中医辨证配合西医对症干预治疗新型冠状病毒肺炎危重型1 例

杨慧敏 牛建海

（保定市第一中医院，河北保定071000）

新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）是由新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染引起的急性呼吸道传染病，具有强烈的传染性、流行性、症状表现相似性，属于中医“疫病”范畴[1]，目前观察其重症死亡率超过50%[2]。现代医学以对症治疗及器官功能支持疗法为主，而中医治疗具有辨证论治、整体调节的特点。我们作为保定市新冠肺炎医疗救治组中医组专家成员进入保定市传染病医院参与救治新冠肺炎患者，于2020年2月使用中西医结合方法治疗新型冠状病毒肺炎危重型1例，并详细记录其整个诊疗过程，现报道如下，以期为临床诊疗本病提供参考。

1 病历摘要

郑某，女，74岁。主因“喘憋、腹泻7 d，干咳、乏力6 d”于2020年2月9日收治保定市传染病医院。

患者平素与儿子共同生活，儿子于2020年1月30日确诊为新型冠状病毒肺炎，当天患者于保定西湖医院隔离观察。既往有子宫癌病史，子宫全切术后8年，高血压4年。2月2日患者出现喘憋，活动后加重，伴有腹泻及间断腹痛，每日排稀便数次，自觉恶心、食欲差，无发热。2月3日患者自觉周身乏力，干咳，咽干，饮不解渴，无发热、鼻塞、流涕等症状，行第1次咽拭子新型冠状病毒核酸检测提示阴性，口服左氧氟沙星及连花清瘟胶囊后，上述症状仍持续加重。2月6日于西湖医院行胸部CT检查提示病毒性肺炎，转至保定市竞秀区医院，随后转至保定市第一中心医院。经该院院内专家会诊后考虑新型冠状病毒肺炎疑似病例，给予抗病毒、抗感染、激素、丙种球蛋白等治疗。2月8日咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，经市新型冠状病毒肺炎专家组会诊，考虑新型冠状病毒肺炎疑似病例，于2月9日00∶10转入保定市传染病医院治疗。入院查体：体温36.0 ℃，心率52次/min，呼吸23次/min，血压109/58 mmHg，指脉氧66%（未吸氧）。4∶30 化验回报：血常规示白细胞10.43×109/L，中性粒细胞91.108%，淋巴细胞4.1%，血红蛋白125 g/L；血气分析（5 L/min）示二氧化碳分压36 mmHg，氧分压84 mmHg（氧合指数204 mmHg）；谷丙转氨酶119 U/L，谷草转氨酶84 U/L，白蛋白38.3 g/L，前白蛋白87.4 mg/L，ɑ-羟丁酸脱氢酶274 U/L，乳酸脱氢酶379 U/L，肌红蛋白135.9，N端脑钠肽前体1 270 pg/mL，纤维蛋白原5.125 g/L，C-反应蛋白59.3 mg/L，超敏C-反应蛋白＞5 mg/L，血清淀粉样蛋白253.6 mg/L，血沉106 mm/h，钾3.34 mmol/L。13∶55胸部CT：双肺感染性病变，双侧胸膜局限性肥厚，右侧少量胸腔积液可疑，主动脉硬化，胸主动脉迂曲。15∶27市级专家会诊转入ICU。入院诊断：（1）疑似新型冠状病毒肺炎（重型）；（2）高血压病，2级，极高危；（3）窦性心动过缓；（4）肝损伤；（5）低蛋白血症；（6）高脂血症；（7）低钾血症。予ICU重症监护，面罩吸氧调整为经鼻高流量氧疗，给予莫西沙星、甲泼尼龙、丙种球蛋白静滴，干扰素雾化吸入，洛匹那韦/利托那韦片口服及支持治疗。

