基于明清医案探索痿病的用药规律

张 艺 李贞贞 孙文军

（北京中医药大学，北京100029）

痿病是指皮、肉、筋、骨、脉受外邪浸淫，或因五脏内伤而失养引起的以肢体筋脉松弛，软弱无力，足不任地，手不能举，甚至肌肉萎缩或瘫痪为临床表现的一类疾病[1]。可能近似于西医肌萎缩侧索硬化症、吉兰巴雷综合征、重症肌无力、进行性肌营养不良、急性脊髓炎、脊髓空洞症等疾病。

中医学对痿病的认识源远流长。早在《素问·痿论》中就有对痿病的论述[2]，根据五脏与五体的关系，将痿分为“皮痿、脉痿、肉痿、筋痿、骨痿”等，并提出了“治痿独取阳明”的治疗原则，为后世医家治疗痿病提供了借鉴。金元时期，朱丹溪又另辟蹊径提出“泻南方，补北方”、“痿证断不可作风治”的治疗原则，从滋阴清热等角度创立大补阴丸、虎潜丸等名方[3]。明清时期，随着大量医案的逐渐涌现，医案格式较前亦更为规范，在强调理法方药并举的同时，对痿病、郁病等进行了专篇论述，大量规范化的医案为后世医家提供了借鉴和依据。

本研究基于数据挖掘技术，对明清医家治疗痿病的用药规律和临床治疗思路进行探索，总结明清医家治疗痿病的常用经验药对和临床辨证、治疗思路，以期对临床治疗痿病提供借鉴。

1 研究对象

以“痿”“萎”“疲”“软”“废”“躄”“无力”“软弱”“行动维艰”“不能步履”“不举”等为主要检索词，以《中华医典》作为明清医家治疗痿病医案的主要来源，检索共获得207篇明清痿病医案，其中涉及48位医家，共计53本著作，如《张聿青医案》《临证指南医案》《续名医类案》等。

2 研究方法

2.1 筛选文献

2.1.1 痿病诊断标准 根据中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》[4]拟定。（1）肢体经脉弛缓，软弱无力，活动不利，甚则肌肉萎缩，弛纵瘫痪；（2）可伴有肢体麻木、疼痛，或拘急痉挛，严重者可见排尿障碍、呼吸困难、吞咽无力等；（3）常有久居湿地、涉水淋雨史，或有药物史、家族史；（4）应注意与痹证、风痱、震颤等鉴别。

2.1.2 纳入标准 （1）符合以上痿病诊断标准；（2）症、因、方、药比较齐全的病案；（3）临床表现为主症（肢体软弱无力），加上次症（肢体麻木/疼痛/拘急痉挛/排尿障碍/呼吸困难/吞咽无力）中任意项；（4）采用包括丸、散、丹、汤等剂型的中药内服方治疗；（5）若病案有多次复诊记录，为保持各个医案的独立性，只收集首诊有效的医案。

2.1.3 排除标准 （1）单独使用针灸、推拿、中药外洗治疗的病案；（2）除外中风、痹症、颤证等继发的肢体软弱无力。

2.2 数据录入 使用Microsoft Excel 2004 建立明清医家治疗痿病的用药数据库，分别记录医案的出处、医者、年代、病性、病位、症状、处方、药物、剂量等。由于明清医案记录的不完整性，现只提取医案中完整的处方药物。由2 名研究人员分别将筛选出的处方录入明清痿病用药数据库，再由双人交叉负责处方药物的审核，以保证数据的真实可靠。

2.3 数据规范化处理 参考《中国药典》，对录入数据库中的处方药物进行规范化处理，如元武板、玄武板统一归为龟甲；生麦芽、炒麦芽、焦麦芽统一录入为麦芽；生甘草、炙甘草统一录入为甘草；白茯苓、赤茯苓统一录入为茯苓；全当归、归尾、归身、白当归统一录入为当归；全虫规范为全蝎；双花规范为金银花；等等。

2.4 数据预处理 采用二分类赋值法，即将原始医案中的语言描述性信息转化为SPSS统计软件能够处理的数据单元，单个医案中出现的药物计为1，未出现的药物计为0。

2.5 数据分析 本研究基于数据挖掘技术，运用统计学软件IBM SPSS Statistics 25和IBM SPSS Modeler 18进行频次、关联规则等分析。关联规则运用IBM SPSS Modeler工具进行，使用Apriori模型，设置最小规则置信度为60%，最低支持度为10%，最大前项数为5。

3 研究结果

3.1 药物频次分析 本研究共整理明清痿病医案处方207首，涉及药物216种，累计使用频次1 960次，其中使用频次居前10位的中药依次是：当归、茯苓、牛膝、熟地、黄柏、虎骨、人参、陈皮、白芍、生地、白术（排名前20的药物见表1）。

