《伤寒杂病论》之“瘀血”探析

潘龙康 杨改琴 毛 刚

（1.陕西中医药大学，陕西咸阳712046；2.陕西省中医医院，陕西西安710003；3.宝鸡市中医医院，陕西宝鸡721001）

“瘀血”一词最早见于《金匮要略·惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证并治》，仲景在继承汉代之前医学经典相关论述的基础上，明确提出瘀血的形成、主症、舌脉、治法、方药，确立了完整的辨证论治体系，为后世医家研究瘀血证奠定了基础[1]。现将《伤寒杂病论》中有关“瘀血”论述探析如下。

1 瘀血之形成

仲景在论述瘀血的形成方面，主要有因虚致瘀、热结成瘀、冲血失和、疟虫阻络、气滞血阻、瘀结水停等因素，皆可导致血行不畅，留而成瘀。（1）形盛体虚，气血虚滞。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》指出素体形盛，养尊处优之人，由于过度安逸，久卧伤气，气血虚滞，血脉运行不畅，加被风邪侵袭遂得血痹。（2）五劳虚极，干血内留。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》指出五劳过度，导致体虚羸瘦，经络营卫气伤，经络气血的运行受阻，瘀血内停于体内，导致干血劳病。（3）热邪入里，与血相结。《伤寒论》106条指出太阳病表邪未解，外感邪热循经入里，热结膀胱，膀胱经主一身之表，外邪不解，循足太阳经传里，结于下焦膀胱腑，发为太阳蓄血证。（4）疟虫感染，阻滞血络。因于疟虫，病疟日久，阻滞肝络，气血运行不畅，久瘀成脏器肿大。（5）妇人经产，胞损致瘀。妇人崩漏下血、小产之后、恶露不尽等原因，致胞脉损伤，冲任失调，离经之血，久则成瘀，阻遏脉道，迫血妄行，导致月经淋漓不尽，经期失调，或影响新血生成，肌肤失于滋润濡养。（6）情志怫郁，气机失调。肝藏血，主疏泄，调畅气机及情志，情志不畅，影响肝的疏泄功能，气机失调，血行不畅，阻滞于肝脉，肝脉布胸胁，形成肝着。（7）热伤血络，瘀热成痈。仲景云：“风伤皮毛，热伤血脉”[2]118，热邪炽盛，血热肉腐，加之耗伤血分阴液，血液黏稠，脉道滞涩，血行不畅，瘀留为痈，形成肠痈。（8）血停津凝，瘀水互结。仲景在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》提出“血不利则为水”[3]，血液和津液皆为行于体内的液态精微物质，源于水谷精微所化，血行脉中，津液循于肌肤腠理，两者运行输布均依赖于气机的运行推动，当血液运行不畅时，停于体内某一脏腑经络，形成病理产物，必然影响津液运行，相反津液运行受阻，也会影响血液的运行传输，两者常常可相互影响，导致瘀水互结。

2 瘀血之脉、舌象

关于瘀血脉象及舌象的相关论述，仲景云：“脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”[2]314，其为气虚推动无力，血液运行受阻，脉道滞涩，流畅不利。《伤寒论》太阳病篇原文124条云“脉微而沉”[4]223，沉脉主病在里，热在下焦，与血互结，气血不能充盈脉道，故脉见沉滞不起之状，是由气血壅阻所致。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》指出妇人受邪后发热，适逢经水适来，由于血室空虚，得病七八日后，邪热内陷，虽言外感表证已解，恶寒发热症状消失，而见“热除脉迟”，此为热入血室，与血互相搏结，出现脉迟、热除、身凉、胸胁满如结胸状、谵语之症。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》云“脉数无疮，肌若鱼鳞”[2]385，数为瘀热，外虽无疮疡痈肿，但瘀热结于里，影响新血生成，血不荣肌肤，故见肌肤粗糙如鱼鳞。瘀血之因复杂多变，机体虚实有别，先天禀赋各异，张仲景在其著作中明确论述了瘀血的各种脉象，具体可见微、涩、沉、结、迟、数等脉象，旨在告诉我们临床不应局限于一种脉象，应灵活应用及分析，结合症状、体征，辨证识脉，知犯何逆。

