葛洪《肘后备急方》论治胸痹心痛学术思想探讨*

★ 彭珑萍 杨爱玲 王佑华* 吴伟（.上海中医药大学附属龙华医院 上海 0003；.广州中医药大学第一附属医院 广州 50405）

葛洪（283―363年），晋代著名的医家、道家、炼丹家，字稚川，自号抱朴子。生于丹阳句容（今江苏句容县），终老于罗浮山，学术成就主要在岭南一带取得。其著作《肘后备急方》（下文简称《肘后方》），是中国现存的最早的中医类救急专著。该书以简、便、廉、验为原则撰写而成，书中所载方药以救治急危症为主，也有少量慢性病的效方；所记载的病证涉及目前内、外、妇、儿、骨伤各科及虫伤、药毒等，对其中一些病证的认识甚至填补了当时世界医学史的空白，具有很强的实用性。

葛洪《肘后方》承袭《内经》和仲景学说并多有创新，药物主要来源于东汉时期集结整理成书的《神农本草经》（以下简称《本经》），和约于汉末成书的《名医别录》（下文简称《别录》）。该书对后世影响颇深，其中对胸痹心痛的论治也是如此。《肘后方》一书对胸痹心痛进行了分篇论治，对胸痹心痛的病因病机进行了详细阐述，尤其重点探讨了治法方药，并创造性发展了诸多外治方法。相关内容主要分布在《肘后方》的卷一“治卒心痛方第八”及卷四“治卒胸痹痛第二十九”两个篇章。本文结合魏晋以前的医学古籍，探讨论述其关于胸痹心痛的诊治的学术思想，并简述对后世的影响，以求斧正于同道。

1 病名与临床表现

《内经》曰“邪在心，则病心痛”，此条文指出心痛是病邪在心，邪入于心所致；又云“胃胀者，腹胀，胃脘痛”（《灵枢·五邪》），意指邪入脾胃或胃胀则出现胃脘痛或腹胀。《素问·五常政大论》载：“革金且耗，大暑以行……心痛，胃脘痛，厥逆鬲不通。”其心痛、胃脘痛二者同时出现，由此可知《内经》中的心痛并未包括胃脘痛，实为狭义心痛。仲景取前人之长，在《金匮要略》中设有胸痹心痛专篇，且开篇师曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛”，与现今所谓胸痹心痛基本一致［1］。

葛洪博取众长，阐一家之言，在医学的历史长河中承先启后，并推陈出新，其诊治胸痹心痛学术经验受《内经》和仲景学说影响［2］。葛洪将《内经》中的条文与自身理念相结合，进一步对“卒心痛”进行了更加详细的阐述，正如《肘后方》中所谓“卒心痛”实指广义心痛，包含了现在的真心痛，以及胃脘痛等它脏犯心所致的心胸部疼痛。如《肘后方》中所言“若心下百结积来去痛者方”、“饥而心痛者，名曰饥疝”即是指胃脘痛，可见《肘后方》一书对心痛已有更全面和更系统的认识。而《肘后方》所述“治卒胸痹痛”主要涉及心系疼痛病证，与《金匮要略》所言以及现今之胸痹心痛基本一致。

《肘后方》详细阐述了“卒胸痹痛”的一系列临床表现，从发病、疼痛的范围、性质及预后、并发症等方面形象具体地描述了胸痹心痛的临床表现。具体如下：“胸痹之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺，不得俛仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸满短气，咳嗽引痛，烦闷自汗出，或彻引背膂。不即治之，数日害人。”此条文点明胸痹之病，病位在心，并阐述了疼痛的性质以刺痛为主，疼痛范围在胸前但是痛甚则引后背，兼有咳嗽、咳甚胸痛，烦闷，自汗出等并发症，预后差；根据这些主症兼症可与“胃脘当心而痛”相鉴别。

2 卒心痛论治

《素问·标本病传论》云：“心病先心痛。”而《灵枢·五邪》则云：“邪在心，则病心痛。”［3］可见《内经》将心痛的病因分为内、外两种，述外因有“寒气客于背俞之穴则脉涩……其俞注于心，故相引而痛”，“热争则卒心痛”等；内因则包括六经传变、脏腑受累、饮食劳倦等。《肘后方》继承《内经》理论，按照疼痛时间、性质及部位的不同进行分类诊治，该书所示治疗卒心痛的方药中有所体现，经过梳理其中治疗卒心痛的常用方药，以方测证可将其证型归为以下五类：

