从三焦探究新型冠状病毒感染“损肾”的病机与应用思考*

★ 吴国庆 宋卫国 贺支支 皮持衡（.江西中医药大学附属医院肾病科 南昌 0006；.江西中医药大学附属医院贺支支名医工作室 南昌 0006；.江西中医药大学附属医院皮持衡全国名中医传承工作室 南昌 0006）

2019年12月以来，以湖北省武汉市为爆发点的新型冠状病毒感染的肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）随着时间的推移，逐渐出现于我国其他省市及境外地区，被列为乙类传染病（甲类管理）。在抗疫过程中，从广东省的“透解祛瘟颗粒”到河南省高达90%以上的中医药协调治疗率，中西医结合治疗交出了阶段性答卷。有研究系统性的分析了各方对该疾病的研究，发现新型冠状病毒感染的肺炎的病位认识主要在肺，病因病机多为“疫戾之气”，以“湿”为主［1］，且此观点存在变化的可能性。结合该病的发病特点、相关文献研究及自身临证体会，笔者以为三焦是新型冠状病毒传变的重要途径，肾是新型冠状病毒侵袭的主要脏腑之一。现从三焦探究新型冠状病毒感染“损肾”的病机与应用思考，以期为防治该病的同道提供参考。

1 中医对新型冠状病毒的认识

《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》［2］指出，本病属于中医“疫病”范畴，新型冠状病毒可归属于中医“疫戾之气”范畴，特指一种凭借人类感官不能直接观察到的微小物质（病原微生物），即“毒”邪。

“疫病”又称“温疫”“温病”，中医对其认识最早可追溯至《素问·刺法论》“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，表明“疫病”是一种具有强烈的传染性、流行性的疾病。此后医家对“疫病”略有论述，却未形成完备的理论体系。至明清时期，吴又可在《温疫论》中创立的“戾气”病因学说，标志着中医“疫病”理论体系的初步形成。《温疫论·原序》云：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”指出“疫病”的病因不是传统的外感六淫，实为一种“异气”，即“疫戾之气”。《温疫论·杂气论》云：“大约病遍于一方，沿门阖户，众人相同者，皆时行之气，即杂气为病也。为病种种，是知气之不一也。盖当时适有某气，专入某脏腑某经络，专发为某病，故众人之病相同。”指出每种“疫戾之气”导致的“疫病”，各有其独特的临床特征和传变规律，即“一气致一病”。此后温病四大家之一的吴鞠通更是将“温疫”“湿温”均列入“温病”论述，并在其所著的《温病条辨》记载：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包；上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”指出呼吸道是“疫戾之气”侵入的首要通道，并强调三焦是“疫病”的重要传变途径，阐述“疫戾之气”可经三焦累及下焦（肾）的传变理论。

清代医家王孟英在其所著的《湿热经纬·湿热病篇》中引用喻嘉言的话：“湿温一证，即藏疫疠在内，一人受之则为湿温，一方受之则为疫疠。”指出“疫戾之气”的病邪性质属湿，这与目前其他研究［3-4］的分析基本一致。总体而言，新型冠状病毒是一种具备“湿”特性的疫毒邪，具有强烈的传染性、流行性，三焦是其重要传变途径，且除了肺脾外，肾亦是新型冠状病毒侵袭的脏腑之一。

2 从三焦探究新型冠状病毒感染“损肾”的病因病机

研究表明，2019年新型冠状病毒感染的临床症状，如呼吸困难、腹泻、急性心脏损伤和肾衰竭，可能与新型冠状病毒入侵肺、上呼吸道、回肠、心脏和肾脏有关［5］。明代李梃早在《医学入门·脏腑》中便已提出“肾与三焦相通”的论述，并以“肾病宜调和三焦，三焦病宜补肾为主”注释，强调肾与三焦的关系紧密相连，三焦为病皆可累及肾脏，补肾是三焦病的重要治法。目前中医对“疫病”的三焦传变主要有两种论述，一种是吴鞠通“始上焦，终下焦”的传变认识，即自上而下传变；另一种则是喻嘉言“直行中道，流布三焦”的传变认识，即自中焦分别向上、下焦传变［6］。现笔者从以上两种传变方式，阐述新型冠状病毒感染后由三焦传变“损肾”的病因病机。

