双胎妊娠女性促甲状腺素和游离甲状腺素参考区间的建立

林晓文,李 维，曾思繁，张 静

广东省深圳市南山区妇幼保健院检验科，广东深圳 518052

甲状腺功能正常对维持妊娠期间母亲及胎儿的健康非常必要。妊娠期间甲状腺功能异常可引起自发性流产、胎儿生长受限、早产、子痫前期、胎儿神经智力发育异常等[1-2]。因此，对妊娠期女性进行甲状腺功能筛查对降低围生期并发症，提高出生人口质量意义重大。甲状腺功能筛查主要依据实验室对促甲状腺素(TSH)和血清游离甲状腺素(FT4)等指标的检测结果。参考区间是解释和分析检验结果的前提和依据，错误的参考区间会使临床误诊或漏诊。由于妊娠女性碘营养状况、妊娠时期、妊娠胎数以及临床检测系统的不同，甲状腺激素参考区间也存在差异。目前，国内外对单胎妊娠女性甲状腺功能的参考区间报道较多，近年来随着辅助生殖技术的广泛开展，双胎妊娠逐渐增多。目前，基于罗氏Cobas E601全自动化学发光免疫分析仪对双胎妊娠女性甲状腺功能参考区间的报道国内外均少有，本文旨在建立基于该系统的早、中、晚期双胎妊娠女性TSH和FT4的参考区间，为保障围生期母婴安全，提高出生人口质量提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2016年1月至2018年12月来深圳市南山区妇幼保健院建档，参加产检的正常双胎妊娠女性作为研究对象。按2012年5月中华医学会和中华围产医学会颁布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[3]中要求的妊娠3期(T1、T2、T3期)进行分组。 Tl期(孕早期)妊娠为1～12周，126例,平均年龄(30.9±4.1)岁；T2期(孕中期)妊娠为>12～27周，120例，平均年龄(30.8±4.1)岁；T3期(孕晚期)妊娠为>27～40周,124例，平均年龄(31.1±3.5)岁，孕早、中、晚期3组间年龄差异无统计学意义(P>0.05)。排除以下对象：(1) 抗甲状腺过氧化物酶自身抗体(TPoAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性者(免疫化学发光等敏感测定方法)；(2)有甲状腺疾病病史或家族史者；(3)有可见或者可以触及的甲状腺肿者；(4)服用药物者(雌激素类除外)；(5)妊娠高血压或妊娠糖尿病者；(6)其他，比如外科手术者、自身免疫病患者等。所有入选对象均签署了知情同意书。

1.2仪器与试剂 仪器为罗氏全自动电化学发光仪，型号为Cobas E601。试剂、定标物均为罗氏原装试剂，质控品为伯乐(Bio Rad)干粉质控物。仪器的正确度及精密度均符合相关指南的要求，试剂均在有效期内，且相关人员按照说明书要求操作。

1.3方法

1.3.1标本处理 所有研究对象空腹8～10 h，次日清晨抽取静脉血3～5 mL,血液标本在1 h内以3 000 r/min的转速离心10 min，分离血清后置于-70 ℃冰箱保存后统一检测。

1.3.2精密度验证方法 根据美国临床实验室标准化协会(CLSI)EP5-A2文件要求进行精密度验证[4]。每天分2次检测Bio Rad公司3个水平质控品，每次至少间隔2 h，连续检测20 d。计算批内变异系数和总变异系数。若计算得到的变异系数均小于厂商提供的变异系数，则判定精密度符合要求。

1.3.3正确度验证方法 按 CLSI EP5-A2文件要求，用原卫生部临床检验中心5个水平室间质评物进行检测，每天重复检测2次，连续5 d，计算均值和相对偏倚。相对偏倚=[(均值-靶值)/靶值]×100%。靶值由原卫生部临床检验中心提供，偏倚小于该中心规定范围的1/2则认为可以接受。

1.3.4离群值处理 离群值可通过1/3规则进行判断。将所有检测数据按从小到大排列，将疑似离群点和其相邻点的差值(D)和数据全距(R)相除，即D/R。以D/R=1/3为临界值，若D/R≥1/3则该疑似离群点为离群值，应予以删除。若疑似离群值有两个及以上，可将较小的值按上述方法处理，若D/R≥1/3，则均为离群值，全部剔除；若D/R<1/3，则保留所有数据。在有离群值被删除的情况下，仍应保证每组的数据总数≥120个。

1.3.5参考区间验证 按筛选标准募集孕早、中、晚期20例产检正常双胎妊娠女性，采集血液标本并测定。该20个测定值分别与待验证的参考区间比较，若在参考限外的测定值≤2个，则该参考区间可直接使用；若超过参考限的测定值≥3个，则重新筛选20例重复上述操作，若超过参考限的测定值仍然≥3个，则该参考区间不可使用。

2 结 果

2.1不同孕期双胎妊娠女性TSH、FT4结果水平 双胎妊娠女性孕早、中、晚期TSH及FT4经Kolmogorov-Smirnov法检验，均为非正态性分布,故各组间均值以中位数M表示，参考区间以双侧限值P2.5～P97.5表示。经Kruskal-WallisH检验,TSH 3组间及两组间两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；FT4在3组间及两组间两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。各期募集的20例样本进行测定，落在参考限外的测定值均≤2个，参考区间验证通过。见表1。

