，比如透析(Z49)、肾衰(N17-N19)、心衰(I50)患者等；(3)特殊高血压患者，如妊娠高血压(O10-O16)、术后高血压等。最终筛选出有效高血压患者298263人，占33个样本城市调查患者总数的9.54%；共涉及总诊疗人次583.16万人次，占调查就诊总人次的6.12%。

3.分析内容与方法。本研究使用抽样城市基本医疗保险患者医疗服务利用数据对高血压患者的就诊流向、直接医疗费用负担及构成、医保补偿情况、常用降压药物，如苯那普利、缬沙坦、美托洛尔、硝苯地平、氨氯地平、吲达帕胺以及缬沙坦/氨氯地平固定剂量复方制剂等[5]7种目标药物的使用情况进行描述性分析，并对7种常用降压药的使用情况进行比较。研究使用SAS和EXCEL进行数据分析。

结果

1.高血压患者基本情况。本研究有效样本共有298263名高血压患者，女性患者占50.54%。样本高血压患者平均年龄为62.46岁，60岁及以上患者占58.86%。所有患者中，89.67%是以高血压作为主要诊断，继发性高血压(I15)患者仅占0.73%。41.60%的高血压患者患有冠心病(I25)、糖尿病(E11)、卒中(I63.9)、慢性肾脏疾病(I12.9)、周围血管病(I73)等5种合并症，其中最多的两类合并症是冠心病和糖尿病，约占合并症的一半左右。职工医保患者约占92.10%，约31.13%的高血压患者是当年7月1日后第一次到医疗机构就诊的患者。如表1所示。

表1 高血压患者基本情况

2.高血压患者就诊情况。高血压是常见的慢性病，患者的就诊次数较为频繁。样本高血压患者年人均门诊次数为19.71次，即平均每半月就要就诊一次，但其中因高血压就诊的人均门诊次数仅为4.60次，约占23.31%，其他均为相关疾病就诊；年人均住院次数为0.22次，主要为特发性高血压、脑血管病和缺血性心脏病住院。

高血压患者门诊就诊主要流向基层社区医疗机构和三级医院，在基层社区医疗机构和三级医院就诊的比例分别为45.61%和33.68%；住院则主要流向三级和二级医院，分别占住院总人次的54.71%和28.64%。如表2所示。

表2 高血压患者的就诊流向

3.高血压患者住院主要原因。高血压患者多因高血压及其相关并发症或合并症住院。从高血压患者病案的出院主要诊断的疾病分类可以分析导致其该次住院的主要原因，如按主要诊断ICD10编码前3位来分析，排在前20位的住院原因累计占到住院总人次的64.61%。其中排在第一位的住院原因是高血压病，占住院总人次的22.68%，其次是脑血管病、缺血性心脏病和呼吸系统疾病，分别占11.42%、9.31%和7.31%，其他单种疾病占住院人次比例均未超过5% (表3)。这说明导致高血压患者住院的原因除了高血压疾病本身外，还主要与缺血性心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病等与高血压密切相关的并发症和合并症有关。因此，如能对高血压患者开展积极的健康管理，有效地控制高血压相关并发症和合并症的发生，将可以极大地减少患者因重度高血压或高血压并发症和合并症而导致住院情况的发生，降低高血压患者的总体疾病负担。

4.高血压患者费用负担与补偿情况。研究表明，高血压患者所有就诊的次均门诊费用为198.15元，次均住院费用为12306.01元，月人均医疗费用总负担约为837.90元，即平均每日医疗费用负担约为27.55元。因高血压就诊的次均门诊费用为286.36元，次均住院费用为9210.41元，月人均费用为370.30元，日均负担约为12.17元，约占总负担的44.19%。职工和居民医保对高血压患者的实际补偿率为68.8%和58.2%。