2月9日17∶00中医初诊：患者活动后憋闷气短，无发热，咳嗽较轻，无咳痰，大便溏，日2～3次，食欲欠佳，舌红，中部少苔干燥少津（经远程视频诊）。辨证属肺胃燥热，治以清热祛湿、润燥生津，予葛根芩连汤合白虎汤、沙参麦冬汤、六一散加减。处方：

葛根15 g，黄芩12 g，黄连6 g，石膏15 g，知母15 g，天花粉20 g，麦冬15 g，北沙参15 g，地黄15 g，芦根30 g，甘草12 g，滑石15 g，桃仁9 g，白芍12 g。颗粒剂，3剂。1次半剂，每日3次。

2月10日19∶00二诊：2次核酸阳性，确诊新型冠状病毒肺炎（重型）。患者平卧位，静息状态下无喘憋，经鼻高流量氧疗（氧合指数113 mmHg），偶咳嗽，咽痒，无咽痛，口干，自觉身热，体温正常，食欲一般，今日排大便1次，大便不干，无恶心腹胀，舌暗红、苔黄厚燥（见图1-1）。考虑初诊时远程视频舌象存在偏差，修正辨证为湿热内蕴、化燥伤津，治法为清热祛湿、解毒润燥。初诊方去麦冬、北沙参、地黄、芦根、葛根等，加草果、苍术、槟榔等芳香燥湿之品，防止过度滋腻加重湿邪。处方：黄芩15 g，黄连12 g，生甘草15 g，桃仁12 g，丹参15 g，玄参30 g，炙甘草9 g，瓜蒌30 g，车前子30 g，草果12 g，生槟榔12 g，苍术12 g，木通12 g，石菖蒲30 g。颗粒剂，2剂，服法同前。

2月11日18∶20三诊：患者无创呼吸机与鼻高流量氧疗交替使用（氧合指数121 mmHg），间断咳嗽，咳嗽时伴阵发喘憋，无痰，无身热，食欲一般，口干口苦，今日未排便，舌暗红、苔黄厚略有好转，仍燥（见图1-2）。湿热仍盛，津亏未见好转，二诊方加大黄少量泻下存阴，并合麻杏石甘汤清热宣肺。处方：黄芩15 g，黄连12 g，生甘草15 g，桃仁12 g，丹参15 g，玄参30 g，车前子15 g，草果12 g，生槟榔12 g，木通12 g，石菖蒲30 g，生薏苡仁30 g，炙麻黄15 g，生石膏15 g，生大黄5 g，地龙6 g。颗粒剂，2剂，服法同前。患者心率38～56次/min，心动过缓，予低分子肝素预防心房、心室内血栓形成。

2月12日18∶30四诊：患者精神明显好转，无发热，间断干咳，无痰，活动后胸部憋闷气短（氧合指数170 mmHg），尿黄，上午大便2次，软便，下午未排便。舌质暗淡、苔黄厚腻、边白嫩，不燥（见图1-3）。燥象渐退，效不更方，继续服用三诊方。

2月13日10∶00五诊：患者无发热、咳嗽，喘憋，气短（氧合指数147.5 mmHg），动则加重，昨日大便4次，软便，今日未排便。诉服用中药后恶心，食欲一般（未见舌象）。患者腹泻、恶心，为湿热未除、损伤脾阳，治宜清热燥湿、温脾和胃，予半夏泻心汤合达原饮加减。处方：黄芩12 g，黄连9 g，干姜6 g，半夏12 g，党参12 g，炙甘草12 g，大枣30 g，苍术12 g，厚朴12 g，草果12 g，炒白术12 g，车前子15 g，生薏苡仁30 g，石菖蒲15 g，茯苓15 g，生姜15 g。颗粒剂，2剂，服法同前。

