4R危机管理在呼吸内科老年住院患者院感防控中的应用

□ 李雪飞 LI Xue-fei 蒋丽迁 JIANG Li-qian 张军 ZHANG Jun 姜阳群 JIANG Yang-qun

呼吸内科住院患者具有病程较长、症状复杂和易反复等特点，涉及疾病种类较多，是医院感染的多发科室[1]。近年来随着机械通气、人工气道等技术及不同药物的广泛应用，在改善患者治疗效果的同时也增加了不良反应的发生，从医院护理管理角度加强感染的防控意义重大[2]。4R危机管理理论最早由美国学者罗伯特·希斯提出，主要由缩减、预备、反应和恢复四部分内容组成，在多个行业的危机管理中具有广泛的应用[3]。在医院感染管理中，已有学者对其在多个科室中的应用价值进行了报道，但在降低呼吸内科医院感染方面报道较少[4-5]。本研究将4R危机管理应用于降低呼吸内科老年患者的医院感染，取得了良好的效果。

资料与方法

1.研究对象。选取2018年1月至2019年12月在衢州市中医医院呼吸内科进行治疗的190例老年患者作为研究对象，纳入标准：(1)均为呼吸系统疾病入院，符合住院标准。(2)均在我院接受完整治疗，未中途出院。(3)患者本人认可本研究中护理模式，签署知情同意书。(4)临床资料完整。排除标准：(1)患者存在意识不清、精神障碍等情况无法配合研究者。(2)合并严重感染性疾病或恶性肿瘤。(3)住院时间少于7天者。(4)不配合研究者。将两组患者按照入院先后顺序分为观察组(n=95)和对照组(n=95)。观察组患者男性52例，女性43例；患者年龄61～86岁，平均70.78±5.64岁；病因：肺部感染34例，慢性阻塞性肺病36例，支气管哮喘18例，肺气肿4例，肺脓肿3例。对照组患者男性56例，女性39例；患者61～87岁，平均70.53±5.19岁；病因：肺部感染37例，慢性阻塞性肺病35例，支气管哮喘19例，肺气肿3例，肺脓肿1例。两组患者在性别、年龄、病因等一般性资料方面差异无统计学意义(p＞0.05)，具有可比性。本研究征得医院医学伦理委员会审核通过。

2.方法

2.1对照组患者实施常规护理，包括按照标准流程及方式进行用药指导、液体输注、生活及心理护理管理。

2.2观察组患者在对照组的基础上应用4R危机管理进行护理干预，具体内容包括：(1)缩减阶段：由呼吸内科护理经验丰富人员组成感染管理小组，集中对患者病历进行综合评估，根据患者病史、药物使用、接受有创治疗等情况，对感染高危因素进行标记，对所有患者建立针对性护理干预方案；管理小组参照《医务人员卫生规范》及卫生部《重点部位感染防控指南-呼吸机相关肺炎》对医院既往制定的护理管理办法、护理人员工作流程进行相应修订、完善；组织相关护理人员进行《抗菌药物临床应用指导原则》培训，强化合理用药意识，完善不良反应上报；强化医院感染防控意识，对医院感染“零容忍”；对病房及科室内所用医疗器械加强消毒及维护，淘汰不合格医疗器械，对易存在病原菌定植的器械进行抽检，并严格按照《医疗器械监督管理条例》进行处理。(2)预备阶段：重新对科室护理人员手卫生和相关医疗器械操作进行培训，由科内经验丰富的人员对每一位护理人员相关操作中的缺陷进行纠正和规范，并在实践中互相提醒及监督；重新整理护理人员的排班及责任分配，避免出现工作量及工作压力过大和权责不清等问题，同时对于年资低的护理人员进行心理疏导，使其能正视工作中的各种问题及突发事件；加强病房管理，规范病房物品摆放，提升患者住院舒适度；督促护理人员与患者及家属进行充分的沟通，对不良事件尽早识别、上报及处理。(3)反应阶段：组织护理人员回顾医院既往感染不良事件，制定呼吸内科感染应急事件预案并对补救措施进行讨论，组织专人进行模拟演练，由不同人员扮演感染突发事件中的各个角色，使所有人员能够识别正常事件及不良事件，明确感染突发事件发生时各岗位职责和工作流程；在应急事件出现时由领导人员进行决策，由护理人员按照流程执行处置方案，并设置专人疏导患者及家属的紧张情绪，保障事态的有效控制。(4)恢复阶段：当危机事件被控制或处理后，感染小组依据已经制定的标准对本次事件中的各方表现进行评估；在医院管理方面，领导人员对事件起因、经过、结果中的各个要素进行总结，深入分析各环节出现的问题，反思管理工作的不足并加以修正；在护理人员方面，约谈相关责任人，帮助其分析原因，由表现较好的人员分享处置经验，同时督促其他人员对此类事件加以警惕，做到全科室的反思和提高；在患者管理方面，由临床医师、营养师及心理医师等对患者进行综合评估，由护理人员对医师意见进行传达、讲解，做好患者的出院管理。通过建立QQ/微信群的方式，实时掌握患者出院后的反馈及后续治疗，对于可能出现再入院及其他不良事件的患者尽早发现，在危机扩大前及时处理。此外，由护理部制定意见反馈表，由患者或家属填写后及时收集其在住院治疗期间的各类问题，针对性地改进工作方法。