高血压是慢性病，患者门诊就诊多，医疗费用负担主要集中在门诊。患者门诊和住院费用占总负担的比例分别为59%和41%。高血压患者总医疗费用中，药品费用所占比例为40.9%，而降压药费用仅占到药品总费用的18.5%，不到1/5。降压药中，氨氯地平和硝苯地平(含控释片)占了主要份额，分别占降压药费用的15.9%和13.1%。如图1所示。

表3 高血压患者住院前20位主要原因

图1 常用降压药物费用占高血压患者药品费用比例

5.降压药物使用情况。在研究的高血压患者样本中，有43.86%的患者初次处方为多种降压药联用，56.14%的患者初始为单独使用某种降压药。39.0%的高血压患者全年仅用药一次；初始使用7种目标降压药物的换药率(即患者在观察期内换用了初始目标药物以外的其他降压药物)，除氨氯地平和缬沙坦氨氯地平外，其他药物的更换率都在40%以上。初始使用目标药物的单药停药率(即连续3个月不再使用任何降压药物)以硝苯地平控释片最低，为27.6%，其他药物基本都在30%以上，这说明高血压降压药替代性强，换药率较高。如表4所示。

表4 高血压患者7种常用降压药物使用情况

讨论和小结

对全国33个城市基本医疗保险高血压患者医疗服务利用与费用负担分析小结和讨论如下：

1.参保高血压患者以老年患者为主，60岁以上老年患者约占60%，且有40%以上患有合并症。首次治疗发生在下半年的新发高血压患者仅约占30%左右，临床患者以患病半年以上的老患者为主。同时，高血压患者住院的主要原因除了高血压本身以外，多是因其导致的并发症和合并症入院治疗，这提示我们，高血压作为一种老年人常见的慢性病，需要对其进行有效的健康干预，如合理控制饮食与体重、遵医嘱长期使用降压药物等，这对于合理有效控制高血压，减少合并症与并发症的发生，加强疾病二级预防是至关重要的。

2.高血压患者医疗服务利用和费用负担以门诊为主，虽然有45.61%的患者在基层社区医疗机构就诊，但仍有33.68%的患者去三级医疗机构就诊。由于高血压的常规门诊治疗以处方降压药为主，目前近1/3的三级医院就诊比例明显偏高。需要根据指南要求细化相关高血压诊疗规范，明确分级诊疗范围和转诊指征，促使普通高血压患者就近到基层医疗机构就医，待有相应指征后方可上转至二、三级医疗机构就诊，这既可方便患者就近就诊，也可大幅减轻高血压患者的医疗费用负担和交通等其他费用负担。

3.从目前因高血压就诊者的平均治疗费用构成来看，高血压患者的医疗费用中，降压药费用所占的比例不高。从研究结果来看，样本人群降压药物费用仅占药品总费用的18.5%不到1/5，这说明高血压患者的医疗费用中有相当大的部分用于治疗高血压相关合并症与并发症，但也有可能有部分费用用于治疗目的和效果不明确的辅助和支持性治疗。这要求我们要进一步明确高血压治疗的临床路径，做到规范治疗和合理用药，减少不必要、不合理的支持性治疗。

4.从各类常用高血压药物的使用情况来看，氨氯地平、美托洛尔和硝苯地平的患者覆盖率最高；有43.68%的患者初次处方多药联用，且换药率和停药率均较高。说明目前不同降压药的治疗依从性均不太好，由于降压药的可替代性较强，患者更换用药的随意性较大，这不利于患者对高血压的有效控制和管理。因此，有必要采取健康教育等手段对高血压患者的用药进行干预，提高其治疗依从性，改善治疗效果。

此外，需要说明的是，由于本研究主要使用基本医保的经办数据库信息进行研究，囿于数据来源所限，分析数据仅限于医生处方信息，缺乏高血压患者降压药物实际使用情况记录，观察期也仅限于2014年，观察对象限于城镇基本医保参保者，因此，研究结论可能存在着一定局限性，仅供制定相关政策时参考。