2月13日18∶40六 诊：患 者18∶00氧 合 指 数177 mmHg，胸部CT未见炎症吸收消散，氧合不稳定，处于进展期，诊断为“危重型”，继续无创呼吸机辅助呼吸，正压通气至患者耐受状态，减少呼吸肌疲劳。患者无发热，咳嗽喘憋明显，今日未排大便。舌质青紫色暗，苔黄厚腻（见图1-4）。证属湿热内蕴、阻遏心阳、心肺气血瘀滞，上方合三拗汤、葶苈大枣泻肺汤宣肺平喘，瓜蒌薤白半夏汤温通心阳。处方：黄芩9 g，黄连9 g，干姜9 g，半夏12 g，党参15 g，生姜15 g，大枣15 g，炙麻黄12 g，苦杏仁12 g，紫菀12 g，草果12 g，石菖蒲15 g，炙甘草15 g，苍术12 g，槟榔12 g，葶苈子15 g，薤白12 g，百部12 g。停服上午方。颗粒剂，2剂，服法同前。

2月14日18∶30七诊：患者持续无创呼吸机辅助呼吸，14∶00氧合指数180 mmHg，心率42～54次/min。18∶30查看患者精神可，进餐时无喘促，活动后仍憋闷，偶有咳嗽、咽痒，无痰，大便次数今日1次，成形软便。舌暗、苔少、黄薄而燥、两边苔白腻（见图1-5）。证属肺胃阴虚兼有湿郁，调整处方予沙参麦冬汤、生脉饮、三拗汤、葶苈大枣泻肺汤、六一散加减益气养阴、宣肺平喘、清热利湿。处方：沙参15 g，麦冬15 g，党参15 g，五味子6 g，炙麻黄15 g，苦杏仁12 g，葶苈子15 g，大枣30 g，生甘草15 g，滑石30 g，玄参15 g，山药15 g，生地12 g，黄连9 g，薤白12 g，紫菀12 g，丹参15 g，生姜12 g，天花粉15 g。颗粒剂，2剂，服法同前。

2月15日14∶50八诊：患者喘憋明显减轻（氧合指数197 mmHg），有时干咳，无咽痒，无痰，食欲好转，自觉咽部有不适，无腹胀，排大便1次，成形，诉大便臭秽，排气多。舌质紫暗，边有齿痕，苔少，中间黄薄而燥，两边苔白腻厚（见图1-6）。辨证考虑气阴耗伤，湿热内郁未除，调整处方生脉饮合三拗汤、二陈平胃散益气养阴、清热燥湿、止咳平喘，兼以活血通阳。处方：党参15 g，麦冬15 g，蜜麻黄15 g，炒苦杏仁15 g，炙甘草12 g，大枣30 g，苍术12 g，陈皮12 g，厚朴15 g，清半夏12 g，茯苓15 g，黄连12 g，生姜15 g，薤白12 g，桃仁12 g，丹参15 g，槟榔12 g，紫菀12 g。颗粒剂，2剂，服法同前。

2月16日9∶20九诊：患者间断喘憋，食欲差，无恶心，大便2天1次，不成形，无胃脘胀，无腹胀，口干口苦，无明显咳嗽，无多汗，无发热。舌暗淡、中间无苔少津、两边薄白（见图1-7）。辨证属阴津耗伤明显，湿热内蕴未清，上方去苍术、半夏、厚朴等，加用西洋参、五味子、山茱萸、天花粉、知母加强益气养阴之效，六一散加芩、连清热祛湿。处方：西洋参6 g，麦冬12 g，五味子6 g，山茱萸9 g，天花粉15 g，知母15 g，炙麻黄12 g，苦杏仁12 g，炙甘草9 g，紫菀12 g，滑石12 g，生甘草6 g，黄连9 g，黄芩12 g，桃仁12 g，生姜15 g，槟榔12 g，大枣30 g。颗粒剂，2剂，服法同前。

