刘沈林辨治胃癌术后经验撷菁

★ 邹坤 姚学权 刘沈林（1.南京中医药大学第一临床医学院 南京 10000；.南京中医药大学附属医院消化系统肿瘤外科 南京 10000）

胃癌是消化道常见的恶性肿瘤，随着人类饮食结构以及环境的改变，胃癌的发病率呈现上升趋势，尤其在东亚地区其发病率更高，胃癌现已成为困扰人类健康甚至导致死亡的元凶之一。根据中国国家癌症中心发布的数据，胃癌在我国常见恶性肿瘤中发病率排第2位，在导致人类死亡的恶性肿瘤中高居第3位［1］。目前我国新确诊的胃癌患者中90%都是进展期胃癌，其手术后5年生存率低，术后易出现复发或转移。刘师在其之前的多中心临床试验中已经证明胃癌术后、化疗后加用中药煎剂口服，能够提高胃癌患者手术后5年无病生存率。因此，中医药在肿瘤的诊疗中有一定的优势，笔者有幸跟随刘沈林教授出诊，现将其诊疗胃癌术后相关病证方面的经验总结如下，以飨同道。

1 正气不足，疾病病因

胃癌在古代的中医文献中并没有明确的记载，但文献中记载了“胃反”“反胃”“翻胃”“噎嗝”“积聚”“伏梁”“胃脘痛”等病症。如《黄帝内经·素问》记载：“胃脘当心而痛，上支两胁，甚则呕吐，膈咽不通。”《素问·腹中论》：“病有少腹盛，上下左右皆有根，病名伏梁，裹大脓血，居肠胃之外……此久病也，难治。”再如张仲景《金匮要略》记载：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰反胃。”这些文献所记载的病症都类似于现代医学胃癌的临床症状。至民国时期，张锡纯在《医学衷中参西录》中首次提出“胃癌”一词，其记载：“至西人则名为胃癌，所谓癌者，如山石之有岩，其形凸出也。”至于胃癌的发病原因，古籍中也有很多相应的记载，如《素问》：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”《景岳全书》：“凡脾肾不足及虚弱失调之人多有积聚之病。”刘师与《黄帝内经》中的观点一致，他认为胃癌的发生，多是由于人体正气不足所致。长期的饮食不节、劳逸失调、忧思抑郁、久病失养，从而损伤脾胃，导致脾胃气虚，运化失职，气血失调，痰凝气滞，影响血行，滞而成瘀，热毒痰瘀交结于胃，积聚成块，日久酿为癌毒。若原本素体虚弱，卫外之气不固，无力抵抗外在邪毒，而使邪毒趁虚侵入，内外合病，而致肿瘤的生成［2］。而胃癌手术后，由于手术损伤脾胃，致脾胃虚弱，运化乏力，水谷精微不化，气血生化乏源，则机体正气不足，无力抗邪，邪盛正衰，从而容易导致肿瘤复发或转移。

2 脾胃虚弱，病机关键

刘师师承孟河学派传人张泽生、国医大师徐景藩，深得其法，刘师在诊治消化道肿瘤时重视顾护正气，并强调正气在预防机体发病中的重要作用［3］，刘师认为胃癌术后为本虚邪实之证，本虚为脾胃虚弱，其病机的关键亦以脾胃虚弱为主，胃癌术后患者经过手术和化疗的损伤，而致脾胃虚弱，脾胃虚弱则运化水谷无力，故气血生化乏源，正气亏虚，正如《素问》所诉：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”若邪气侵袭机体，正气不足以抗邪，驱邪外出，则疾病由生。刘师认为胃癌术后的邪实不仅仅局限在气滞、血瘀、痰凝、湿阻等病因上，还应包括癌毒，癌毒具有耗损正气、邪气难清和广泛侵袭等特点。虽然手术切除了原发病灶，但癌毒难以完全祛除，癌毒深藏就是肿瘤发生复发以及转移的重要因素。所以刘师在诊治胃癌术后病人时，常健脾胃以扶助正气，正气充盛，以抗外邪，则邪无所生，疾病自愈。

3 辨证论治，辨病相参

刘师在临床诊疗时常察舌质明疾病本质，观舌苔明胃气有无。他认为诊疾不仅要知道舌质、舌苔的基本主病，同时还要注意两者的相互关系，结合患者的临床症状及体征，舌脉并参，作为临床辨证论治的依据［4］。所谓有胃气则生，无胃气则死，刘师在诊疗疾病时非常注重顾护胃气，他认为机体内胃气的盛衰在判断疾病预后中起着至关重要的作用。如《素问·平人气象论》：“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死。”在临床诊疗中对于那些胃癌术后一般状况良好的患者，运用传统的整体审查、辨证论治已无证可辨时，刘师认为此时也应将现代医学的一些与肿瘤相关的检查结果如血清肿瘤标志物、CT、基因检测等等都纳入中医广义望诊的范畴，这些异常的指标从辨证上来说，都是属于“癌毒”范畴的，治疗时都应该以扶正祛邪为基本原则。

