区域同质化居家护理模式的构建及应用研究*

□ 冯静 FENG Jing 王楠 WANG Nan 毕东军 BI Dong-jun 施欢欢 SHI Huan-huan

党的十九大以维护全民健康为目标，提出建设“健康中国”的重要战略，要求为人民群众提供全方位、全生命周期的健康服务，将医疗卫生服务延伸至社区、家庭[1]。《2018年浙江省人口主要数据公报》[2]公布2018年台州市常住人口613.9万人，其中≥60岁老年人口达120余万，需要长期护理的失能老年人超过20万，有居家护理需求的达8万余人。失能、高龄老人的增多，使很多带病生存的老年人对居家护理服务需求激增，居家老人及家庭照护者亟需延续性护理服务[3]。但以社区卫生服务机构为主导的基层护理服务能力与群众日益增加的护理需求之间存在较大差距[4]。国际医疗卫生机构认证联合委员会在同质化管理认证标准中要求，患者在任何医疗区域所得到的服务应是同一水平的，具有相同护理需求的患者得到的护理服务应是同一级别的[5]。即患者在社区卫生服务中心和二级、三级医院就诊时所接受的护理服务水平应该是相同的[6]。本院是市护理学会挂靠单位，一直致力于本市的居家护理服务研究，以期实现建立以社区护士为主体，打造0.5公里居家护理服务圈的目标，自2017年起尝试基于分级诊疗构建居家护理区域同质化联动服务模式，于2017年7月开始在台州市运行该模式。

研究方法

1.构建基于分级诊疗的网格化三级联动居家护理服务模式。将我市行政区域划分成9个网格，每个网格区域筛选确定1～3家二级甲等及以上综合性医院，乡镇卫生院及社区卫生服务中心就近与医院进行上下级资源对接，实现区域内二级及以上医院通过人才培养、技术支撑、质量监控等落实优质护理资源下沉，充分发挥各层级医院优势，让社区护士成为上门护理的主力军，使病人能够就近享受居家护理服务。成立市居家护理服务中心，对申请加入居家护理的基层医疗卫生机构进行统一评估和认证管理，授予“居家护理服务站”资质，在中心统一管理和质量监督下开展工作。出台居家护理服务相关管理制度和流程，建立、健全居家护理各项制度及标准化操作方案，制定一系列相关制度流程及服务协议，如：入户安全制度、访视制度、知情同意书等，按照护理程序对各项护理操作进行标准化。

2.构建同质化居家康复护理技能培训体系

2.1前期准备。我市共有11所三级医院，25所二级医院，136所社区卫生服务中心。为了调查社区卫生服务中心的居家护理服务能力与二级及以上医院是否存在差距，本研究根据人民群众需求和居家护理要求，设计理论试卷考查护士居家护理知识掌握情况，总分为100分，考试内容为PICC置管、留置导尿、留置胃管、伤口换药等常见居家护理的知识点，题型为单选题、填空题、简答题，各题型成绩占比分别为 50%、15%、35%。于2017年6月随机筛选61所社区卫生服务中心的109名护士和9所医院(3所三级医院、6所二级医院)的103名居家护理小组护士进行考核，基线调查结果显示，社区护士与二级及以上医院的居家康复护理水平有较大差距。通过分析，总结了社区护士在理论上和操作上的薄弱环节，为同质化培训指明方向。

2.2成立居家康复护理技能培训中心。在市卫健委支持下成立市居家康复护理技能培训中心，负责培训体系设计、培训方案制定、师资队伍建设、理论技能培训、学员资质认证和培训质量监督等工作，对社区卫生医疗机构护理队伍开展全方位居家护理技能培训。

2.3组建培训师资队伍。中心通过整合二级甲等及以上综合性医院护理资源，建立技能培训实践单位，形成网格化培训管理机制，组建理论扎实、技术过硬、服务精湛的居家康复护理培训师资队伍。理论培训授课老师由业内护理专家及资深居家护理工作者担任，高级职称人员占80%以上。工作坊技能培训老师由从事居家护理工作≥3年，年居家护理服务量≥100人次的资深居家护理工作者担任。临床技能实践和居家护理实地操作指导老师由15家技能培训实践单位推选后，经过资质审核，理论、技能考核等一系列评估，择优聘任63名临床实践指导老师。