2月17日15∶00十诊：核酸检测2次阴性，经鼻高流量氧疗与无创呼吸机交替使用，24 h入量3 020 mL，出量1 340 mL。患者神志清楚，精神可，食欲欠佳，活动后仍有憋闷气短，无发热，干咳无痰，轻微腹胀，大便1次，黄色稀便。舌暗红、苔薄白、附着黄色腐苔（见图1-8）。患者出现腹胀，黄色腐苔，考虑存在胃肠积滞，治疗当在益气养阴、清热利湿基础上，加厚朴、枳实、槟榔、焦神曲消食化积、理气行滞。处方：党参25 g，麦冬15 g，北沙参15 g，百合12 g，知母15 g，芦根15 g，苦杏仁12 g，滑石15 g，生甘草6 g，炙甘草12 g，桃仁12 g，当归15 g，生姜15 g，厚朴20 g，槟榔12 g，焦神曲15 g，枳实15 g。颗粒剂，2剂，服法同前。并加用复方鲜竹沥口服液10 mL，1日2次口服。洛匹那韦/利托那韦片足疗程，停用；予呋塞米10 mg、螺内酯20 mg利尿。

2月18日11∶20十一诊：患者活动后喘憋明显减轻（氧合指数172 mmHg），间断咳嗽，痰不容易咳出，胃脘胀满，24 h入量3 448 mL，出量2 510 mL。舌质紫暗，苔薄，遗留少量黄色腐苔（见图1-9）。辨证考虑气虚血瘀兼有痰湿，治以益气活血、化痰祛湿，方选当归补血汤合二陈平胃散加减。处方：黄芪12 g，当归15 g，党参20 g，桃仁12 g，陈皮15 g，清半夏12 g，厚朴20 g，生白术12 g，槟榔12 g，莱菔子15 g，焦山楂15 g，生姜15 g，桔梗12 g，苦杏仁12 g，川贝母6 g，款冬花12 g，紫菀12 g。颗粒剂，2剂，服法同前。予呋塞米5 mg、螺内酯20 mg。

2月19日18∶40十二诊：患者精神可，神志清楚，语言流利，偶有咳嗽无痰，腹胀明显减轻，偶有气短（氧合指数207 mmHg），仍疲乏，排气正常，昨日排便3次共约400 mL，今日排便1次，约300 mL，均为黑绿色糊便，食欲可。血压103/71 mmHg，呼吸17次/min，心率65次/min，体温36.7 ℃，指脉氧99%，血 红 蛋 白78 g/L，24 h入 量3 498mL，出 量4 240 mL。舌质暗淡、苔薄白嫩（见图1-10）。考虑：应激性溃疡致消化道出血可能。中医辨证为气不摄血，治以补气摄血，方用当归补血汤合黄土汤加减。处方：当归15 g，黄芪15 g，党参30 g，苦杏仁9 g，焦四仙（各）15 g，生姜15 g，大枣30 g，炮姜9 g，生白术12 g，炙附子6 g，阿胶9 g，炙甘草12 g，黄芩6 g，棕榈炭15 g，血余炭15 g。颗粒剂，2剂，服法同前。予静脉输入红细胞4 U，停低分子肝素。

2月20日17∶00十三诊：持续经鼻高流量氧疗，患者精神好转，自诉诸症好转，咳嗽不明显，无明显发憋（氧合指数211 mmHg），食欲好转，无腹胀，今日未排便。舌质暗，苔少、薄白嫩（见图1-11）。血红蛋白103 g/L，24 h入量2 450 mL，出量4 890 mL。辨证属气阴两虚兼湿郁，治以益气养阴化湿，方选生脉饮合当归补血汤、黄土汤、六一散加减。处方：人参6 g，党参15 g，五味子6 g，黄芪20 g，当归15 g，苦杏仁6 g，炮姜12 g，炒白术12 g，阿胶9 g，炙甘草12 g，生姜15 g，炙附子6 g，滑石12 g，生甘草6 g。颗粒剂，2剂，服法同前。

