成人肺结核患者营养素需求的最佳证据总结

方雪娥 廖晓琴 单亚维 黄婉琳 曹铁炜

(上海中医药大学，上海 201203)

据世界卫生组织(World health organization,WHO)2018结核病年度报告[1]估算，全球范围内有1 110万结核病新发病例，其中男性580万例，女性320万例，儿童100万例，其中90%为成年患者，而至少有75%年龄在15～54岁。肺结核(Pulmonary tuberculosis,PTB)典型的临床表现之一是体质量减少。据文献报告营养不良是结核病感染发展为活动性结核病的一个危险因素，在活动性结核病的初步诊断中，营养不良是死亡和结核病复发风险增加的一个预测因素[2]。尽管目前已有大量调查研究[2-3]表明，肺结核患者营养素如维生素A、D、E，锌、硒等元素低于正常人群，但国内针对活动性肺结核病患者营养素需求尚无统一推荐意见。笔者对国内外肺结核营养素需求的证据进行综合研究，旨在为临床护士对肺结核患者进行营养教育提供可靠的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1检索策略 中文检索词为“肺结核”“结核病”“营养支持”“营养疗法”“营养干预”“微量营养素补充”“蛋白质-能量”；英文检索词为“tuberculosis and pulmonary”“TB”“PTB”“nutrition*support”“nutrition*therapy”“nutrition*intervention”“micronutrient supplement”“protein-energy ”。计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMbase、CINAHL、中国生物医学文献数据库、万方、中国知网、维普等数据库；美国指南网、英国国家临床医学研究所、苏格兰校际指南网、国际指南协作网、新西兰临床实践指南网、欧洲肠内肠外营养学会网、美国肠内肠外营养学会网、美国营养师学会网、中国肠内肠外营养学会网、中国营养师网中有关肺结核患者的营养风险筛查和评估的所有证据，包括指南、专家共识、证据总结、系统评价及与证据密切相关的原始研究。检索时限为建库至2019年2月28日。

1.2文献质量评价

1.2.1质量评价工具 指南评价采用AGREE国际协作组织于2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[4]质量评价标准；系统评价采用AMSTAR (Assessment of multiple systematic reviews)[5]质量评价标准；随机对照试验(Randomized controlled trial，RCT)和病例对照研究采用澳大利亚循证保健中心(Joanna briggs institute，JBI)2016年评价者手册[6]中对RCT研究提出的13条评价原则和病例对照研究真实性评价10条评价原则进行评价。

1.2.2质量评价过程 本研究纳入的指南、专家共识、证据总结、系统评价及证据密切相关的原始研究由2名经过循证培训的研究者按照相应文献类型的标准独立进行文献质量评价，如果意见不一致，有争议的条目经过小组讨论，由第3人裁定，达成一致后最终决定纳入或剔除。

2 结果

2.1纳入文献的一般情况 见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2.2纳入文献的质量评价结果

2.2.1纳入指南的质量评价结果 见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果

注：标准化百分比=(所有评论者评估分数总和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%。

2.2.2纳入系统评价的质量评价结果 见表3。

表3 纳入系统评价的质量评价结果

续表3 纳入系统评价的质量评价结果

2.2.3病例对照研究的质量评价结果 本研究共纳入1篇病例对照研究，来源于PubMed，均由2名独立的研究组成员分别进行评价，所有评价结果为“是”，研究设计完整，整体质量高，准予纳入。

2.2.4RCT研究的质量评价结果 本研究共纳入1篇RCT，来源于CINAHL，均由2名独立的研究组成员分别进行评价，所有评价结果为“是”，研究设计完整，整体质量高，准予纳入。

2.3证据汇总及描述 采用JBI证据分级和推荐系统(2015版)[15]。根据研究设计类型不同，将证据的等级评定分为Level 1～5，根据研究设计的研究性和可靠性，将推荐强度A 级推荐(强推荐)和B 级推荐(弱推荐)。证据汇总及描述如下。

