基于“微信平台”的延续性管理对冠心病搭桥术后患者希望水平及遵医行为的影响

张宏 栾晓嵘

(山东大学齐鲁医院心脏外科，山东 济南 250012)

冠心病是临床上常见的一种以心绞痛、心悸、乏力等为主要表现的心血管系统疾病，严重者甚至可诱发心力衰竭、休克及猝死等。相关数据表明，当前，随着人口老龄化趋势的加剧及人们生活习惯的改变，其已对人类生命健康安全造成严重威胁[1]。现阶段，临床上主要采取药物治疗、经皮冠状动脉介入术及冠状动脉搭桥术3种治疗方案治疗冠心病，其中非体外循环下冠状动脉搭桥术既可避免心肌缺氧缺血与再灌注所受到的损伤，又可避免体外循环的影响，成为了治疗该病的重要手段[2-3]。但术后长期、系统的康复治疗及自我管理是保证患者治疗质量的关键。希望是人类应对压力的重要资源及有效动力，相较于低希望水平个体而言，高希望水平个体能够在长期高压力状态下感受到更少的焦虑、抑郁感[4]。另有研究[5]表明，冠心病患者出院后，仅20%～40%的患者参与了心脏康复运动训练，患者行为与医生处方相结合的程度不足，遵医行为较差，而良好的遵医行为是减轻症状、控制病情、提高生活质量、促进康复的前提和保证。近年来，国内外开始将互联网、社会媒体及智能手机等引入到了患者出院后随访及健康管理中。寇红艳[6]等基于互联网的微信平台构建了较为完善且符合我国国情的肠造口老年患者延续护理干预方案，Voruganti T等[7]基于网络的通讯工具建立了晚期癌症患者的协作护理服务体系，均显示出了利用互联网技术实施延续护理有理想的发展势头与条件。目前，关于利用互联网技术的基础上实施“微信平台”的延续性管理在冠心病搭桥术后患者中的应用报道较少。据此，我科重点探讨了基于“微信平台”的延续性管理对冠心病搭桥术后患者希望水平及遵医行为的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集我院心脏外科收治的160例首次行冠状动脉搭桥治疗的冠心病患者作为研究对象。在开通微信平台前(2017年4-10月)抽取80例患者作为对照组，在开通微信平台后(2018年5-11月)抽取80例患者作为观察组，纳入标准：(1)均经冠状动脉造影检查确诊，且均符合《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[8]中有关冠心病的诊断标准；(2)初次成功接受搭桥术，按照美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅰ-Ⅳ级，按照心脏康复危险分层法[9]分为中低危。(3)术后生命体征平稳，病情稳定，处于康复期。(4)本市居民，拥有固定或移动电话，会使用或在研究者指导下学会使用微信者。(5)知情并自愿参与。排除标准。(1)合并严重呼吸衰竭或者恶性肿瘤者。(2)合并感染性疾病及免疫系统疾病者。(3)有认知障碍、语言阅读障碍及意识障碍者。(4)中途退出实验者。本研究经我院医学伦理委员会批准同意，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例

注：*为t值。

1.2方法

1.2.1对照组 采取常规出院指导、电话随访：出院前1d，责任护士进行床旁宣教，发放《冠状动脉搭桥术后保健手册》(由心脏外科医护人员自行研究设计而成)，内容主要包括：休息与锻炼、心理护理、服药、饮食注意事项等。并协助患者登记随访手册，要求患者在出院后1个月、3个月、6个月到门诊心外科诊室进行搭桥术后的随访。同时，出院后每个月进行一次电话随访，共6次，询问患者服药情况，有无药物相关不良反应、是否有遵医嘱进行康复运动、纠正不良生活方式、提醒复查时间等，针对患者的问题提供个性化指导。此外，告知患者护士站及医生办公室电话，如有问题，可电话询问，时间尽量选择在下午。

1.2.2观察组

1.2.2.1专业团队及平台的建立 由心外科主治医生(副主任医师，工作9年)1名、护士长(主管护师，工作20年)1名、康复师(主治医师，工作10年)1名、康复专员(主管护师，2名工作9年，1名工作10年)3名共同负责组建一个“微信平台延续性护理平台”团队，并建立一个心血管疾病诊疗中心微信公众平台，取名为“粉红之家”。其中，康复师负责根据患者个体情况制定康复计划，明确患者康复强度，向患者介绍康复运动过程中的配合要点并指导各类康复仪器的使用，随时根据患者病情变化，动态变更康复计划。主治医生负责为患者提供咨询，并负责在线答疑解惑。护士长负责平台创建，统筹规划，发布公告，安排工作。康复专员负责指导患者通过扫描微信二维码方式加入微信平台，并讲解如何使用平台，定期拍摄、制作和上传康复视频至平台，定时为患者发送信息提醒等。