2.1 寒气犯心 《肘后方》治寒气犯心所致卒心痛常以吴茱萸、干姜、附子、真射罔（即乌头汁制成膏）、桂心等药为主组成方剂，吴茱萸、干姜、附子、真射罔等均为《本经》云味辛温的温中之品。比如原文“附子二两（炮）、干姜一两”制成蜜丸，按时服用即可愈，所用皆为温阳散寒之药；再有原文“治心疝发作有时，激痛难忍方”用真射罔、吴茱萸分等捣末制成蜜丸，按时服药即可痊愈。由此推之，葛洪已经认识到温通心阳乃治疗卒心痛之大法，并根据自身临床经验创造性地给出了治疗寒气犯心所致卒心痛的方药。

先有《素问·举痛论》云：“寒气客于背俞之脉，则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛，按之则热气至，热气至则痛止矣。”意指当寒邪侵犯位于背俞的足太阳经，致血脉凝涩不通，不通则痛，因背俞足太阳之脉与心相连，故二者相引发为疼痛，进行揉按可复其热气，热气恢复则寒邪散，疼痛止。明确指出了“寒者热之”，温通心阳是卒心痛的治疗大法，葛洪《肘后方》对此予以发扬提炼出了自己的经验方药。

后世亦有医家充分运用《肘后方》温阳散寒之法治疗卒心痛，如《丹溪心法·心脾痛》言：“痛甚脉必伏，用温药附子之类，不可用参术。诸痛者，不可补气。”强调了治寒气犯心所致心痛振阳气，散寒邪的重要性。故温通心阳之法对后世医家治心病影响颇深。

2.2 热邪犯心 《肘后方》中治热邪犯心引起的卒心痛多用黄连、龙胆、苦参等苦寒清热之药为主成方，原文“黄连八两，以水七升，煮取一升五合，去滓，温服五合，每日三服……又方，苦参三两，苦酒半升，煮取八合，分再服，亦可用水。无水者，生亦可用。又方，龙胆四两，酒三升，煮取一升半，顿服。”葛洪治方所论“黄连、苦参、龙胆”等药皆为《本经》《别录》云味苦寒之药以清其热，可见葛洪不仅吸取了前人治心病的精华，且根据自身见解给出了热邪犯心所致卒心痛的方药。

更有《素问·刺热》言：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛，烦闷善呕，头痛面赤，无汗，壬癸甚，丙丁大汗，气逆则壬癸死。”其中“乐”取喜乐、愉快之意，心气舒缓、舒畅得乐，故心有热则病者，多日不“乐”，后乃热。邪正争持不下而后热入于心，则发卒心痛，火热炎上，则烦闷善呕。头痛面赤，阳气上逆也。无汗，无阴液相滋也。任癸甚，水火相克也。丙丁大汗，心气自逆则任癸死，得其位而起。指出了外感热病，邪热入于心，于是先有情志抑郁不畅，数日之后乃热，热邪入脏，邪正相抗，发为卒心痛，故提出“热者寒之”，苦寒清热是治疗卒心痛的治疗大法。可见葛洪用药治方并非凭空出世，是有理论依据的。

《医学入门·心痛》乃明代医家李梴著作，书中云：“热痛者，舌燥唇焦，溺赤便秘，喜冷畏热，其痛或作或止，脉洪大有力，清中汤主之。”其中清中汤以黄连、山栀子等苦寒药为主组成方剂，以达到清散心之热邪而治心痛之目的。可见后世医家在治心病时亦受葛洪影响，延《肘后方》之治法，充分运用苦寒清热之法治热心痛。当代更有吴伟教授团队提出急性心肌梗死热毒证候病因，予以清热解毒活血之法治疗冠心病，疗效甚佳［4］。

2.3 瘀血阻滞 《肘后方》云：“桃仁七枚，去皮尖，熟研，水合顿服，良。亦可治三十年患。”《本经》云桃仁：“味苦平，生川谷，治瘀血血闭瘕，邪气。”以方测证，葛洪用桃仁、桃白皮等活血化瘀药治疗因瘀血阻滞所致久心痛，亦是由于其已认识到瘀血阻滞可致胸痹心痛，且葛仙翁已认识到治疗久心痛可以酌情使用活血化瘀药，以增疗效。此外书中又云：“桂心、当归各一两，栀子十四枚。捣为散，酒服方寸匕，日三五服，亦治久心病发作有时节者也。”当归活血止痛，桂心温通心脉，配伍用之可强其活血化瘀之力，另有栀子“治五内邪气，胃中热气”（《本经》），以防瘀久化热。其治方所论“桃仁、桃白皮、当归”诸药皆为活血化瘀之良药，葛洪在治心病时已经提出了具体的活血化瘀治法方药。

《素问》云痹“在于脉则血凝而不流”。“凝而不流”则血瘀，同篇“心痹者，脉不通”，又“涩则心痛”（《素问·脉要精微论》）［1］，指出血脉瘀涩不通亦可导致心痛发生。治疗上提出“血实宜决之”“疏其血气，令其调达，而致和平”。基于《内经》活血化瘀药治疗瘀血阻滞之胸痹心痛应运用，《肘后方》在此基础上亦有发挥。