2月21日17∶25十四诊：患者一般状态明显好转，今日停用无创呼吸机及经鼻高流量氧疗，调整为面罩吸氧，解除“危重型”，调整诊断为：新型冠状病毒肺炎（重型）。目前精神可，无咳嗽咳痰，无明显发憋，今日下地活动后喘憋不明显（氧合指数213 mmHg），略有心悸，食欲好，无胃脘胀满，今日排便2次，色黄，略不成形。舌暗淡、苔薄白而嫩（见图1-12）。24 h入量2 472 mL，出量5 230 mL。大便潜血：阴性。湿邪尽去，辨证为气阴两虚兼血瘀，治宜益气养阴、活血化瘀，方选炙甘草汤加减。处方：人参6 g，党参15 g，黄芪20 g，当归15 g，炙甘草20 g，桂枝6 g，生姜20 g，生地15 g，麦冬12 g，阿胶9 g，大枣30 g，丹参12 g，桃仁12 g，杏仁6 g。颗粒剂，2剂，服法同前。继续予低分子肝素抗凝。

2月22日11∶10十五诊：患者持续双腔鼻导管吸氧（3 L/min），氧合指数218 mmHg，精神佳，言语流畅，语声有力，无明显发憋，可下床活动，活动后感胸闷，无咳嗽咳痰，无心悸气短，无胃脘痞满，无腹胀腹痛，食欲佳，睡眠较好，大小便正常，24 h入量3 240 mL，出量3 550 mL。舌象同前（见图1-13）。效不更方，继服前方2剂，服法同前。

2月23日15∶20十六诊：患者偶有干咳，无痰，活动后轻度气短，无心悸，食欲佳，睡眠良好，今日大便2次，稀便成形，褐黄色，小便正常，24 h入量3 240 mL，出量3 550 mL。舌淡红、苔薄白（见图1-14）。今日氧合指数303 mmHg，解除“重症”，调整诊断为“新型冠状病毒肺炎（普通型）”。

2月24日15∶46十七诊：患者持续双腔鼻导管吸氧（3 L/min），氧合指数333 mmHg，语声有力，活动后轻度气短，偶咳嗽，无胸闷，略感乏力，大便趋成形，食欲佳。舌质淡红、苔白略厚（见图1-15）。辨证属肺脾气虚，治以健脾化湿、益气和胃，方选六君子汤加味。处方：人参6 g，白术12 g，党参12 g，炙甘草9 g，陈皮9 g，半夏9 g，苦杏仁6 g，茯苓15 g，焦四仙（各）12 g，生姜9 g，大枣15 g。今日解除隔离出院，定期复诊，出院带药颗粒剂，21剂，服法同前。

随访至今，病情平稳。

图1 患者各时期舌象

2 分析

本案患者发病7 d后入院，完善相关检查后确诊为新冠肺炎（重型），西医给予对症抗病毒、营养支持、糖皮质激素、丙种球蛋白等治疗的同时，给予无创呼吸机及经鼻高流量氧疗仪辅助呼吸，但患者病情进展迅速，氧合持续不能改善，胸部影像学进行性加重，入院4 d进展为危重型。此4 d为病情进展期，中医学而言为邪正交争的关键时期，对预后具有重要的影响。中药早期干预，能够扶正祛邪，延缓病情进展，减轻危重型患者临床症状，降低病死率。