表1 明清痿病医案中使用频次排名前20的药物 单位：次

3.2 药物关联分析 置信度和支持度是关联分析的两个重要参数。置信度指前项和后项同时发生的概率，支持度指在前项发生的条件下后项发生的概率。结果见表2。

表2 明清痿病医案中支持度前10 位的药物配伍

4 讨论

4.1 明清医家治疗痿病的高频药物分类 从药物频次分析可以看出，明清痿病医案中使用频次较高的前20位中药，大致可分为以下几类：当归、熟地、白芍、黄柏、知母、枸杞、生地、麦冬、龟甲、石斛、肉苁蓉、虎骨、牛膝等养血、滋阴以清虚热，益精血；人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、黄芪、薏苡仁等健脾利湿。可以看出痿病常涉及肝、脾、肾三脏，包涵精、气、血、虚热、湿热等病理因素，以肝肾亏虚、脾胃虚弱、湿热浸淫等证型常见。也可以看出补中益气汤、参苓白术散、虎潜丸、大补阴丸、四妙丸、二妙散等为明清医家治疗痿病的常用方剂。体现出明清医家治疗痿病重在益气健脾、补益肝肾兼清热利湿，遵循“治痿独取阳明”、“泻南方，补北方”等原则。

4.2 明清医家治疗痿病的核心方剂 从明清痿病医案关联分析的支持度排名来看，白芍、熟地、当归、知母、牛膝、黄柏、虎骨、龟甲存在较强的关联规则，提示这些中药可能是明清医家治疗痿病的核心药物群。熟地、龟甲、当归、白芍滋阴补肾，阴复则火自降；黄柏、知母苦寒泻火，火降则阴可保；虎骨、牛膝益精填髓，牛膝亦可引诸药下行。诸药合用，共收滋阴降火之效。明清医家治疗痿病的过程中以滋阴、补肾、清热为重，同时配伍黄柏、苍术等清热利湿，桑枝、木瓜等通经活络，川芎、陈皮等活血理气。

4.3 明清医家治疗痿病的常用治法及药对

4.3.1 益气健脾 人参-茯苓-白术。此三味药出自《太平惠民和剂局方》中的参苓白术散方，方中人参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君。白术、茯苓健脾渗湿，配合补气健脾的人参，三者合用共奏益气健脾祛湿之功。脾虚气血生化不足，肢体肌肤失于濡养，故见四肢无力、形体消瘦、面色萎黄之象。补中气，渗湿浊，行气滞，使脾气健运，湿邪得去，则诸症自除。

4.3.2 滋阴清热 黄柏-知母。此药对取滋阴清热、补益肾精之功。黄柏，苦以泻火坚阴，寒以清热，沉降下行，长于泻肾火而坚肾阴，为滋阴降火之要药。知母，苦寒泻火而不燥，甘寒质润滋阴而不腻，以清润为长。《本草纲目》[5]云：“知母之辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金而泻火，乃二经气分药也。”二者相须而行，且皆入肾经，凡肾阴虚火旺之足痿、骨蒸潮热、盗汗遗精皆可使用。

熟地-龟甲。熟地，质润入肾，擅滋补肾阴、填精益髓，为补肾阴之要药。龟甲，甘寒，长于滋补肾阴，《本草通玄》[6]云其“大有补水制火之功，故能强筋骨，益心智，止咳嗽，截久疟，去瘀血，止新血”。两者合用，共奏滋补肾阴、壮水制火之功。

4.3.3 清热利湿 黄柏-苍术。取自《丹溪心法》中的二妙散，方中苍术、黄柏二药相伍，共奏清热燥湿之功。水湿去，脾气健，标本兼治，又走下焦，治湿热诸证，尤其是对下焦湿热证有效。湿热下注，流于下肢，使筋脉弛缓，则两足痿软无力，而成痿证，可加豨莶草、木瓜、萆薢等祛湿热、强筋骨。

薏苡仁-桑枝。薏苡仁，淡渗甘补，既利水消肿，又健脾补中。桑枝，性平，祛风湿而善达四肢经络，通利关节，《本草备要》[7]称其能“利关节，养津液，行水祛风”，但因单用力弱，多随寒热新久之不同，配伍其他药物，如豨莶草等。现代研究发现桑枝具有较强的抗炎活性，可提高人体淋巴细胞转化率，具有增强免疫的作用，古今研究有异曲同工之妙。二者合用，祛湿通利关节，舒筋活络。