综前述可知，葛洪以活血化瘀药治疗胸痹心痛这一治疗方法对该病的诊治有着一定的启迪，一定程度上拓展了后世医家治胸痹心痛的辨治思路。清代医家王清任在其医书《医林改错》中，载有“补气活血”和“逐瘀活血”两大治法，并明确指出木金散、栝楼薤白汤治突发胸痛效不佳时可改服血府逐瘀汤。其理论说的是胸痛在前者，使用木金散即可痊愈；向后通向背也痛者，使用瓜蒌薤白白酒汤即可痊愈。感伤寒，可用瓜萎、柴胡、陷胸等皆可痊愈。有忽然胸痛者，前方皆不应，用血府逐瘀汤一付，痛可立止。其用“血府逐瘀汤”方中亦有桃仁，治胸痛与葛洪“血瘀胸痛”一论有异曲同工之妙。时至今日，治冠心病胸痹心痛证投以活血化瘀方药已在临床广泛运用［5］。

2.4 痰饮内结 《肘后方》所载经验方与仲景之法相类，记载如下：“治久患长痛不能饮食，头中疼痛方……半夏五分，细辛五分，干姜两分，人参三分，附子一分。捣末，苦酒和丸，如梧子大。酒服五丸，日三服。”详细记载了方药组成及药剂类型；亦载：“治心下坚痛，大如碗，边如旋盘，名为气分，饮水所结方：枳实七枚（炙），术三两。水一斗，煮取三升，分为三服，当稍软也。”从条文可见，葛洪论治痰饮内结所致胸痹鉴于《金匮要略》，在此基础上又有进一步延伸。《本经》云半夏“主头眩，胸胀，咳逆肠鸣”，《别录》云“消心腹胸膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞”。《别录》云枳实“除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急痞痛逆气”。葛仙翁治痰饮内结之卒心痛多以半夏、枳实等配伍以化痰止痛，另佐以干姜、细辛等温肺化饮。此外，其治痰饮内结所致卒心痛喜加人参、白术等健脾补气之品，增其祛痰化饮之功，另加附子少许以强温阳化饮之力。

《金匮要略》第九篇云：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。”［2］痰饮内结壅滞于肺，痹阻心阳，发为心痛彻背，胸痹“不得卧”，治法方药上予以加减栝楼薤白半夏汤增强消痰逐饮之用。指出了化痰逐饮是痰饮内结之卒心痛的治疗大法，葛洪对此予以发扬。可见葛洪对痰饮内结所致胸痹心痛的治疗除借鉴古人经验之外亦有个人的独特见解。

葛洪之后亦有医家充分运用化痰逐饮法治胸痹心痛，明代医家名王肯堂在其著作《证治准绳》曰：“半夏汤，治胸痹，心下坚痞，急痛彻背，短气烦闷，自汗出。”其所言半夏汤以半夏、栝蒌实、薤白等祛痰化饮之药为主组成，可见其强调了运用消痰逐饮之法治疗心痛的重要性。由此可知《肘后方》一书对后代医家在心病诊疗上影响颇深。时至今日，从痰瘀论治胸痹心痛已在中医临床灵活运用［6］。

3 卒胸痹痛论治

葛洪生于魏晋之际，其所处时期治疗疾病重视针灸［7］，而葛洪与同期相较尤为重视方药治疗，且极大丰富了魏晋时期胸痹心痛的治法方药。其内治之方组方精简且用药便宜，其创造性的外治法则包括针灸、敷贴、热熨法、涂擦、吹入等，操作简便，疗效中肯。葛洪受《内经》和仲景学说影响，在治疗手段上方药治疗为主之外亦注重针灸，大大丰富了治胸痹心痛的手段。

卒胸痹痛治疗上，葛洪多以仲景栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳橘姜汤等方为依据，并有所发挥。可见葛洪治胸痹痛主要是延《内经》《金匮》之论，总结、归纳前人学术思想为主，博取众长，其对胸痹痛的认识更加全面，辩治思路更加开阔，内治之本，外治救急，详细论述了胸痹痛的病位、疼痛性质、范围、并发症及预后。