心主血脉运行，开窍于舌，血行不畅，脉络瘀滞，故可在舌象上反映，舌诊在瘀血的望诊亦非常重要。仲景将瘀血的舌象描述为“舌青”，验之临床，凡舌质晦暗、青紫，甚者见有瘀点瘀斑，舌下脉络迂曲充盈、显露、怒张、粗壮，分支较多且色泽暗淡者[5]，均可考虑瘀血证。

3 瘀血之症候

关于瘀血的症候描述，在《金匮要略》及《伤寒论》原文都有论述，从原著条文中对其进行总结概括，主要症候表现有[6-8]：神志精神异常、妇人经血失调、腹满急结疼痛、烦热发作有时、神失所忆喜忘、腹内有形包块、肢体筋脉不仁、肌肤甲错黯黑、但渴而不欲饮等。

3.1 神志精神异常 仲景将瘀血导致的精神神志类异常症状描述为“其人如狂”“其人发狂”“谵语”“烦满不得卧”“其人常欲蹈其胸上”等，究其病因可见于太阳病、阳明病及内伤杂病。脑为元神之府，主司精神思维，瘀血与热邪互结，瘀热上扰神明，神失所主不安，导致精神神志的异常表现。

3.2 妇人经血失调 《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》和《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中将瘀血导致的经血失调症状描述为“血自下”“漏下不止”“血不止”“漏下”“下血都不绝”和“经水闭不利”及“经水不利下，经一月再见、漏下黑不解”等，瘀血阻于内，胞脉血行失于常道，溢于脉外，可见妇女经血失常，月经过多，崩漏下血，绵延不尽；或见瘀血内阻，经血延期不至，经水不利下。

3.3 腹满急结疼痛 《伤寒论》太阳病篇原文106条云“但少腹急结者”[4]196；《金匮要略》妇人妊娠病、妇人产后病、妇人杂病脉证并治篇中云：“妇人怀妊，腹中㽲痛”、“产后腹痛，烦满不得卧”、“少腹里急，腹满”、“少腹满痛”、“腹中血气刺痛”；瘀血腹证仲景描述为“少腹急结硬满疼痛、腹中痛、少腹里急、少腹满如敦状、腹中血气刺痛、膀胱急，小腹满，其腹胀如水状”等症状。太阳病不解，邪热随经传入太阳腑，热与血结，气滞血瘀；或妇人漏下及半产后瘀血不去，瘀阻胞脉，胞宫血行不畅；或妇女产后，损伤胞络；或妇人下利日久，耗血伤气，血行不畅；或肠痈热盛，瘀热互结，气血凝滞，不通则痛，而见少腹疼痛，按压即痛如淋等症。

3.4 烦热发作有时 仲景在原文中对瘀血的发热描述为“续得寒热，发作有时”、“时时发热”、病者如热状……其脉反无热”、“如疟状，暮即发热，手掌烦热”，瘀血内积，久则郁而化热，又因血属阴分，故见暮而加重；或见瘀热伤耗阴液，阴虚内热，津不上濡，故见手掌虚热及烦躁发热之症。

3.5 神失所忆喜忘 《伤寒论》阳明病篇云“其人喜忘者，必有蓄血”、“本有久瘀血，故令喜忘”[4]371，血液是神志活动的物质基础，血脉不利，不能养神，神失所忆，故见喜忘。

3.6 腹内有形包块 仲景书中描述名为“疟母”，类似现代医学中某一脏器肿块，根据文中主方方药，以方测证可知，仲景认为与瘀血有关，主方中所选药物多为活血化瘀、软坚消癥一类。或妇人素患癥病，瘀血阻于胞脉，血脉不循常道，溢于脉外，故见妇人下血不止。结合现代医学研究，与子宫肌瘤临床表现有相似之处，表现为月经量增多，经期延长或经期缩短，或月经周期性的不规则阴道流血，腹部包块、疼痛等症状。在几千年前张仲景就已经认识到本证的临床表现，值得我们深入研究。

3.7 肢体筋脉不仁 《金匮要略》云“血痹……外证身体不仁，如风痹状”[2]96，血液痹阻于肢体经络称为“血痹”，因阴血阳气虚微，推动无力，气血运行不畅，肌肤失于濡养，则见身体麻木不仁如风痹状。

3.8 肌肤甲错黯黑 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》指出五劳过度，瘀血内停，形成干血劳病，而见肌肤甲错，两目黯黑。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》云“其身甲错”[2]347，仲景认为干血内停或肠痈热瘀，瘀热互结，结于体内，新血化生无源，不能正常濡养肌肤孔目，则见皮肤甲错失荣、两目黯黑等症。