4.3.4 壮骨补肾 虎骨-锁阳。取自《丹溪心法》中的虎潜丸。虎骨，味甘、辛，性温，归肝、肾经，具有祛风通络、强筋健骨的功效，可治疗下肢萎弱无力。锁阳，补肝肾、益精血、润燥养筋而起痿，主以补肾以治其本，《本草从新》[8]称其可“补阴益精兴阳，润燥养筋。治痿弱，滑大肠”。两者合用，共奏补肾强筋健骨之功。

牛膝-肉苁蓉。牛膝，补益肝肾，强筋健骨，现代研究发现其有抗炎、镇痛作用，能提高机体免疫功能。肉苁蓉，味甘能补，甘温助阳，质润滋养，咸以入肾，为补肾阳、益精血之良药。两者配伍，治疗肾虚骨痿，不能起动，如《张氏医通》中之金刚丸，可配伍杜仲、巴戟天、紫河车等同用。

4.4 明清医家治疗痿病的病机演变规律及相关药证变化 痿病的病因不外乎外感与内伤两大类，病位虽在肌肉筋脉，但关乎五脏，尤与肝脾肾三脏关系最为密切，故《临证指南医案·痿》[9]云：“夫痿症之旨，不外乎肝、肾、肺、胃四经之病。”其病理性质有虚有实，虚实夹杂，一般是热证、虚证居多。《景岳全书·痿论》[10]指出，痿病并非尽是阴虚火旺，认为“元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣，若概从火论，则恐真阳衰败，及土衰水涸者有不能堪，故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施论治，庶得治痿之全”。

4.4.1 初起为以湿热为主的实证，久则因实致虚 感受温热毒邪或湿热浸淫者，热邪最易耗津伤正，因初起阴津耗伤不甚，邪热为中，故以实证为主。若湿热留滞不化，脾主肌肉，久则伤脾，致四肢困倦，身体麻木，肌肉枯槁，关节不利，法当以清化中焦湿热而不伤中气，故《曹沧州医案》中，药以黄柏、防己、木瓜、伸筋草、桑枝等清热利湿、舒筋通络除痿。下注于肝肾，肝主筋，肾主骨，久则损伤筋骨，导致筋骨失养致痿，法当以清利下焦湿热而不伤阴，故《慎五堂治验录》中，重用牛膝、薏苡仁、萆薢、木通等清利下焦湿热浊邪，从而使筋骨无湿热所伤，筋舒骨健。因湿热为标，其关键在渗利、运化水湿，不论在中焦还是下焦，久则损伤脏腑经络，而致痿病，重用车前子、薏苡仁、萆薢、木通、晚蚕沙、豨莶草等清热利湿之品，正所谓湿浊化，则脾胃无所困，肝肾无损伤，则筋骨肌肉强壮。

4.4.2 内伤积损，以精血亏损为主 肾藏精，主骨生髓，肝藏血，老年精血不足，肝肾失养，致筋骨痿疲，两足软弱，行为艰，故《叶氏医案存真》中重用虎骨、肉苁蓉、杜仲、续断、沙苑子、鹿茸等益精填髓之品，补益先天之精，又因精血同源，从而共奏补益精血、强筋健骨之功。

阴虚者，南属火，北属水，痿病应分清有热无热，虚火当滋补肾阴，无火当益精填髓。滋阴有助降火，且滋阴可充养精血以润养筋骨。《丹溪心法》中大补阴丸方重用墨旱莲、女贞子、枸杞子、山茱萸、龟甲、熟地、知母、黄柏等滋补肾阴之品，既通过滋补肾阴以达到降火的目的，遵循了“泻南方、补北方”的治疗原则，同时又通过滋补肾阴以养精血，从而润养筋骨。

气虚者，因阳明为五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节也。阳明胃土受累，不能生金，则肺焦叶枯，发为皮痿；不能荣养一身，脾虚则四肢不能为用，发为肉痿；不能化生精血，则肾精亏虚，无以生髓而致萎弱不用，发为骨痿。如《易氏医案》以人参为君，黄芪、白术、茯苓等药味为佐，皆健脾土之药也。脾胃为后天之本，气血生化之源，以先天补益后天，则痿病消。不论阴虚、气虚、单纯精血亏虚者，最终的目的在补益肝肾精血，使筋骨强健而萎弱消。

综上所述，从明清医家治疗痿病的用药规律可以看出，治疗重在益气健脾、滋阴清热、补肾壮骨以补其不足，同时佐以清热利湿祛除实邪，虚实兼顾，从而达到更好的治疗效果。今后我们应在此思路的启迪下，结合肌萎缩侧索硬化症、吉兰巴雷综合征、重症肌无力、进行性肌营养不良、急性脊髓炎、脊髓空洞症等现代疾病的致病特点，辨清病机虚实，从补益精血和清利湿热两个角度入手，灵活运用上述经验药对，指导临床治疗，并进一步探索精准的药证及其机理，努力提高痿病的临床诊疗水平。