一诊时由于舌象为远程视频观看，存在一定误差，虽整体病机为湿热内蕴、化燥伤津，但滋阴之品过多，过度滋腻则加重湿邪。二诊时，患者舌象表现为苔黄褐色、厚而燥，表明湿热毒邪壅盛，耗伤阴津，为邪盛正虚之象，予清热祛湿为主，润燥生津为辅。然而服药2 d患者邪盛津伤之象未见明显好转，故于2月11日三诊处方中，加生大黄5 g通腑泄浊，急下存阴。该方服用半剂后即见效，舌苔明显变薄，舌润苔略腻，燥象渐退。邪正交争，病情进展，2月13日五诊时患者喘憋明显，腹泻，并出现恶心，湿热内蕴兼脾胃虚寒，予半夏泻心汤合达原饮清热燥湿、温脾和胃，恐伤脾阳，佐以少量干姜，且湿邪不可冰伏，故去石膏、大黄。2月13日下午复查胸部CT提示影像学未见好转，氧合不稳定，病情加重，修正诊断为危重型。此时邪未清，正已伤，舌质青紫淡暗而无神，考虑心肺气血瘀滞、心阳不振，立即调整处方，在前方基础上合用三拗汤、葶苈大枣泻肺汤宣肺止咳、泻肺平喘，因该病主要累及脏器在肺，在辨证治疗的同时要结合辨病治疗，注意宣畅肺气、调畅呼吸，同时合瓜蒌薤白半夏汤温通心阳，使心肺之阴阳相互顺接。七诊至九诊，舌象示苔少，中间薄黄而燥，两边白苔或薄或腻，辨证以阴津耗伤为主，湿热内蕴为兼，治以养阴生津兼清热祛湿。同时患者舌质紫暗，瘀血内阻，予桃仁、红花、丹参等药物活血化瘀；患者此时病程2周，气随阴伤，在养阴之品中合用参类药物，补气生津。十诊时患者2次核酸阴性，喘憋减轻，仍食欲差、腹胀、便溏，结合舌暗红苔薄白，提示患者邪去十八，正气渐复，予生脉饮、沙参麦冬汤、六一散合方化裁，益气养阴为主，清热利湿为辅。舌苔附着黄色腐苔，为食积之象，经消食化积治疗，患者腐苔去，腹胀缓解。十一诊时患者喘憋明显减轻，但氧合指数仍低（172 mmHg），间断咳嗽，痰不容易咳出，胃胀，舌质紫暗，苔薄略黄嫩，考虑患者肺胃阴虚证已缓解，目前气虚血瘀兼有痰湿，治法仍扶正祛邪兼顾，以益气活血、化痰祛湿为法。十二诊时，患者多次黑绿色稀便，血红蛋白明显下降，考虑可能为应激性溃疡、消化道出血，舌质暗淡、苔薄白嫩，中医辨证为气不摄血，予黄土汤合当归补血汤补气摄血。该方服用后第二天未排大便，第三天排黄色软便，大便潜血阴性，益气摄血，疗效显著。十三诊，患者诸症好转，停用无创呼吸机，喘憋明显减轻，食欲好转，无腹胀，舌质暗，苔少、薄白嫩，辨证为气阴两虚兼湿郁，予生脉饮合当归补血汤、黄土汤、六一散加减益气养阴化湿。此两方具有共同的特点，补气、养血、温阳、滋阴，党参、黄芪健脾补气，当归、阿胶养血补血、滋阴，附子温阳化气，结合白术、滑石等品淡渗利湿，给邪以出路，扶正而不留邪，祛邪而不伤正。这两日患者出入量也达到了明显的负平衡，且患者状态明显好转，属于自发排尿阶段，至此，患者所感湿毒之邪彻底从小便而去，邪去正安，进入康复期。2月21日十四诊，患者一般状态明显好转，停用无创呼吸机及经鼻高流量氧疗，调整为面罩吸氧，氧合指数213 mmHg，解除“危重型”，调整为“重型”，下地活动后喘憋不明显，略有心悸，食欲好，舌暗淡、苔薄白而嫩，辨证为气阴两虚挟瘀血，予炙甘草汤益气养阴、活血定悸。该方服用2 d，2月23日十六诊时患者无心悸，偶有干咳无痰，活动后轻度气短，食欲佳，睡眠良好，24 h出入量基本平衡，氧合指数303 mmHg，解除“重症”，诊断为“普通型”。患者从解除危重，至普通型，仅用时2 d，与患者湿热毒邪尽除，正气来复密切相关。2月24日十七诊时患者语声有力，饮食睡眠佳，大小便正常，氧合指数333 mmHg，解除隔离出院，予六君子汤加味补气益肺、健脾和胃，继续康复治疗。