2.1 “始上焦，终下焦” 发热、干咳及气喘是新型冠状病毒感染者的主要临床症状，呼吸道飞沫及接触传播是其主要传播途径。鉴于吴鞠通“始上焦，终下焦”的“疫病”传变规律，肺位居上焦，主气司呼吸，在窍为鼻，喉为其门户。新型冠状病毒作为外来之邪，其性属湿，经喉、鼻而入，侵袭肺脏，肺为娇脏，不耐寒热，新型冠状病毒郁闭于内，肺失宣降，发为咳嗽。《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”肺、脾同属太阴，新型冠状病毒渐传中焦，气滞湿阻，中焦枢机不利，脾胃运化失司，水湿、水谷不化，肺失宣肃，脾胃升降失常，全身气机紊乱，水谷精微无法转输周身，四肢百骸失于濡养，遂见肢体乏力。《养生四要》云：“肾为元气之根，脾胃为谷气之主，二者当相交养也。”中焦脾胃亏虚，新型冠状病毒渐传下焦，脾失健运，水谷精微不化，肾精充养乏源，封藏失职，肾脏精微外泄，故可见蛋白尿出现；五行制化，土不制水，内生水湿蕴化成浊，外感新型冠状病毒，内外相应，遏阻脾肾阳气，升降开阖失司，湿浊无以外泄，蓄积于内，损伤肾气，可见血肌酐、尿素氮等实验室指标异常。

《景岳全书·杂证谟》云：“肺为气之主，肾为气之根。”肺气肃降，吸入自然界的清气，肾气摄纳，维持呼吸的深度。肺属金，肾属水，肺金为肾水之母，肺阴充足，五行相生，下资肾阴；肾阴为诸阴之本，肾阴充盛，濡养脏腑，上滋肺阴。清代王九峰云：“肾主纳气，肺主出气。咳为肺病，喘为肾病。”新型冠状病毒性质属湿，易郁闭于内，阻碍肺气宣发肃降，致使脾胃气机升降失常，影响肾气封藏摄纳，遂见气短喘促，且湿性黏滞，易郁化热，灼伤阴津，发为干咳。

2.2 “直行中道，流布三焦” 研究表明，新型冠状病毒感染患者的粪便样本中可检测出新型冠状病毒，且部分新型冠状病毒感染者的首发临床表现是腹泻、乏力，都佐证“脾胃”是该病毒的重要侵犯部位［7］。喻嘉言有言：“瘟疫之邪，则直行中道，流布三焦，上焦为清阳，故清邪从之上入；下焦为浊阴，故浊邪从之下入；中焦为阴阳交界，凡清浊之邪，必从此区分。”脾胃位居中焦，胃气以降为顺，脾气以升为健，是全身气机升降的枢纽，升清降浊，新型冠状病毒分传上、下焦。新型冠状病毒性质属湿，易困遏脾胃，影响气机升降，或脾不升清，胃不降浊，清浊不分，发为泄泻；或胃气上逆，肺气不降，升降失常，呼吸难续。《素问·太阴阳明论》云：“伤于湿者，下先受之。”湿性趋下，易伤阳气，易传变至下焦（肾）。新型冠状病毒从中焦传至下焦，困遏脾阳，水湿运化不足，损伤肾阳，温煦气化无力，体内水液代谢紊乱，水湿日渐化浊，阻滞气机，壅滞三焦，致使三焦气化障碍，脏腑气化失常，形体官窍失养，肢体酸软无力，日久酿化成毒，凝痰化瘀，结聚肾络，开阖失司，形成痼疾。

3 “补肾”的应用思考

近期报道显示，部分新型冠状病毒感染者可出现蛋白尿、肾脏CT结果异常等肾脏损害表现，且在发病过程中会出现尿素氮、血肌酐升高的情况，肾脏损伤属于新型冠状病毒感染者死亡的独立危险因素［8］。《素问·金匮真言论》云：“精者，身之本也。藏于精者，春不病温。”《温热论》云：“或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣。必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”指明肾（下焦）在“疫病”发生发展过程中的重要性，“补肾”可成为阻遏新型冠状病毒传变的重要治法。

3.1 中医药预防 《素问·四气调神论》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”《素问·评热病论》云：“正气内存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”中医“治未病”思想对疾病的防治具有充足的理论依据和广泛的临床实践支持，“补肾”法对新型冠状病毒的防治具有重要的指导意义。

3.1.1 未患有肾脏疾病的人群 疾病的发生是一个“正邪交争”的过程，而当下我国大多数人处于“亚健康”状态，人体气血阴阳轻度失衡，正气不足。面对新型冠状病毒的侵袭，此类人群应该“未病先防”，肾为一身阴阳之本，调补肾脏，纠正全身阴阳偏衰，阴平阳秘，病邪难侵。未感染新型冠状病毒的人群若出现腰膝酸软、潮热盗汗、口燥咽干、舌红少苔的肾阴虚症状，可酌情减量服用六味地黄丸（口服，3g/次，2次/日）；若平素出现畏寒肢冷，夜尿频急、短少，舌淡胖苔白的肾阳虚症状，可酌情减量服用金匮肾气丸（口服，2g/次，2次/日）。3.1.2 慢性肾脏病患者 《景岳全书·肿胀》云：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”慢性肾脏病多为本虚标实之证，其病位主在于肾（下焦），亦与肺（上焦）、脾（中焦）相关，肺、脾、肾三脏都存在不同程度虚损，正气不足，邪气易袭。针对此类病人的防治措施，当以培固肾元为首要治法，辅以健运脾气、补益肺气，方选参芪地黄汤加减（黄芪、党参、熟地、山药、茯苓、丹皮、山茱萸等）健脾益肾、固护本虚。若出现动则汗出、腰酸乏力等肺卫不固的症状，可加服玉屏风颗粒（冲服，5g/次，3次/日）；若出现食少纳呆、气短懒言等脾气亏虚症状，可加服补中益气丸（口服，6g/次，3次/日）。