2.3.1能量及宏量营养素需求

2.3.1.1能量 活动性肺结核患者的能量推荐可参考健康人群标准及患者体力活动状况等，予以35～40 kcal/kg/d，再根据患者实际能量需求进行调整，提倡食物多样化(1a级证据，A级推荐)。证据来源于Zhuang-Li Si 2015[9]、Grobler L 2016[10]。该研究均表明在抗结核治疗期间，在医院接受足够的高能量蛋白质饮食添加肠内或静脉营养组可能直接导致BMI在1个月和3个月时明显增加，并改善相关生理功能和生活质量(1a级证据，A级推荐)。

2.3.1.2宏量营养素需求比 碳水化合物应占全日总能量的45%～65%，脂肪应占全日总能量的25%～35%，蛋白质应占全日总能量的15%～30%(5a级证据，A级推荐)。该证据来源于2013年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)[7]发表的一篇指南。目前没有证据表明，营养物质(如蛋白质、碳水化合物和脂肪)的饮食能量比例在活动性结核病患者中所占的比例与那些没有结核病的人不同。基于对该指南的评价结果，确定该证据等级为Level 5a，A级推荐。

2.3.1.3蛋白质 推荐蛋白质摄入量为1.2～1.5 g/(kg·d-1)，优质蛋白质应占总蛋白量的50%以上(5a级证据，A级推荐)。该证据来源于2006年欧洲临床营养和代谢学会网(ESPEN)[8]发表的一篇指南。在疾病的稳定阶段，蛋白质摄入量应达到1.2 g/kg/d，而在急性疾病期间，蛋白质摄入量可能增加到1.5g/kg/d。基于对该指南的评价结果，确定该证据等级为Level 5a，A级推荐。

2.3.2个别微量营养素需求

2.3.2.1维生素A 活动肺结核患者维生素A每日推荐量为900μg/3 000 IU /d(1b级证据，B级推荐)，该证据来源于Grobler L 2016[10]、Jongwon Oh 2017[13]、Marianne E[14]。肺结核的局部病变损害肺泡结构，影响呼吸功能，而维生素A参与维持肺泡上皮结构的完整性，有助于维持免疫系统功能正常，能够加强机体对呼吸道感染的抵抗能力。单独补充维生素A对两周、一个月或两个月后痰涂片阳性者的人数没有影响。综合评价认为该证据为Level 1b，B级推荐。

2.3.2.2维生素D 活动肺结核患者维生素D每日推荐量为5～15μg/200～600 IU/d(1a级证据，A级推荐)，该证据来源于Grobler L 2016[10]、Shao-Jun Huang 2017[11]。人体巨噬细胞的功能发挥着重要作用，而巨噬细胞是宿主抵抗结核病的关键因素；维生素D受体的遗传变异被认为是结核病风险的主要决定因素。综合评价认为该证据为Level 1a，A级推荐。

2.3.2.3维生素E 活动肺结核患者维生素E每日推荐量为15mg/d(1b级证据，B级推荐)，该证据来源于Grobler L 2016[10]、Jongwon Oh 2017[13]。该研究发现结核病患者的维生素E浓度明显低于健康对照组。结核病患者在接受抗结核治疗过程中通常会出现肝功能受损，严重时表现为恶心、食欲不振，甚至出现黄疸，此时必须立即停药，积极保肝，这往往会影响抗结核治疗的效果。维生素E稳定细胞膜、减少纤维化及其抗氧化作用使之具有保护肝细胞功能[16]。综合评价认为该证据为Level 1b，B级推荐。

2.3.2.4锌 活动肺结核患者锌每日推荐量为11 mg/d(1b级证据，B级推荐)，该证据来源于Grobler L 2016[10]、Marianne E[14]、Jongwon Oh 2017[13]。锌元素是免疫器官胸腺发育的必需营养素，缺锌将影响T淋巴细胞的正常分化，损害细胞免疫功能，直接降低机体抵御病原体的能力。而机体抵御结核杆菌的主要方式就是细胞免疫，因此结核病与体内锌的水平具有一定关系。单独补锌或与其他微量营养素联合使用对死亡率没有影响。综合评价认为该证据为Level1b，B级推荐。