3.9 但渴而不欲饮 关于瘀血所致的唇口干燥症状，仲景在原文中描述为“口干燥而渴”、“但欲漱水不欲咽”、“唇干口燥”，此乃瘀血久积，郁而化热，热邪灼津耗液；或瘀血内阻，影响气机传输，津液不能上承于口。因瘀血内阻，并非津液真正耗伤，故但漱水不欲咽。痰瘀互结为疟母（癥瘕），方选鳖甲煎丸，攻邪扶正，化瘀消癥；或五劳虚羸，干血内停，症见肌肤甲错、两目黯黑等，方选大黄虫丸，取其峻药丸制，缓攻补

4 瘀血的治法

4.1 下血逐瘀 仲景提出“乃可攻之”、“下血乃愈”、“为有血也，当下之”、“是瘀血也，当下之”的描述。具体方证治法：太阳病不解，热结膀胱，所致太阳蓄血证，症见其人如狂，神志失常，其人喜忘，少腹急结，硬满疼痛等，仲景选用桃核承气汤（桃仁、大黄、甘草、桂枝、芒硝）以泻热下血逐瘀；或太阳病，邪热随经入里，瘀热结于里，症见其人神志发狂，身黄，少腹部硬满，小便不利，脉沉微或沉结；或瘀血内结较甚，而出现的妇女经水不利，经闭等症，主方抵当汤（水蛭、虻虫、桃仁、大黄）以下血祛瘀；或太阳病伤寒，邪热随经入里，瘀热结于里，症见少腹以胀满为甚，小便自利者，方选抵当丸峻药缓攻；或妇人血与水互结于血室（胞宫），气机阻滞，胞宫血脉不畅，症见小腹胀满，小便困难等，方选大黄甘遂汤（大黄、甘遂、阿胶）以活血利水；或经产妇人，干血内停所致腹痛，肌肤甲错或经水不利等症，方选下瘀血汤（大黄、桃仁、虫）以攻下逐瘀，止痛调经。据《神农本草经》记载，大黄主“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”[9]173，桃仁主“瘀血、血闭瘕邪”[9]277，虫主“血积癥瘕，破坚，下血闭”[9]282，水蛭“逐恶血、瘀血、月闭、破血瘕积聚”[9]285。

4.2 化瘀消癥 仲景在原文中有“当下其癥”描述。具体方证治法：妇人素患癥瘕病，遂致月经漏下，经血淋漓不止者，方选桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、牡丹去心、桃仁去皮尖、芍药）以化瘀消癥，调经止血。芍药[9]14主“除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛”（《神农本草经》），在汉代时期芍药不分赤、白芍，对于《神农本草经》所述“除血痹，破坚积”当以赤芍为宜，临床可供参考；或正虚邪扰，疟病挟痰聚血，结于体内，虚，活血化瘀，消癥散结。

4.3 行气散瘀 妇人产后，损伤胞脉，冲任阻滞，气血失和而致的妇女产后腹部疼痛，胀满，不得安卧者，方选枳实芍药散（枳实、芍药）。枳实主“除寒热结”[9]193，芍药有除血痹、破坚积、止痛之效。或见妇人怀妊期间，胞络不通或胞失濡养，而致腹部拘急挛痛，方选当归芍药散：当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎。《神农本草经》谓当归主“诸恶创疡金创”[9]247、川芎主“金创，妇人血闭无子”[9]253；对于方中芍药，偏热或瘀血较重者可选赤芍，偏虚证或以拘挛疼痛为甚者可选白芍，临床应灵活应用。或见肝着之证，肝脉布于胸胁，肝经气血不畅，而致胸胁部不适，病者常欲按揉、敲打、捶胸，始觉舒适者，方选旋覆花汤：旋覆花、葱白、新绛。新绛现在很难得见，后世医家多认为可用红花或茜草代替；旋覆花“主结气下，胁下满”（《神农本草经》）；葱白具有温通胸部阳气，通利血脉之效。或见妇人腹中血气不通，症见腹中刺痛，方选红蓝花酒（红蓝花、酒）以行气活血止痛。

4.4 和解化瘀 妇人经期外感太阳中风病后或患阳明病，出现寒热往来，发作有时，胸胁满，神志异常，谵语等症，小柴胡汤主之。柴胡“主心腹……寒热邪气，推陈致新”[9]83，黄芩主“下血闭”[9]156，诸药共奏和解少阳气机、调畅气血之功。此外，仲景也提出用针刺的方法以达泻瘀之效，针刺肝经募穴期门，以取“随其实而泻之”之功，彰显了针药并用的特点。

