社区管理对慢性精神病患者家庭负担及服药率的影响

□ 周林艳 ZHOU Lin-yan 黄晓玉 HUANG Xiao-yu 李彦博 LI Yan-bo

精神病也称为心理障碍疾病，患者的认知、情感、意志、动作行为等心理活动出现持久、明显异常，使其无法正常的学习、工作及生活，而且病态心理支配下，患者往往有自杀或攻击、伤害他人的动作行为，具有极高致残率[1]。另外，精神病病程迁延、反复，对于患者及其家属均带来极大的精神压力和经济负担[2]。精神疾病的发病机制是一个复杂而重要的课题，现有资料表明，精神病是脑内生物化学过程紊乱引起大脑功能不正常的结果，但其具体病因尚不清楚[3]。临床以心理治疗作为主要的治疗手段，并辅以药物治疗[4]。研究表明，我国精神疾病的发病率较高[5]，但相关精神康复服务尚无法满足需求。近年来，最大限度调动家庭成员与社会力量，对于精神病患者的康复有积极意义，不仅可预防、减少精神病的复发，还有助于患者重返社会[6]。本研究将进行社区管理影响慢性精神病患者家庭负担及服药率的对照研究，旨在为慢性精神病的社区管理提供依据。

资料与方法

1.一般资料。选取2017年10月至2018年10月某社区的慢性精神病患者98例作为研究对象，入组前充分告知患者家属本研究内容，患者或家属签署知情同意书。纳入标准：(1)符合中国精神障碍分类与诊断标准第三版中精神疾病的诊断标准[7]；(2)年龄18～65岁；(3)病程超过5年；(4)稳定在社区生活；(5)病情相对稳定；(6)至少有1名直系亲属同住照料。排除标准：(1)严重躯体疾病；(2)神经发育迟滞；(3)药物或酒精滥用史；(4)中途退出者；(5)伴有聋哑及失明等残疾；(6)自杀高风险者。本研究方案已通过医院伦理委员会审批。98例慢性精神病患者随机分为观察组和对照组，每组49例。

2.方法。两组患者均接受常规随访管理，包括抗精神病药物治疗(根据病情调整用药方案及常规用药指导)及定期随访(每月上门随访1次，每3个月进行危险性评估)。观察组在此基础上接受社区管理，管理过程均需患者照料者参与，连续干预12个月，具体管理方案如下：(1)成立社区管理小组，包括精神科医师、社区护士及预防保健人员等；(2)建立入组患者随访档案，自行编制一般情况调查表收集患者基础资料，包括患者人口学资料和疾病资料；(3)制定管理计划，根据患者病情、性格特点及家庭环境制定具体计划，包括支持性心理治疗(每周1次)、健康教育主题讲座(每月1次)、团体活动训练(根据患者病情而定)、社会支持利用(联合居委会做好社区监护)及组织与经费保障(申请专项资金，为经济困难者发放免费药物)；(4)定期评估，及时与医师沟通评估结果，以便调整治疗方案。

3.观察指标。(1)采用简明精神病评定量表[8](brief psychiatric rating scale，BPRS)评价患者病情程度，分值范围18～126分，涵盖焦虑、缺乏活力、思维障碍、激活性能及敌对猜疑5方面内容，分值越高表明病情越重。(2)采用社会功能缺陷筛选量表[9](social disability screening schedule，SDSS)评价患者社会功能，主要从职业和工作、婚姻职能、父母职能、社会性退缩、家庭外的社会活动、家庭内活动过少、家庭职能、个人生活自理、对外界的兴趣和关心以及责任心与计划性等方面测评，分值范围0～20分，评分越高表明社会总体功能缺陷越严重。(3)精神护理观察量表[10](nursing observation rating scale，NORS)评价患者康复效果，共38项(剔除项：参加广播体操和要求出院)，分值范围0～114分，分值越高表明康复效果越好。(4)疾病家庭负担量表[11](family burden scale of disease，FBS)评价患者家庭负担情况，包括经济负担、家庭日常活动、家庭娱乐活动、家庭关系、家庭成员躯体健康、家庭成员心理健康，各条目分值越高表明负担越重。(5)服药率，服药患者数/总例数×100%，服药患者为管理期间至少有1次服药记录；规律服药率，规律服药患者数/总例数×100%，规律服药患者为管理期间按照医嘱服药者。

4.统计学方法。采取SPSS18.0统计学软件分析处理，服从正态分布的计量数据以均数±标准差(x±s)表示，两两均数比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者基线资料的比较。两组年龄、性别比例、病程、婚姻状况及受教育年限资料的比较，差异无统计学意义(p＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 患者一般情况[n(%)]