3.观察指标。(1)统计两组老年患者住院期间的医院感染情况。(2)通过查阅电子病历比较两组老年患者住院天数、抗感染费用及住院总费用。(3)比较两组患者护理不良事件及投诉事件发生率，采用半开放式问卷调查，了解患者及家属对护理工作的满意度，问卷满分为10分，得分越高，满意度越高。

4.统计学方法。收集的实验数据使用SPSS21.0进行分析，实验数据中符合正态分布的计量资料采用x±s表示，两组比较采用独立样本t检验，计数资料以例数或率表示，两组比较采用χ2检验，以p＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

1.两组患者医院感染发生情况比较。观察组老年患者住院期间医院感染发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义(p＜0.05)，见表1。

表1 两组患者医院感染情况分布[n(%)]

2.两组患者住院情况比较。观察组老年患者平均住院天数、抗感染费用、住院总费用低于对照组，差异具有统计学意义(p＜0.05)，见表2。

3.两组患者护理结果比较。观察组患者护理不良事件、投诉事件发生率低于对照组，患者对护理工作满意度得分高于对照组，差异具有统计学意义(p＜0.05)，见表3。

表2 两组患者住院情况(x±s)

表3 两组患者护理结果

讨论

呼吸内科老年患者具有基础疾病多、身体免疫力相对较差的特点，在长期药物治疗特别是激素类药物治疗下，局部免疫微生态发生改变，而老年患者及其家属多缺乏防护意识，对医院感染认识不足，加之长期有创通气等因素的存在，导致发生院内感染的几率明显增加[6-7]。感染一旦发生，轻度的肺部感染往往与呼吸道其他症状相重合，导致对其进行早期诊断较为困难，同时由于混合感染的存在，治疗难度增加，增加了患者的经济负担，对预后产生不良影响，因此有必要从护理管理的角度加强对呼吸内科老年患者的感染管理干预[8]。

4R危机管理是一种以风险流程为主线，涵盖了事前控制、事中控制和事后控制全程的系统管理模式，四个阶段相互独立又存在紧密的联系，贯穿危机事件的全程。现今医学发展不仅对疾病发生后的治疗水平做出要求，对不良事件发生前的综合防御性干预及事件发生后的响应速度、响应质量亦是现代医学感染管理能力的综合性体现[9-10]。在4R危机管理理论中，缩减阶段代表了通过调整环境、结构、系统及人员的综合调节，充分改善现存制度或模式的结构性不合理现象，从管理角度降低危机的发生。在预备阶段，涉及临床中的具体实践，通过强化人员操作、强化风险意识、维护更新医疗器械等方式，对感染因素进行直接针对性的消减工作。在反应阶段，强调通过制定应急预案的方式，使相关人员熟悉突发事件的工作流程，减少对紧急事件的慌张感，从而从容、有序、高效地进行相应处理。而恢复阶段作为4R阶段的末尾，其工作水平对于医院感染管理工作及相关护理人员的总结提高、患者及家属对疾病的认知水平及防范再入院具有关键的意义[11-13]。

本研究将4R危机管理理论应用于呼吸内科老年患者的护理管理，并比较了两组老年患者住院期间的感染发生情况、住院情况及护理结果。结果表明，观察组老年患者住院感染发生率、平均住院时间、抗感染及总住院费用明显降低。此外，在实施了4R危机管理后，护理人员护理水平具有明显的提升，护理相关不良事件、投诉事件明显降低，患者满意度提高，显示出了较好的效果。

吴皓等[14]通过Logistic回归分析，表明气管镜、肺穿刺、住院次数、吞咽困难、侵入性操作均为呼吸内科老年患者发生院内感染的相关因素，而感染部位则以下呼吸道感染为主，因此加强这些因素的针对性干预意义重大。目前4R危机管理在呼吸内科中的应用报道少见，限制了其规范制定及发展。在本研究应用过程中，护理工作人员、患者及家属由于既往认知的水平差异，对该模式的接受意愿也存在程度的不同，因此执行效果存在折扣。呼吸内科老年患者病情复杂且易反复，在接下来的工作中还应对该模式的细节进行进一步探讨，为院内感染管理提供有价值的参考[15]。

综上，本研究证明了4R危机管理可有效降低呼吸内科老年住院患者的院内感染发生率、缩短住院时间，提高护理人员综合护理能力，值得进行临床推广。