4.5 温阳和血 素体阴血阳气亏虚，气血虚滞，血脉运行不畅，加被微风遂得血痹，症见身体及四肢麻木不仁，如风痹状，方选黄芪桂枝五物汤（黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣）。《神农本草经》谓桂枝“利关节”[9]1；芍药除血痹，止痛；《神农本草经》认为黄芪托脓生肌、消疮、排脓止痛，后世医家补充认为黄芪益气温阳固表。全方合用共奏温阳补气、散寒通痹之功。或妇人宫寒，久不受孕及月经过多崩中漏血或月经失调，延期不至，方选温经汤。《神农本草经》谓吴茱萸主“温中下气，止痛……除湿血痹”[9]79；阿胶主“女子下血安胎”[9]237；牡丹皮主“除癥坚，瘀血留舍肠胃”[9]257。全方合用以奏温经散寒、调经和血之效。在仲景所著书中，只写桂枝，后世医家认为对于桂枝采取用药部位的不同，区分有桂枝和肉桂，因此对于仲景方中桂枝应根据临证特点灵活应用。

4.6 泄热逐瘀 肠痈之热壅血瘀，气血凝滞不通，营卫失和，症见少腹部疼痛，按之疼痛，伴阵阵发热，汗出恶寒，脉迟紧，方选大黄牡丹汤：大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜子、芒硝。大黄、桃仁下血化瘀除热，牡丹皮清热化瘀血，冬瓜子清热消痈排脓，《神农本草经》谓芒硝“逐六府积聚，结固……”[9]183。全方合用共奏清热逐瘀消痈之功。或肠痈化脓，症见肌肤甲错，腹部皮肤绷急，按之柔软，腹无积聚，无发热恶寒，脉数者，方选薏苡附子败酱散（薏苡仁、附子、败酱草）。《神农本草经》谓附子主“破癥坚积聚，血瘕”[9]45；薏苡仁、败酱草合用以增强清热排脓逐瘀之功；原方附子用量最小，小量振奋阳气，去性取用，提升人体正气，增强逐瘀功效。全方合用共奏泄热逐瘀、消痈排脓之功。

4.7 活血调经 妇人胞脉阻滞，胞宫气血失和，症见妇人月经漏下不止，或小产堕胎后胞脉下血不止，或妇人怀妊期间下血，腹中疼痛者，均可选芎归胶艾汤（阿胶、川芎、芍药、艾叶、甘草、当归、干地黄），以奏活血调经、补血止血之功。

5 结语

关于瘀血症状的描述，仲景尤其重视腹部体征，列述瘀血之腹候如“少腹急结硬满疼痛、腹中痛、少腹里急、少腹满如敦状、腹中血气刺痛、膀胱急，小腹满，其腹胀如水状”等，将腹诊法与辨证论治结合，总结和发展了汉代以前腹诊的经验，丰富了腹诊的内容[10]。在论治用药方面，瘀血轻证仲景方中常用：桂枝、桃仁、大黄、牡丹皮、芍药等植物类药物[11]。瘀血重证仲景常用一些峻猛力宏的动物类药，如水蛭、虻虫、蛴螬、虫、蜂房、鼠妇、蜣螂等。瘀血停积日久，非一般药物所能及，因虫类药物善入络搜邪，松动病根，非一般草木类药物所能比，对瘀血重证正相适宜[12]。仲景在药物煎服、服药宜忌、服药后的机体反应方面观察细微，如下瘀血汤，方后载“炼蜜为丸，酒一升，顿服”；当归芍药散，方后载“为散，取方寸匕，酒和”；芎归胶艾汤，方后载以“水与清酒合煮”。现代研究也证实，酒能促进一些药物的吸收，增强疗效[13]。对于药后反应，特别强调使邪有出路，如“当微利”、“晬时当下血”、“新血下如豚肝”、“其血当下”等等[14]，这在临床中也是值得我们认真观察。张仲景在《伤寒杂病论》中对瘀血的形成、病机、脉象、舌象、症候特征、治法、主方方药进行了详细论述，开创了瘀血辨证论治的先河，并立法处方，为后世医家研究瘀血的相关理论提供了基础。