3.2 临床治疗期 在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》［2］中医治疗部分的证型基础上，还应该结合具体的患者症状、体征及实验室检查结果，以进行主客观整体综合评估，防微杜渐。作为肾脏损害的重要临床标志物，蛋白尿的出现往往表示患者处于肾失固摄、精气外泄的虚损状态，此时应考虑在证型推荐用方的基础上酌加芡实、五倍子及桑螵蛸等收敛之品，益肾固精，健脾利湿，纳气敛肺，通畅三焦元气，恢复脏腑气化。此外，新型冠状病毒具有严重的“化热”倾向，辨证属湿热者可加用黄葵胶囊（口服，5粒/次，3次/日）以清热利湿解毒。

研究表明，相较于轻型及普通型的新型冠状病毒感染者，急性肾损伤更易发生于重型及危重型新型冠状病毒感染者中，有创通气治疗比例和死亡率均高于未出现急性肾损伤的患者［9-10］。据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》［2］中的病理组织显示，新型冠状病毒感染者的肾小球球囊腔内见蛋白性渗出物，间质充血，可见微血栓和灶性纤维化。根据该类病人炎症因子异常表达的情况和肾脏病理结果，可将其归属于中医“微型癥积”范畴，辨证为湿热瘀毒、肾络癥积，可用三仁汤加减（杏仁、滑石、白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、薏苡仁及半夏等）联合针剂血必净注射液双管齐下，多途径干预，宣畅三焦，通利肾络，恢复脏腑气化功能，决渎通快，清利湿热，解毒化癥。相关研究也表明，三仁汤不仅具有改变机体炎性因子含量、增强机体免疫功能的作用，还能修复肾脏的炎症损伤，恢复机体正常的水液代谢平衡［11-12］。

此外，部分临床药物存在一定程度的肾毒性和不良反应，“补肾”法可协同降低药物的肾毒性并减少不良反应。例如糖皮质激素的使用便是一把双刃剑，其虽能通过借调肾阴，引水救火，缓解患者的热毒症状。然肾阴为一身阴气之本，若过于调度肾阴，易致使阴虚火旺等虚热性证候产生，日久可累及肾阳，最终演变成阴阳两虚。考虑激素的副作用与其剂量、途径及疗程密切相关，且存在迟滞性，可在使用糖皮质激素时考虑加入滋养肾阴的方剂降低其不良反应，如知柏地黄丸加减（知母、熟地、山茱萸、山药、黄柏、丹皮、茯苓及泽泻等）。

3.3 恢复期 恢复期患者多以正虚邪恋为主要病机特点，新型冠状病毒病性属湿，其性黏滞，胶着难解，易困遏脾肾阳气，病程迁延，愈后调护当以扶正祛邪为法。《素问·逆调论》云：“肾为水，主水液。”《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”补益脾阳，运化机内水湿浊毒，温补肾阳，蒸腾气化，调节全身水液代谢，使余邪从皮肤汗孔、呼吸道、尿道排出，方选升阳益胃汤合金水六君煎加减（黄芪、半夏、党参、独活、防风、白芍、羌活、陈皮、茯苓、柴胡、泽泻、白术、黄连、当归、熟地、半夏、炙甘草等）。鉴于新型冠状病毒与SARA病毒的同属性、与血管紧张素转化酶2（ACE2）受体结合后感染的特性及肾脏疾病的隐匿性，恢复期患者仍可能存在潜藏的肾脏损害风险，需根据自身情况定期检查尿常规或肾功能，平时还可以配合太极、八段锦等功能锻炼改善愈后状态。

4 结语

新型冠状病毒自发现以来，现代医学对其全貌的探索仍在进行中，中医药因其悠久的传承历史及独到的超前理论，在“抗疫”过程中结合现代医学交出了阶段性的好答卷。但这场“战疫”仍在继续，中医工作者仍应沉下心来、低下头来，精研先辈传承，结合临证，逐步揭开这场“疫病”的面纱，为“全球抗疫”贡献中医药力量。