1.2.2.2延续性护理管理健康教育的传播 采取多种途径如图片、文字、视频、语言等，针对冠心病搭桥术后患者进行健康教育及康复指导。内容划分为康复百科、答疑解惑及个人中心3大板块。其中康复百科板块包括上传康复视频，指导患者正确进行康复运动，每日于9∶00及17∶00由系统自动推送康复运动提醒。建立冠心病知识百科专栏，包括冠心病发病机制、冠心病治疗方案、搭桥术手术配合要点、搭桥术后药物处方、饮食处方、运动处方、戒烟限酒处方、冠心病危险因素控制、心脏家庭急救、搭桥术后自我评估。每项内容均提供文字版本，个别内容还配有视频演示。此外，重点加强用药指导，每周三、周日推送药物作用、不良反应、服药方法、注意事项等信息，指导服药期间的注意事项及不良反应观察方法。个人中心板块主要记录患者日常饮食作息习惯、活动能量消耗量、康复足迹等，同时重点记录患者入院、出院日期，按照出院后1、3、6个月设置随访时间，每次随访前7 d由云端自动向患者发送随访提醒，以保证随访的连续性、有效性及及时性。答疑解惑板块主要每天组织患者群内讨论，解答患者问题。同时提供平台与护理人员通过语音等方式聊天，重点安慰、引导、鼓励存在焦虑抑郁等负性情绪者。

1.2.2.3鼓励病友交流及相互监督 每月组织开展一次病友见面团体活动，通过交流实现资源共享。每月选出一位参与度高、依从性强的患者给予荣誉称号及物资鼓励，通过以点带面模式，不断鼓励患者参与术后康复，树立信心，提高患者自我管理效能，并指导其相互监督。

1.2.2.4质量控制方法 护士长以1周为限点负责对患者的反馈进行整理记录，一旦患者未及时发回评价表，立即通过电话询问其原因，而针对电话联系不到者，应到其家中进行家访，帮助其解决问题之后，确保患者均可以持续参与干预并及时发回评价表。

1.3观察指标

1.3.1遵医行为评估 出院时(干预前)及出院后(干预后)1个月、3个月及6个月，采用医院自制的调查表调查评估，调查表涵盖禁烟酒、合理饮食、适当运动锻炼、按时按量服药及定期复查等5项，共25个条目。量表内容经5位专家审核，内容效度达0.95，Cronbach′s α系数为0.70。量表采取Likert 4 级评分法进行评分，条目选项“从不” “有时” “经常” “总是”依次计1～4分。量表总分100分，得分越高，遵医行为越理想。

1.3.2希望水平评估 干预前及干预6个月后，采用Herth希望量表评估，量表涵盖采取积极行为、与他人保持密切关系、对目前及未来态度等3个维度，共计12个条目，每个条目按4级评分法计分，分值范围为12～48分，得分越高，希望水平越高[10]。改量表的Cronbach′s α系数为0.87，重测信度为0.90。

1.3.3生活质量评估 干预前及干预6个月后，采用WHO生存质量测定量表(WHO QOL-BREF)对两组生存质量进行评价，量表涵盖生理、心理、环境及社会等4个维度，共计26个条目，每个条目按5级评分法计分，得分越高，生活质量越佳[11]。改量表的Cronbach′s α系数为0.82，重测信度为0.84。