2.4同质化培训的实施。本研究要求培训学员为各社区卫生服务中心护理人员，取得护士执照，从事护理岗位工作满3年。依据阶梯式培训模式[7-8]，制定“理论水平扎实、技能水平夯实、临床实践夯实、居家护理切实”的“四实”阶梯式培训方案，分理论培训、工作坊技能培训、临床技能实训及居家护理实地指导培训4个阶段。理论培训由中心负责组织实施，共20个学时，授课内容包括居家护理运行模式、社区护士角色定位、居家病人营养管理、居家护理实践风险评估与注意事项等。工作坊技能培训共10个学时，8人一个小组，内容包括PICC置管维护、留置胃管、留置导尿等居家护理技能操作，教师现场演示护理操作，指明难点、纠正易错点，学员通过流程回顾、动手操作、问题反馈、纠错后再操作4个步骤不断巩固。临床技能实训采用师徒制方法，依据社区卫生服务中心所在地就近对接区域内技能培训实践单位的临床实践指导老师，每名指导老师负责4～5名学员的临床实践带教，现场指导学员完成PICC置管维护、留置导尿、留置胃管等操作≥5例次/项。居家护理实地指导要求学员在实践老师指导下，完成至少一项居家护理操作项目，通过指导老师的实地操作指导，提高居家护理实战能力，积累居家护理经验。完成4个阶段培训后，中心对学员进行居家护理资质认证考核，护理理论、技能考核成绩≥90分为合格，由居家康复护理技能培训中心向学员颁发《居家康复护理资质合格证书》。

3.同质化居家护理及双向转诊。2018年2月依托市居家护理互联网信息平台，社区护士应用所学开展居家护理工作，建立由上至下和由下而上“双向循环”管理机制，发挥优质护理资源辐射效应，实现同质化护理。平台通过2条途径实现区域信息共享，一条途径为患者出院时护士进行评估，将有居家服务需求的患者信息及居家康复计划导入平台；另一条途径为患者从平台提出居家护理申请，平台收集两方面信息，明确相关护理任务，统一实施病情评估，根据患者居住地就近派单至社区。同时，建立网格化疑难患者远程护理会诊和双向转诊制度，当基层护士碰到疑难棘手的护理问题时，启动疑难护理会诊机制，对接医院及时响应，根据不同情况实施线上、线下会诊；特殊患者社区医院在平台上发出转诊申请，由平台管理员负责联系对接医院，实现患者转诊。平台通过线上服务信息记录、满意度反馈、病情评估跟踪等实现居家护理过程可追溯、效果可跟踪。

效果评价

1.评价方法

1.1理论及操作考核。2018年1月―2月，通过随机数字表法从109名社区护士中抽取28名作为试验组，给予同质化培训；从9所二级及以上医院居家护理团队103名成员中抽取24名作为对照组，接受常规培训。对照组的纳入标准：居家护理小组护士；从事居家护理工作3年以上；年居家护理服务量达100人次以上。试验组排除标准：排除缺席培训超过2次及休病假或产假的护士。对两组分别进行理论和操作考核，满分均为100分。根据同质化培训内容设置理论试卷，采用现场闭卷考试的方式，从居家护理运行模式、居家护理风险评估、常见居家护理操作等方面考核两组护士的专业知识，90分以上为合格；同时对两组进行留置导尿、伤口换药操作考核，由4名居家护理临床实践指导老师共同担任评委进行打分，取平均分作为考核分，90分为合格，比较两组护士理论知识和操作水平的差异。

1.2临床实际护理能力评价。2018年3月—4月，由4名居家护理临床实践指导老师对试验组及对照组进行留置导尿项目的专项质量检查，计算社区护士和二级及以上医院护士居家护理操作的平均得分，连续检查2个月。评价两组护士居家护理能力同质化的情况。临床实际护理能力检查使用省质控中心制定的《留置导尿操作质量评价标准》进行考核，总分为100分，检查内容包括护士对知情同意告知的规范性、操作用物准备的准确性、插管操作的规范性和宣教的有效性等。

