“平肝活血方”治疗肝郁瘀阻型失眠症65 例临 床 研 究

于立恒

（阜阳市人民医院中西医结合科,安徽阜阳236000）

失眠症为临床常见病，是指入睡困难、难以维持睡眠、睡眠质量差、多梦易醒、似睡非睡，重者彻夜难眠，并且可以出现心慌心烦、头昏脑涨、精神萎靡等症状，严重者会影响日间功能、职业及社会功能。由于社会、经济、工作、学习及生活等各种压力的增加，导致以失眠为主症及其相关躯体性疾病和其他精神疾病就诊人数逐渐升高。流行病学调查发现，在我国成人失眠发生率高达45.4%[1]，其中老年失眠患者占比约10%～50%,且年轻化趋势明显[2]。目前，临床治疗失眠症以镇静、安眠药物为主，易产生依赖性，停药后还会引起反弹，并且可以引起医源性疾病。中医药治疗失眠症不仅疗效可靠，还可以有效治疗相关躯体性疾病，使部分患者解除药物依赖，显著改善生活质量。近年来，我们自拟平肝活血方治疗肝郁瘀阻型失眠症65例，并设对照组进行疗效对比观察，兹报告结果如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年4月至2019年4月本院中西医结合科门诊就诊的失眠症患者130例，按随机数字表法分为2组。治疗组65例：男19例，女46例；年龄25～70岁，平均年龄（49.62±10.25）岁；病程3个月～20年，平均病程（3.77±3.23）年；发病因素：精神情志因素29例，生活不规律10例，躯体性因素12例，无明显诱因14例；合并躯体性疾病35例，未合并躯体性疾病30例。对照组65例：男17例，女48例；年龄25～69岁，平均年龄（47.62±11.19）岁；病程3个月～10年，平均病程（3.63±3.22）年；发病因素：精神情志因素27例，生活不规律12例，躯体性因素16例，无明显诱因10例；合并躯体性疾病37例，未合并躯体性疾病28例。2组患者一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》[3]非器质性失眠症诊断标准制定。中医辨证标准参照《睡眠疾病中医论治》[4]中有关肝郁瘀阻型辨证标准制定，主症：情志不畅，入夜难寐，心烦郁闷，胸脘或两胁胀痛，寡言少语，面色无华，眼眶晦暗或眶下色斑，舌紫暗或有瘀斑（点），脉弦涩。

1.3 纳入标准 所有患者年龄均在25～70周岁，无智力障碍；符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表评分≥8分；患者知情同意，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 年龄在18岁周岁以下，有认知障碍者；妊娠期及哺乳期妇女；合并严重心、脑、肝、肾、血液系统疾病、精神病者；不按规定配合用药者；不能配合或者不能耐受治疗者；不接受治疗方案者，正在使用其他药物治疗者。

1.5 脱落标准 出现严重不良事件或发生病情恶化者，即中止受试者临床研究；在研究过程中，受试者发生合并症、并发症或特殊生理变化，即中止受试者临床研究；受试者在临床研究过程中不愿意继续进行治疗，可以退出临床研究。

2 治疗方法

2.1 治疗组 内服中药平肝活血方。药物组成：柴胡9 g，煅牡蛎30 g（先煎），葛根20 g，丹参30 g，川芎10 g，赤芍15 g，白芍15 g，合欢皮15 g，夜交藤15 g。加味法：嗳气频作加佛手、赭石、旋覆花等；胃嘈杂或泛酸加乌贼骨、煅瓦楞子等；苔黄腻加川黄连、蒲公英等；脘痛加延胡索、制香附等；血压偏高加桑白皮、白蒺藜、石决明等；更年期者加地骨皮、淫羊藿；肝功能异常、胆红素升高者加垂盆草、茵陈、白花蛇舌草等；口干加芦根；心烦、心慌加淮小麦、苦参、甘草。水煎服，每日1剂，早晚2 次分服。