2.3.2.5硒 活动肺结核患者硒每日推荐量为55μg/d(1b级证据，B级推荐)，该证据来源于Grobler L 2016[10]、Jongwon Oh 2017[13]。硒是维持免疫过程、清除分枝杆菌的细胞介导和体液免疫的关键元素。据报道[17]，硒是HIV阳性患者发生分枝杆菌感染的重要因素。综合评价认为该证据为Level 1b，B级推荐。

2.3.3保障弱势群体的营养供给 保障弱势群体的营养供给对防止活动性肺结核患者体重减轻是有益的(2a级证据，B级推荐)，该证据来源于2018年Cochrane Library 发表的一篇系统评价[12]。营养不良是世界范围内活动性结核病的一个重要原因，减少弱势群体中的营养不良可以显著降低结核病的发病率。综合评价认为该证据为Level 2a，B级推荐。

2.4肺结核患者营养风险筛查和评估的最佳证据总结 见表4。

表4 肺结核患者营养风险筛查和评估的最佳证据总结

3 讨论

营养不良和肺结核存在双向关联的关系，目前国内关于肺结核患者的营养素需求缺少科学化的证据支持。本研究总结目前关于肺结核患者的营养素需求有关证据，采用文献评价工具进行质量评价，追溯证据根源，再结合JBI的证据等级及推荐级别系统，科学评判证据，为临床医护人员提供营养管理的循证依据。多数研究[18-19]表明肺结核营养不良大部分属于蛋白质能量营养不良，本研究纳入指南和系统评价均已明确活动肺结核患者蛋白质能量的需求。肺结核微量元素需求的相关研究中，维生素D研究报道最多。David A等[20]对接受肺结核抗菌治疗的患者辅以维生素D治疗的随机对照试验的个体参与者数据进行了荟萃分析，纳入的8项研究中1 850名参与者数据表明，维生素D不影响总体痰培养转换时间(调整后的HR为1.06,95%，CI为0.91～1.23)，但它确实加速了多药耐药肺结核患者的痰培养转换(调整后HR为13.44,95%，CI为2.96～60.90 )。此外，维生素D可能是结核病和糖尿病之间关联的中介。一项纳入178例肺结核合并糖尿病的多中心研究证实[21]，149例患者(84%)维生素D缺乏，其中91例(51%)维生素D缺乏(10～19.9 ng/mL)，58例(33%)严重缺乏(<10 ng/mL)，贫困地区维生素D缺乏的比例明显较高，该研究表明，中国80%以上的糖尿病结核病患者缺乏维生素D，危险因素为在贫困地区居住，糖尿病病程长，糖尿病不受控制。结核病临床医护人员需要更加关注患者的维生素D状况。本研究纳入的2项系统评价也有类似的结果。针对活动性肺结核患者与缺乏维生素A、维生素E、锌、硒等是否有相关性，由于该证据来源于1项系统评价、1项RCT、1项病例对照研究，各项研究结果均显示活动性肺结核患者与缺乏维生素A、维生素E、锌、硒等存在一定联系。由于纳入的原始研究质量不佳，故推荐意见为B级。此外，肺结核常常与贫穷捆绑在一起，应关注弱势群体的营养供给。WHO结核病营养管理指南[2]也建议政府关注弱势群体的粮食安全。

4 小结

本研究总结了目前关于PTB患者营养素需求的最佳证据，可为医护人员提供针对该临床问题的循证依据。优化营养素摄入是结核病营养管理的重要内容，医护人员需对肺结核患者进行全面的营养评估，制定个性化的临床健康教育干预方案及预防计划，以提高PTB患者营养管理质量，促进患者康复。