2.2本研究结果与《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(简称指南)单胎妊娠及试剂说明书参考区间比较 双胎妊娠女性TSH及FT4参考区间与指南给出的罗氏仪器检测单胎妊娠女性甲状腺激素参考区间及试剂说明书参考区间进行比较，如将单胎妊娠参考区间应用于本研究中的370例双胎妊娠女性，可能造成临床甲状腺功能亢进(包括亚临床甲状腺功能亢进)误诊28例(7.57%) ，临床甲状腺功能减退(包括亚临床甲状腺功能减退) 误诊8例(2.16%)；如使用试剂说明书中的参考区间为标准，可能造成临床甲状腺功能亢进(包括亚临床甲状腺功能亢进) 误诊26例(7.03%) ，临床甲状腺功能减退(包括亚临床甲状腺功能减退) 误诊23例(6.22%)。相关参考区间见表2。

表1 不同孕期双胎妊娠TSH及FT4水平[M(P2.5～P97.5)]

注：A为TSH；B为FT4。

图1双胎妊娠女性孕早、中、晚各期TSH、FT4变化情况

表2 本研究结果与指南单胎妊娠及试剂说明书参考区间比较(P2.5～P97.5)

注：*为指南数据，由上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院范建霞课题组提供；-为无数据。

2.3TSH、FT4随孕周变化情况 双胎妊娠女性孕早、中、晚期TSH随着孕周的增加而升高，FT4则逐渐降低。双胎妊娠女性孕早、中、晚期TSH、FT4变化情况见图1。

3 讨 论

妊娠12周之前，胎儿的甲状腺激素主要来源于母体，母体甲状腺功能受损可引起自发性流产、胎盘早剥及胎儿神经智力发育迟缓等[5]。因为妊娠生理反应易掩盖甲状腺功能减退症或甲状腺功能亢进症的临床表现，妊娠期甲状腺早期异常较难通过临床表现或自检发现。目前主要以实验室血清学甲状腺功能激素检测作为早期筛查手段。TSH是诊断妊娠期甲状腺功能减退的最敏感指标，也是干预治疗的最佳特异性指标，FT4是诊断和治疗甲状腺功能减退的辅助指标[6]。

本研究表明，双胎妊娠女性孕早、中、晚期TSH中位数逐渐增大，且组间差异有统计学意义(P<0.05)，TSH随着孕周的推进而升高，而FT4则逐渐降低。与陈乔彬等[7]、彭江游等[8]、MOON等[9]所研究的单胎妊娠期TSH、FT4变化规律一致。这是因为不论单胎、双胎妊娠，人绒毛膜促性腺激素(HCG)早期即开始升高，8～10周达到高峰。HCG是由胎盘产生的内分泌激素，与垂体产生的TSH有类似的α结构，它能刺激TSH受体，具有类TSH效应，可促进甲状腺素(T4)分泌，从而影响垂体甲状腺轴的调节功能，引起TSH降低。妊娠期TSH、FT4与HCG变化高度相关[10]，双胎妊娠女性的HCG水平明显高于同孕期单胎妊娠女性，因此HCG增高而引起的TSH抑制在双胎妊娠女性中更为明显[11]。

本研究表明，双胎妊娠女性孕早、中期TSH参考区间与同孕期单胎妊娠女性比较，除了孕早期下限与单胎妊娠女性相等，其余上下限均低于单胎妊娠女性。孕早期FT4参考区间上下限均高于同期单胎妊娠,与DASHE等[12]的研究结论相近。SLEK等[13]报道孕早期双胎妊娠女性TSH参考区间为0.37～1.47 mIU/L；国内洪玮等[14]研究报道：孕早、晚期双胎妊娠女性TSH参考区间分别为0.007～2.522、0.118～4.594 mIU/L；FT4参考区间分别为12.78～24.10、9.30～14.30 pmol/L，与本研究结果略有差异。这可能与人群碘营养状况、检验系统、纳入研究例数等差异有关。本研究中，虽然孕早期双胎妊娠女性TSH中位数低于孕中期，且差异有统计学意义(P<0.05)，但是两组参考下限相同。可能与本次研究孕中期纳入对象主要为唐氏筛查人群(孕周主要集中在15～20周，较接近孕早期)，21～27周的研究对象较少有关。如果不建立双胎妊娠女性孕早、中、晚期TSH、FT4参考区间，使用单胎妊娠参区间应用于本研究370例正常双胎妊娠女性，则甲状腺功能亢进(包括亚临床甲状腺功能亢进) 及临床甲状腺功能减退(包括亚临床甲状腺功能减退) 误诊率为9.73%；使用试剂说明书中的参考区间为标准，误诊率高达13.25%。可见，严格按照相关指南要求建立实验室各期双胎妊娠女性特有的TSH和FT4 参考区间十分有必要。

由于实验条件限制，本研究各孕期入组数量虽都不少于指南要求的120例，仍相对较少；同时未进一步研究同孕期不同年龄双胎妊娠女性TSH、FT4间差异是否具有统计学意义。目前，国内较少见双胎妊娠女性甲状腺激素参考区间的研究，期待有大样本、多中心、多检验系统的研究，能够早日形成指南共识，以期更好地为双胎妊娠女性甲状腺功能测定提供参考依据，全面保障孕期母婴安全，提高出生人口质量。