3 讨论

通过此案，我们对中医诊治新冠肺炎危重型总结了一些经验，介绍如下。

3.1 危重型当根据病情随时调整处方 本案患者为新冠肺炎危重型，病情危重，邪盛正伤，病机复杂，变化多端，湿热毒邪壅盛，气阴耗伤，心肺气血瘀滞，心阳不振，气不摄血，随时有生命危险，在西医支持治疗的同时，密切观察病情变化，因人、因时精准辨证，随时调整处方，是本案治疗成功的关键。

3.2 辨证与辨病、对症相结合 本案患者病情危重，患者虽咳嗽、喘憋等肺系症状不明显，然本病以侵犯肺脏为主，治疗时应在辨证的同时，结合辨病与对症治疗。故本案在清热燥湿、润燥生津的同时，合三拗汤、葶苈大枣泻肺汤宣肺止咳、泻肺平喘、调畅肺气，此为辨病治疗；咳嗽咳痰时加紫菀、款冬花止咳化痰，食积腹胀时加神曲、枳实消食化滞，黑便时加棕榈炭、血余炭止血，此为对症治疗。3.3 祛邪与扶正兼顾 新冠肺炎为湿毒之邪侵袭肺脏，病情危重者多邪盛正衰，治疗当祛邪与扶正兼顾。本案患者入院时病程已周余，湿热毒邪壅盛，治疗当以清热燥湿为主，重用芩、连、苍术、菖蒲等品，然病久邪热伤津化燥，当注意顾护津液，合用玄参、麦冬之品。同时，还需注意不可太过滋腻，防止加重湿邪。清热燥湿治疗后，患者湿、热毒邪渐去，正气随邪而伤，但余毒未清，治疗当益气养阴兼以清热利湿，此时以沙参麦冬汤、生脉饮为主，六一散加少量芩、连为辅。

3.4 舌象对临床诊疗的指导作用 望舌是中医望诊的重要组成部分，也是中医诊断疾病的重要方法之一。通过舌象可以判断正气的盛衰、病邪的深浅、邪气的性质、病状的进退、疾病的预后，是辨证论治的主要依据。本案患者舌苔的厚薄、津液的有无、舌苔的颜色、舌质的颜色、有神无神等均为辨证施治的重要依据。舌苔由图1黄褐色、厚、燥至图2黄厚、燥，颜色变浅，热邪略减轻，苔仍燥，说明津伤仍重。图3舌苔鲜黄，但较前明显变薄而润，说明邪势变浅，津液来复，但热邪仍盛。图4黄厚腻，说明湿热之邪仍盛，津液耗伤好转。图5—7舌中间少苔而燥，根部仍有黄苔，两边白苔，说明湿热之邪明显变浅，津液耗伤加重，仍遗留少量湿与热。图8底苔薄白而腻，上附着黄色腐苔，说明阴津渐复，胃肠积滞。图9—11少量薄白苔，但仍无根，说明正气未完全恢复；边有白、腻、滑苔，说明湿邪未尽去；黄色腐苔少量遗留，表明食积未尽去。图12苔薄白有根，舌边滑腻苔消失，邪去正安，进入恢复期。图13—15为恢复期舌苔——薄白苔。可见，舌苔厚则湿邪重，舌苔薄则湿邪轻；舌苔黄则热毒重，舌苔白则热象去；舌少津则阴津耗伤严重，舌润有津则津液来复。

患者六诊时为病情进展的高峰，舌质青紫，暗淡而无神，七诊至八诊患者舌象逐渐有神，病情逐渐好转，说明舌“神”能够有效判断病情的轻重、预后。