具体治法以温通为主，《肘后方》第四卷载：“乌头丸，崔氏疗心痛与冷气痛者，特相宜。乌头丸方。乌头（三两炮），附子（三两炮），赤石脂（三两），蜀椒（二两出汗），桂心（二两），干姜（二两），右六物，捣筛，蜜和为丸。痛发时温清酒服三丸，如梧子，觉至痛处，痛则止，若不止，加至五六丸，以知为度。若早朝服无所觉，至午时又服三丸，暝又服三丸。此方丹阳有隐士出山云得华佗法，其疗略同。若久也痛，每旦服三丸，稍加至十丸，尽一剂，遂终身不发。忌生葱、猪肉。”其乌头丸也，温阳散寒止痛之蜜丸；又载：“寸口脉迟，上焦有寒，心痛，咽酸、吐酸水。宜服附子汤、生姜汤、茱萸丸、调和饮食以暖之。”附子汤、生姜汤、茱萸丸皆遵“温阳散寒”之治法；又载“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数者，栝楼薤白白酒汤主之。平人无寒热，短气不足以息者，实也。”意指胸痹兼短气不足以呼吸者可予栝楼薤白白酒汤进行加减治疗。综前所述，葛洪采用乌头赤石脂丸、栝楼薤白白酒汤加减为主方根据寒邪犯心所致不同症状治疗心痛，再一次证明，其治法方药延习了仲景之法。

此外，另有稍晚于葛洪的医家范东阳（约308―372年）在其著书《范汪方》所载“治诸心痛方”“治卒寒胸痹心痛方”涉及胸痹心痛的治方，与《肘后方》部分条文相同。该书载有治诸心痛方9条，以心痛彻背、背痛彻心、多唾心痛、心下悬急懊痛、卒心痛、久心痛等为主症。治方则共有14首，其中4首条文同时见于《肘后方》，与《肘后方》“治卒心痛第八”中记载的治卒心痛方药在组方用药及药量上完全相同，有助于葛洪学术思想与治疗方法的传播。

4 治法特色

《肘后备急方》之“肘后”意指可以随身携带，“备急”则指在治病救人危急之际能立刻获取。综观全书，葛洪在治法上注重辨证施治、急症用灸、用针，更加注重针、灸、药、吹、熏、熨等治法的灵活运用，但从书中所载文字及所选医方来看，“卒”有紧急、突然之意，故在整本书中，唯有标题冠以“卒”字的章节才记有针灸治法方案。由此可见，葛洪擅用针灸大法防治急症，最早广泛地将针灸运用于急性病症的防治之中，体现了外治法之针灸治法特色。

全书73个章节中有就有33首针灸医方，包括“卷一治卒心痛方第八”及“卷四治卒胸痹痛第二十九”，且部分针灸医方为治急症首选方。比如在卷一中就记载有，治客忤之病，若见心腹绞痛、胀满及气上冲心诸症，可“灸鼻人中三十壮，令切鼻柱下也”［8］，该灸法亦成治客忤病之首选。

针灸在这一时期治疗疾病范围十分广泛，也是同期治疗胸痹心痛主要手段之一。治心病急症所选穴位主要有手厥阴心包经之中冲、劳宫、大陵、内关、间使曲泽；手少阳之天井；手太阴之尺泽；足太阴脾经之大都、隐白；足少阴肾经之太溪；足厥阴肝经之大敦；足太阳之京骨；任脉之巨阙。其选取的经脉穴位多以手厥阴心包经为主，据《灵枢·邪客第七十一》载：“少阴，心脉也，心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也，其脏坚固，邪弗能容，容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。故诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”故知其选穴原则多为习《内经》之论所得且所选穴位已有“辨证施灸”之意。

除针灸之外，葛洪还首创舌下给药治疗疾病，相较近代舌下含服药物治病早了近1600年。不仅如此，书中有专门记载舌下给药治疗心病，如《救卒死尸厥方第二》：另有方：“捣干菖蒲，以一枣核大著其舌下。以菖蒲屑内鼻两孔中，吹之，令人以桂屑舌下。又云扁鹊法，治楚王效。”《救卒客忤死方第三》载：“鸡冠血和真朱，丸如小豆，内口中与三四枚，差。若卒口噤不开者，末生附子，置管中吹内舌下，即差矣。”舌下血管丰富，药物吸收较快，疗效迅速，副作用较小，与鼻药类似，同时能减少胃肠和肝脏对药物的降解，减少了药物对胃肠、肝等的损害，可用于救治急危重症。这也是葛洪《肘后方》的另一大治法特色。

5 结语

《肘后方》序言曰：“余既穷览坟索，以著述余暇，兼综术数，省张仲景、元化、刘戴秘要、金匮、绿秩、黄素方，近将千卷。患其混杂烦重，有求难得，故周流华夏九州之中，收拾奇异，捃拾遗逸，选而集之，使种类殊，分缓急易简。”《肘后方》可谓葛洪医学学术思想之精华所在，所载理论治方多被后世医家医著收录，对后世有一定影响，备受医学名家及后世医者关注。该书承袭《内经》和仲景学说并多有创新，对胸痹心痛的认识更为深刻，弥补了前人之不足，在胸痹心痛的治疗发展史中起着承先启后的作用，这不但对目前中医药治疗胸痹心痛的水平的提高有着重大意义，并且对进一步传承中医药学思想及中医药技术的发展有所裨益。