2.2 对照组 每晚睡前30 min服用艾司唑仑片（规格：1 mg，批准文号：国药准字H11020891，生产厂家：北京益民药业有限公司）1 mg。

2组均以2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标 （1）分别于治疗前后采用匹兹堡睡眠质量指数量表对2 组患者最近1个月的睡眠质量，包括对日间功能损害、睡眠时间、入睡时间、睡眠质量、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物7个方面进行评分，每项按0～3分计算，PSQI总分为21分，评分越低睡眠质量越好，评分越高睡眠质量越差；如果PSQI≥6分，说明睡眠结构紊乱。门诊收集病例时以面谈的方式进行调查，并当场收回调查表。（2）2组患者分别于治疗前及治疗4 周后晨起空腹采取静脉血4 mL，采用酶联免疫吸附法测定5-羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、γ-氨基丁酸（GABA）水平，试剂盒均由上海博谷生物科技公司提供，操作步骤严格按照试剂盒说明书执行。

3.2 疗效评定 根据匹兹堡睡眠质量指数量表评分和《中医病证诊断疗效标准》[5]相结合，采用尼莫地平评分法，以减分率方法作为疗效评价标准。临床治愈：睡眠时间在6 h以上，或睡眠时间恢复正常，醒后精神振奋，PSQI量表减分率≥75%；显效：睡眠质量明显好转，总时间增加3 h以上，睡眠深度延长，PSQI量表减分率≥50%；有效：失眠症状减轻，睡眠总时间增加不足3 h以上，睡眠深度尚可，PSQI量表减分率≥25%；无效：失眠症状治疗后与治疗前比较无改善，或反而加重，PSQI量表减分率＜25%。

3.3 统计学方法 建立Excel数据库，统计分析均采用SPSS 18.0统计软件，符合正态分布采用两样本t检验，先进行方差齐性检验，组间差异比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验；组间差异比较及计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示为差异有统计学意义；有效率以%表示；计量资料用（±s）表示。

3.4 治疗结果

3.4.1 2组脱落情况 治疗组65例，脱落6例；对照组65例，脱落5例。脱落病例不纳入结果统计。

3.4.2 2组临床疗效比较 结果见表1。

表1 治疗组与对照组临床疗效比较 单位：例

3.4.3 2 组治疗前后PSQI量表评分比较 结果见表2。

3.4.4 2组治疗前后5-HT、DA和GABA水平比较 结果见表3。

表2 治疗组与对照组治疗前后PSQI 量表评分比较（±s） 单位：分

表2 治疗组与对照组治疗前后PSQI 量表评分比较（±s） 单位：分

注：与本组治疗前比较,*P＜0.05；与对照组治疗后比较,#P＜0.05、##P＜0.01。

组别 例数 时间 入睡时间 睡眠时间 睡眠质量 睡眠效率 睡眠障碍 催眠药物 日间功能损害 PSQI总分治疗组 59对照组 60治疗前 2.44±0.72 2.47±0.59 2.20±0.48 2.14±0.70 1.71±0.58 1.41±1.10 1.53±0.83 13.80±3.69治疗后 1.27±0.69*# 1.42±0.70*# 0.69±0.87*## 1.00±0.61*# 0.68±0.57* 0.53±0.75*# 0.37±0.66*## 5.95±3.84*##治疗前 2.42±0.61 2.57±0.50 2.43±0.50 2.32±0.51 1.73±0.63 1.38±1.13 1.55±0.87 14.40±4.00治疗后 1.56±0.85* 1.72±0.88* 1.38±0.92* 1.28±0.69* 0.73±0.60* 0.77±0.92* 0.95±0.81* 8.42±4.73*

表3 治疗组与对照组治疗前后5-HT、DA和GABA水平比较（±s） 单位：μg/L

表3 治疗组与对照组治疗前后5-HT、DA和GABA水平比较（±s） 单位：μg/L

注：*与本组治疗前比较，P＜0.05；#与对照组治疗后比较，P＜0.01。

组别 例数 时间 5-HT DA GABA治疗组 59 治疗前 187.57±12.70 88.22±5.41 6.92±1.06治疗后 303.94±18.66*# 55.53±5.38*# 10.36±1.61*#对照组 60 治疗前 185.01±11.31 87.06±4.55 6.87±0.93治疗后 246.63±20.19* 71.41±3.79* 8.75±1.36*