2.统计学方法。采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用单因素方差分析进行组间比较，计数资料采用卡方检验进行组间比较，以p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.基线调查结果。109名社区护士和9所二级及以上医院的103名居家护理小组护士在职称上经卡方检验无明显差异(p＞0.05)；二级及以上医院居家护理小组护士的考核成绩高于社区护士，差异有统计学意义(p＜0.05)，社区护士与二级及以上医院的居家康复护理水平有较大差距。详见表1。

2.培训后两组护士理论和操作考核成绩比较

表1 社区护士和二级及以上医院护士职称及考核成绩分布

2.1一般资料。培训后，从109名社区护士中抽取28名护士作为试验组，从103名二级及以上医院居家护理小组成员中抽取24名护士作为对照组，两组护士均为取得护士执照的女性护理人员，两组一般资料比较，经卡方检验差异无统计学意义(p＞0.05)。详见表2。

表2 两组护士一般情况

2.2两组护士理论知识及操作技能考核成绩比较。接受同质化培训后，试验组护士在理论知识和操作技能考核成绩得分与对照组差异均无统计学意义(p＞0.05)。见表3。

表3 两组护士理论知识及操作技能考核成绩(分，x±s)

3.两组护士临床实际护理能力评价比较。在2个月的专项质量检查中，两组均抽查留置导尿患者32例，根据得分对两组护士的临床实际护理能力进行比较，差异均无统计学意义(p＞0.05)。见表4。

讨论

1.居家护理区域同质化联动模式促进了社区护士居家护理能力的同质化。有研究显示，对非内分泌科护士糖尿病护理能力进行同质化管理，能有效提高非内分泌科护士糖尿病专科知识掌握程度、糖尿病护理能力和对低血糖的处理能力[9]；在中医护理操作技术同质化过程中，有效提高了护士中医护理能力，提升了中医护理操作技术的熟练度[10]。可见，同质化可以有效提高护士专科理论知识和临床实践技能。本研究通过构建居家护理区域同质化联动模式，成立市居家康复护理技能培训中心，整合大型医院优质护理资源，形成网格化培训管理机制，结合阶梯式培训方式，达到了区域内护士居家护理服务能力的同质化。调查数据显示，该模式运行后显著提升了社区护士居家护理的理论知识，规范了居家护理操作技能，提高了临床实际护理能力，该模式的运行有助于社区护士居家护理知识和居家操作技能的同质化。

表4 两组护士临床实际护理能力评分(分，x±s)

2.居家护理区域同质化联动模式使区域内医院居家护理服务水平同质化。蔡盈等[11]在医联体内进行儿童内科疾病护理同质化管理，有效整合基层医院护理资源，实现基层医院儿科护理服务水平的同质化，促进了基层医院儿童疾病护理发展。目前护理同质化管理的研究多局限在小范围内进行，因为大范围同质化管理的实践需要多方面的配合，涉及的人力、物力较多，时间跨度较长，难度较大[12]。本研究首次在地级市范围内实施居家护理同质化，涉及范围广、部门多，通过构建基于分级诊疗的网格化三级联动居家护理服务模式，建立同质化居家康复护理技能培训体系，借助互联网实现信息平台双向转诊，搭建了居家护理区域同质化联动模式，有效促进区域内护士居家护理知识和技能的同质化，达到了区域内居家护理水平的同质化，让患者在家里能够享受到二级及以上医院的优质护理服务，缩短医院与患者距离，有效推进了分级诊疗，切实落实“双下沉，两提升”，对大范围同质化护理实施具有重要借鉴意义。

小结

本研究旨在区域范围内构建同质化的居家护理联动模式，充分发挥各层级医院优势，有效整合医疗资源，提高基层护士居家护理能力，让社区护士成为上门护理服务的主力军，同时借助信息化平台实施区域护理会诊及双向转诊，实现优质护理资源下沉至社区，使区域内居家护理水平同质化，让患者在家里能够享受到二级及以上医院的优质护理服务。但实施中仍存在收费标准不统一、信息端口对接欠完善等问题，下一步将针对问题逐一深入研究，全面优化系统构建，完善信息平台，基于分级诊疗进一步推进居家护理服务，最终实现居家护理“闭环”管理和0.5公里居家护理服务圈的目标，为其他地区开展居家护理服务项目提供借鉴和参考。