4 健脾为主，扶正祛邪

刘师在诊治胃癌术后病人时，以健脾为主，扶正祛邪为总的治疗原则。而在药物的使用上，大多以健脾药为主，脾胃和健，水谷精微得以运化，气血充盛，则正气充沛，邪无所生。但是为了防止癌毒复发及转移，刘师常加用少量的抗肿瘤药物，如三棱、莪术、白花蛇舌草、石见穿、半枝莲等，病证相参，标本兼治。临床中根据证型的不同，刘师健脾之法常分为补气健脾、温阳健脾、疏肝和胃、降逆和胃等。

4.1 补气健脾法 胃癌乃至消化道肿瘤的发生大多是由多种慢性胃肠疾病久治不愈逐渐演变而成［5］。疾病缠绵日久易损伤脾胃，加之手术更伤脾胃，必致脾胃更虚，运化无力，则气血生化乏源，终致脾胃气虚。临床上患者常表现出神疲乏力、少气懒言、食欲减退、腹部胀满、形体消瘦、大便溏薄、舌质淡苔薄白、脉细弱等症。治疗上，刘师常用六君子汤、香砂六君子汤或归芍六君子汤加减以补气健脾。在用药上，刘师喜用生黄芪、炙黄芪、炒党参、茯苓、炒白术、炙甘草、大枣等健脾益气药。现代药理研究亦证实［6］，这些常用的健脾益气药大多数具有扶正祛邪之功，能在补气健脾的同时，又能防止肿瘤的复发与转移，这也正符合刘师扶正祛邪的治疗原则。

4.2 温阳健脾法 中医辨治肿瘤的关键是辨证，中医治疗疾病时最忌讳对症用药。在治疗癌症时大量运用清热解毒之寒凉药，病不愈而阳气更损，阳气不足则温运无力，不能消散阴寒之邪，而寒主收引，寒邪易使有形物质积聚体内而形成局部肿块。阴阳对立制约，阳愈虚则阴愈盛，成为痼疾［7］，如《疮疡经验全书》云：“阴极阳衰，血无阳安能散。”胃癌术后患者脾胃气虚日久，又因化疗伤阳，阳气更损，而致脾阳不足。临床上患者常表现出面色晦暗，神疲乏力，不思饮食，大便溏泄，甚则胃脘冷痛，遇暖则缓，畏寒肢冷，肢体浮肿，舌质淡胖，边有齿印，苔薄白，脉沉细无力。对于这类患者，治疗上刘师常用其经验方补火暖土汤加减以温阳健脾，用药上刘师常用炙黄芪、炒党参、茯苓、炒白术、炙甘草、陈皮、法半夏、煨木香、砂仁、肉桂、炮姜、干姜、桂枝等，阳气得复，阴阳平衡，则邪自去。

4.3 疏肝和胃法 临床上很多病人情绪都易被疾病所影响，特别是女性患者，情志不遂，肝气郁滞，郁而化热，再者肝失疏泄，横逆而犯脾胃，肝强脾弱，而致肝胃不和。临床患者常表现出胸胁苦满，脘腹胀满疼痛，善太息，食欲不振，口苦咽干，大便不调，时干时稀，舌苔薄白腻或薄黄，脉弦数或弦细。对于这类患者，刘师常用其经验方养肝健脾汤加减以疏肝和胃，调和肝脾。在用药上，刘师常选用苏梗、醋柴胡、制香附、枳壳、青皮、陈皮、绿萼梅、香橼皮、炒麦芽、白芍、当归、黄连、吴茱萸、炒白术、茯苓、麦冬、煨木香、砂仁、炙甘草等药。

4.4 降逆和胃法 胃为六腑之一，受盛之官，化物出焉，胃喜润恶燥，以通降为顺，若邪毒内留，脾胃虚弱而胃气不安，则胃失和降，胃气上逆。许多胃癌患者由于手术切除贲门，术后胃酸、胃内容物易反流，又因化疗毒副作用导致胃肠道反应，临床常出现泛酸、嗳气、恶心、呕吐等症状，辨证当属中医范畴胃气上逆之证，临床上多表现为胃脘不适或胀满不适，嗳气、泛酸，恶心、呕吐，食欲欠佳，舌质淡红苔薄白，脉弦细。刘师常以行气和胃，降逆止呕为治法，选用旋覆代赭汤、丁香柿蒂汤、麦门冬汤、半夏厚朴汤等加减化裁，用药上常用旋覆花、代赭石、丁香、柿蒂、陈皮、半夏、厚朴、炒竹茹、麦冬、木香、砂仁、瓦楞子等。