2 结果

2.1两组患者干预前后遵医行为评分比较 见表2。

表2 两组患者干预前后遵医行为评分比较 分

2.2两组患者干预前后希望水平比较 见表3。

表3 两组患者干预前后希望水平比较 分

2.3两组患者干预前后生活质量比较 见表4。

表4 两组患者干预前后生活质量比较 分

3 讨论

3.1对冠心病搭桥术后患者进行延续性管理的必要性 在以往的冠心病治疗过程中，临床医护人员主要将精力放于手术本身上，却往往忽略了由冠心病及手术所导致的焦虑、抑郁、希望水平低等一系列主观症状，而此类主观症状并不会因出院而消除，且同样对疾病的预后及患者的心理、生活、精神、社会等多方面产生极大的影响[12]。此外，搭桥术后患者为了预防再狭窄问题，必须联合口服阿司匹林及氯吡格雷两种药物行双抗治疗，但部分患者对疾病缺乏正确认知，在自身症状不明显后擅自停药，或者出院后未按照要求进行治疗及服药，导致严重后果。新时期下，患者普遍具备良好的健康意识，对医疗护理服务也提出了更高的要求，不仅仅满足于解除病痛，更要求出院后长期、稳定的获取健康相关知识，保证护理服务的延续性。目前临床上开展的常规护理模式较为僵化，加之出院后常规电话随访以维持院外护理的方式较易出现患者失访及拒访的现象，难以满足患者的个体化需求。故寻求更优质的干预模式成为了心脏外科护理人员的研究热点。

3.2应用“微信平台”进行延续性管理具有重大价值 随着微信等平台的广泛应用，构建移动、智能的随访平台，利用互联网技术为患者提供便捷、智能、个性化的医疗健康服务，实现健康信息资源共享成为了当前实施延续性护理的热点。“微信平台”的延续性管理通过将多学科专业团队与“微信平台”深度结合开展延续性护理服务，能够整合资源，通过多途径、多方式，从生活、运动及精神等各方面为患者提供优质的综合护理服务，及时解决患者疑惑，避免了时间和空间对于患者疾病需求的影响，第一时间满足患者的知识需求，同时保证了患者获取知识的专业性、针对性、正确性，能够充分激发患者这一主体在战胜疾病中的主观能动性，促进其保持身心健康[14]。

3.3应用“微信平台”进行延续性管理可增强冠心病搭桥术后患者遵医行为 遵医行为是指患者行为与医生处方相结合的程度，疾病的康复离不开良好的遵医行为的保证。但在临床工作中，部分冠心病搭桥术后患者出院后由于未按照医嘱进行良好的遵医行为，导致冠心病的危险因素得不到有效控制，造成冠状动脉血管管腔或支架内发生再狭窄，增加死亡率。本研究中，干预后1个月、3个月、6个月，观察组遵医行为评分明显高于对照组。既往研究[15]证实，利用移动医疗强化患者教育，对于提高患者的遵医行为有明显效果，与本研究结果基本一致。分析原因为基于“微信平台”的延续性护理管理通过康复百科、答疑解惑及个人中心3大板块，能够按时向患者发送用药、康复运动提醒，利于督促患者按时服药，增强遵医行为，对冠心病搭桥术后患者的3级预防有重要意义。

3.4应用“微信平台”进行延续性管理可提高冠心病搭桥术后患者希望水平与生活质量 希望是患者战胜疾病的信心和积极态度，希望水平越高，通常反映其采取积极乐观的心态面对疾病，愿意配合治疗及参与康复训练[16]。本研究中，干预后6个月观察组Herth希望量表评分、WHO QOL-BREF量表评分均显著高于对照组，提示：基于“微信平台”的延续性护理管理能够提升患者希望水平及生活质量。该结果与既往文献[17]报道基本类似。分析原因为基于“微信平台”的延续性护理管理能够与患者进行相互交流，具有互动性和连续性，可及时对患者答疑解惑，可以对患者的焦虑、抑郁等负性情绪进行及时疏导，提供心理支持，帮助其建立正确的心态，提高疾病应对能力及治疗信心，进而利于提高希望水平，提高生活质量有关。此外，借助“微信平台”构建了护士与患者的互动平台，使得护士工作更具多元化，不但能够有效缓解医院人力资源紧张问题，减轻护理人员工作量，同时避免了患者有问题往返于医院之间的弊端，使护理工作由患者的床旁，延伸至患者家中，能够更直观、准确、方便地满足护患需求。但在临床实践中，往往会存在高龄及受教育程度低等影响患者应用微信的客观因素，因而在推广中有一定的局限性。同时，基于“微信平台”的延续性护理服务尚处于起步阶段，仍然需要求护理人员不断提高专业知识。

综上所述，基于“微信平台”的延续性管理能够为冠心病患者提供系统、连续、针对性强的个性化服务，能够有效增强冠心病搭桥术后患者遵医行为，提高希望水平生活及质量水平，值得推广。