4 讨论

中医学将失眠症归为“不寐”“不得卧”“目不瞑”范畴，其病因病机复杂，脏腑功能失调是引起不寐的关键，情志因素是引起不寐的主要原因。清·唐宗海《血证论》曰：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则返于肝。”《普济本事方》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”“肝藏魂”，肝对于人的睡眠起着主要的调控作用。《症因脉治》认为：“或因恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血有伤，肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣。”少阳为三阳运行之枢纽，若情志不遂，疏泄失职，肝气郁结，气郁化火，上扰心神；肝郁日久，气机不畅，瘀血阻滞。采用平肝解郁、活血安神治疗。

平肝活血方方中柴胡疏肝解郁，宣畅气机；煅牡蛎平肝潜阳，制约柴胡之升散太过；葛根轻扬升发、清利头目；丹参活血祛瘀、安神除烦；合欢皮安神解郁，夜交藤养心安神；赤芍凉血活血、散瘀止痛；白芍养血敛阴、平肝抑阳；川芎辛温走窜，行气活血、调畅气机。全方共奏平肝活血安神之效。

本研究中治疗组过半数失眠症患者合并有躯体性疾病，提示失眠和躯体性疾病可以互相影响，因此在治疗失眠症同时应治疗躯体性疾病。临床中在去除对睡眠不利的因素后，确使患者的睡眠得以明显改善。PSQI量表是睡眠质量自评量表，可以全面评价患者的睡眠质量，同时可以观察治疗方案对患者的精神心理状态以及活动功能的影响。本研究显示，治疗后治疗组PSQI量表日间功能损害、睡眠时间、入睡时间、睡眠质量、睡眠效率、睡眠障碍评分及总分均低于对照组（P＜0.05），说明平肝活血方在改善睡眠质量、改善日间功能损害方面明显优于艾司唑仑片，还能防止早醒易醒，减少夜尿次数，噩梦亦减少，同时明显改善患者口苦、心烦、头昏脑涨、月经不调等相关症状。

中医药治疗失眠症可显著提高失眠症患者的睡眠质量，有助于恢复患者的正常睡眠结构，其机制可能是通过调节下丘脑-垂体-肾上腺以及大脑内单胺类神经递质水平而实现。大脑单胺类神经递质5-HT对于觉醒-睡眠周期有双重调节作用，既可以促进觉醒，又可以增加睡眠[6]。DA属于兴奋性神经递质，行为觉醒的维持与DA关系密切，当DA受到抑制时，可以影响睡眠-觉醒周期[7]。实验亦证实，睡眠剥夺会引起大鼠中枢DA含量的改变，随着睡眠剥夺时间增加，睡眠剥夺大鼠中枢DA含量显著减少，疲劳程度逐渐加重，从而进入睡眠，说明DA与睡眠-觉醒有密切关系[8]。GABA是存在于中枢神经系统的抑制性神经递质，具有镇静、催眠和抗焦虑的作用[9]，脑内GABA含量随睡眠-觉醒周期的变化而变化，增加脑组织中的GABA含量可以促进睡眠。这几种神经递质的交互作用导致睡觉与觉醒的周期性变化。本研究结果发现，治疗前失眠患者的血浆5-HT、GABA水平降低，DA水平升高，治疗后2组患者的5-HT、GABA水平都较治疗前升高，DA水平降低，说明平肝活血方可以升高患者血清5-HT、GABA水平，降低DA水平，可以认为本方治疗失眠的机制与调节脑内5-HT、GABA和DA含量密切相关。本研究发现平肝活血方治疗失眠疗效确切，安全可靠，在今后的工作中将通过扩大样本进行深入地研究。