5 病案举隅

王某某，男，63岁。2014年12月3日初诊。主诉：体倦乏力半月余。病史：患者7月无明显诱因出现上腹部疼痛不适，伴泛酸、嗳气，无恶心、呕吐，食后腹部有烧灼感，遂在我院门诊行胃镜检查，胃镜病理诊断为胃窦部粘液腺癌，遂入住我院消化系肿瘤外科行胃癌根治性切除术，术后病理示胃窦溃疡型粘液腺癌伴印戒细胞癌成分，癌组织侵及全层，上、下切缘阴性，清扫淋巴结17枚，其中5枚转移，TNM分期为ⅢA期，术后完成了6个疗程辅助化疗。患者就诊时症见面色萎黄，食欲欠佳，神疲乏力，少气懒言，大便不成形，舌质淡苔薄白，脉细弱。西医诊断：胃癌术后；中医诊断：虚劳；辨证：脾胃气虚证；治法：健脾益气，扶正祛邪。方用香砂六君子汤加减，处方：炙黄芪15 g，炒党参10 g，麸炒白术10 g，茯苓15 g，陈皮6 g，法半夏10 g，木香10 g，砂仁 3 g后下，三棱 10 g，莪术 10 g，白芍 10 g，炙甘草3 g，石见穿15 g，白花蛇舌草15 g，炙鸡内金10 g。14剂，每日1剂，早晚温服。

二诊：2015年1月2日，服药后患者症状较前改善，现精神尚可，饮食一般，体力大致正常，大小便通畅，舌质淡红苔薄白，脉细。西医诊断：胃恶性肿瘤术后；中医诊断：虚劳；辨证：脾胃气虚证；治法：健脾益气，扶正祛邪。方用香砂六君子汤加减，处方：炙黄芪15 g，生黄芪15 g，炒党参10 g，麸炒白术10 g，茯苓15 g，陈皮6 g，法半夏10 g，三棱10 g，莪术10 g，白芍10 g，炙甘草3 g，石见穿15 g，白花蛇舌草15 g，炙鸡内金10 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g。14剂，每日1剂，早晚温服。

4年来患者坚持服用本方随证加减，现病情稳定，多次复查均未见肿瘤复发或转移。

6 总结

针对胃癌术后病人的病机特点，刘师临床遣方用药多以健脾益气、调和营卫、平衡阴阳为主法，通过扶助人体正气，而使平淡之药达神奇之效。在诊治胃癌术后病人时，总以调理脾胃为中心，他认为脾胃为后天之本，后天之本充盛则体健而邪无所侵。刘师常说“有胃气则生，无胃气则死”，体现了他重视顾护体内之胃气的重要思想。这些都反映了他在诊治胃癌术后病人时以脾胃虚弱为本、调理气血营卫的治疗思想。脾胃之气是人体内重要的正气，疾病的发生、发展取决于机体内的正邪斗争，正胜则病退，邪胜则病生，因此扶养正气就成为了治病的关键。脾胃为五脏六腑之本，脾胃运化功能正常，则气血生化有源，正气充沛，进而脏腑功能强健，邪无所伤［8］。

用药上刘师也是十分讲究的，处方时他喜欢运用药对，如当归配白芍，两药多相须为用，辛不过散，酸不过敛，酸开敛合，使补血却不滞血，行血却不耗血，功达柔肝和血以止痛［9］。现代药理学研究也表明，当归、白芍合用具有改善血液循环、抗血栓、保肝、抗肿瘤以及增强机体免疫的作用［10］。刘师临床上经常使用的药对还有三棱配莪术、黄连配吴茱萸、木香配槟榔、升麻配柴胡、旋覆花配代赭石等。在诊疗胃癌术后病人时刘师处方精简，一般用药12味左右，他认为药味过多则庞杂难以切中病所，且药物之间互相牵扯可能会影响治疗效果。处方时他也非常注意药物的用量，他认为每味药用量不宜过大，否则药过病所，反伤正气。另外，刘师认为治疗疾病亦不可全仰仗药物的治疗作用，在生活中也要畅情志，调饮食，慎起居，待胃气健旺，正气充盈，则余邪自去。