2.两组患者病情、社会功能及康复效果的比较。干预前，两组BPRS评分、SDSS评分及NORS评分比较，差异无统计学意义(p＞0.05)；与干预前比较，干预后两组BPRS评分和SDSS评分明显降低，NORS评分明显升高(p＜0.05)，且观察组BPRS评分和SDSS评分明显低于对照组，NORS评分明显高于对照组(p＜0.05),见表2。

3.两组患者家庭负担情况的比较。干预前，两组FBS各条目评分比较，差异无统计学意义(p＞0.05)；干预后，观察组家庭日常活动、家庭娱乐活动、家庭关系及家庭成员心理健康评分均明显低于对照组(p＜0.05)，而两组经济负担和家庭成员躯体健康评分比较差异无统计学意义(p＞0.05)，见表3。

4.两组患者服药情况的比较。干预前，两组患者服药情况比较，差异无统计学意义(p＞0.05)；与干预前比较，干预后两组服药率和规律服药率均明显提高(p＜0.05)，且观察组服药率和规律服药率高于对照组(p＜0.05)，见表4。

讨论

以社区为单位管理精神疾病患者的工作已逐步开展，但尚未形成较完善的系统性方案[12]。本研究结果显示，对于慢性精神病患者进行社区管理后，患者疾病症状总体得到改善，社会适应和社会功能明显提高，康复效果较好，与文献报道结果相似[13]，可能原因有：(1)社区联合专业精神科医师和护理保健人员，为患者制定个性化管理方案，更为系统、科学地指导患者，可唤起其治愈的信心；(2)社区管理替代隔离管理，可减少患者被孤立感，通过鼓励、澄清、增能及正强化等支持性心理治疗，可纠正患者不良的生活态度及信念，帮助其树立健康的信念模式，消除悲观消极、焦虑不安、冲动易怒、伤人伤己等负面情绪与行为；(3)定期举办健康教育主题讲座，向患者及家属介绍精神疾病相关知识及应急措施，并为其提供专业的知识解答，提高患者及家属对疾病的正确认识，对于病情康复具有积极意义；(4)开展团体活动训练，增强患者日常生活能力，以开放化、人性化管理为其建立和谐的人际关系，增加其社会成就感，提高患者对外界的兴趣及娱乐性，不仅有利于患者身心健康，还有助于患者社会功能的恢复；(5)家庭支持在患者的康复过程中也有重要作用，本研究全程要求患者家属的参与，建立良好的家庭支持系统，纠正患者家属对疾病的错误认识，并帮助家属实施有效监护。

表2 两组患者病情、社会功能及康复效果(分，x±s)

表3 两组患者家庭负担情况(分，x±s)

表4 两组患者服药情况[n(%)]

精神疾病负担是普遍、复杂、多维的，可对家庭及社会的各个层面造成影响[14]。本研究结果显示，社区管理后FBS评分中家庭日常活动、家庭娱乐活动、家庭关系及家庭成员心理健康评分明显降低，提示社区管理对于减轻患者家庭负担有一定的作用，可能原因有：(1)患者病态行为对家属身心健康有极大影响，家庭成员间交流减少导致家庭和睦度及亲密度降低，社区管理人员通过观察与分析患者情况，可以及时发现患者家庭关系中的问题和缺陷，包括指责、敌对及过度保护等不良行为，纠正其对疾病的错误感观，有利于改善患者家庭关系；(2)患者康复过程中引导家属主动参与，让家属明确感受到患者的进步和恢复，有利于减少家属的消极情绪；(3)定期组织团体活动，不仅降低患者社会功能残疾，还可增进家庭的日常活动性和娱乐活动性。但本研究发现，为经济困难者发放免费药物后，并未明显减轻患者家庭经济负担，提示相关帮扶政策还需要不断完善，帮助患者家庭渡过难关。

另外，慢性精神疾病患者自我照护能力差，服药不规则会导致疾病复发[15]。本研究结果显示，通过社区管理可有效改善患者服药情况，与谭焕君等[16]研究结果相符。社区管理可提高患者的生活能力及社交能力，增强其生活掌控感，同时充分的沟通了解患者内心真实感受及需求，纠正患者对药物的错误认识，对促使其服药有积极意义。另外，正确引导家属督促患者用药，弥补患者自我照护能力的不足，对于患者的恢复也有很大帮助。但本研究未将慢性精神病的不同亚型进行分类比较，其临床表现、预后及结局情况存在差异，后续将进一步针对不同亚型深入探究社区管理的作用。