幼女骨盆骨折致Y形软骨提前闭合鉴定1例

（平顶山平安司法鉴定所，河南 平顶山 467000）

1 案 例

1.1 简要案情

陈某，女童，2岁半，于2017年8月9日因交通事故受伤，2017年11月17日，陈某父亲委托本鉴定所对陈某的残疾等级进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

2017年8月9日陈某因“车祸伤”入住某医科大学附属儿童医院。查体：腰骶部、骨盆及双侧大腿皮肤肿胀明显，皮下有波动感。骨盆CT平扫+重组示：右侧坐骨、耻骨骨折，骨折线不规则，断端呈碎裂状，耻骨断端间隙增宽，对位欠佳，右侧髋臼缘骨折；左侧坐骨、耻骨骨折，断端对位可。临床行骨盆制动等治疗。出院诊断：双侧坐骨、耻骨骨折，右侧髋臼缘骨折。

1.3 法医学检验

体格检查：骨盆挤压、分离试验阴性；右髋关节活动受限，以前屈为著，双下肢等长。

2017年8月9日骨盆CT片示：右侧坐骨、耻骨骨折，骨折线不规则，断端碎裂，对位欠佳；右侧髋臼缘骨折；左侧坐骨、耻骨骨折（图1）。

2017年11月13日骨盆正位X线片示：双侧坐骨、耻骨以及右侧髋臼骨折恢复期改变，右侧髂骨、耻骨Y形软骨处可见骨性连接，骨桥形成，提示Y形软骨提前闭合，双侧闭孔形态不对称（图2）。

1.4 鉴定意见

按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）第4.10.3条骨盆严重畸形愈合之规定，陈某的骨盆损伤视为严重畸形愈合，依据《人体损伤致残程度分级》第5.9.6 3）条“骨盆两处以上骨折或者粉碎性骨折，严重畸形愈合”之规定，评定为九级残疾。

图1 CT示骨盆多发骨折Fig.1 CT showed multiple pelvic fractures

图2 损伤后3个月X线片Fig.2 X-ray film on 3 months after injury

2 讨 论

骨盆为环形结构，由髋骨、骶骨和尾骨共同围合而成[1]。幼儿的髂骨、耻骨和坐骨依靠软骨相连，称为Y形软骨，是髂骨、耻骨、坐骨的复合生长板[2]。坐骨、髂骨、耻骨均有各自的初级骨化中心，一般在10～12岁时软骨板开始骨化，约在18岁融合，形成髋骨[2]。髋臼Y形软骨位于髂骨、耻骨、坐骨的结合部，儿童髋臼软骨复合体由内侧Y形软骨和外侧髋臼软骨组成，其中Y形软骨是决定髋臼发育的主要结构，其生长状态决定了髋臼发育的高度和宽度，Y形软骨通过双向生长使髋臼的高度和宽度逐渐增加，同时使骨盆骨的长度增加[2-3]。有学者[3]将骨盆骨折引起的Y形软骨损伤分为两种类型：一种是由剪力作用引起的损伤，另一种是由挤压或冲击应力引起的损伤。Y形软骨损伤虽不少见，但早期作出诊断却有困难，容易漏诊，多在Y形软骨形成骨桥后才被发现，有的在原发性损伤数年后方才作出诊断。骨盆骨折后早期应特别注意Y形软骨上下骨段的轻度移位，关注髋臼指数的测算。

人体骨盆两侧呈对称性，骨盆骨折如果损伤Y形软骨，可导致复合生长板过早闭合，局部出现骨桥，生长停滞，而正常一侧的骨盆继续生长发育，逐渐导致骨盆发育不良、倾斜、畸形，髋臼内壁增厚，髋臼变浅，髋臼形态不规则，髋关节半脱位，双下肢不等长等[2-3]，并且损伤时年龄越小，对髋臼发育的影响越大[2]。随着时间的推移，这些骨盆两侧的异常改变将会逐渐明显，骨盆两侧的骨性结构将逐渐失去对称性，女性甚至可造成骨产道的异常[1，4]。临床上虽然可以行手术切除骨桥等治疗，但因Y形软骨损伤导致相应骨骼生长发育迟滞或停止，骨盆逐渐发生倾斜畸形，这是一个渐进的过程，短期内无法明确对骨盆畸形和髋臼功能的影响程度。

本例被鉴定人系2周岁女童，因交通事故致双侧坐骨、耻骨骨折，右侧髋臼缘骨折等，行法医学鉴定时尚不满3周岁。虽然临床资料中未见Y形软骨损伤的相关记载，但经复阅影像学资料，发现损伤后Y形软骨处有骨桥形成，提示存在Y形软骨复合生长板过早闭合，这些影像学的动态改变可以确认被鉴定人因骨盆多发骨折合并Y形软骨损伤。临床资料中未见记载Y形软骨损伤的原因，分析系Y形软骨为透明软骨板，在影像学检查中不显影，影像学检查只可见透明软骨板两侧的骨折线，而骺板内骨折线则不可见，且幼儿骨骼中有机成分含量较多，骨骼弹性较大，有时骨折线可不明显或出现隐匿性骨折，临床上只能根据一些间接征象进行判断。

未成年人骨盆多发骨折合并Y形软骨损伤遗留复合生长板过早闭合等后遗症的司法鉴定，应依据骨盆多发骨折畸形愈合进行评定还是依据髋关节活动度进行评定，在法医临床鉴定中需要综合考虑。笔者认为，髋臼虽然是骨盆的组成部分，但两者的功能有着本质的区别，如遇到上述情况，是综合评定为一个残疾等级还是分别评定为两个残疾等级，要具体情况具体分析，抓住主要矛盾。本例被鉴定人行法医学鉴定时为骨盆多发骨折后3个月余，尚未达到6个月以上的鉴定时机，且随着年龄的增长，其骨盆畸形的情况和髋臼功能障碍将会更加明显，目前因年龄原因被鉴定人尚不能配合检查，髋臼的活动功能丧失程度不能准确界定。鉴于被鉴定人系幼女，其成年后骨盆畸形情况对产道的影响程度目前尚无法确定，不适合用“女性骨盆骨折致骨产道变形，不能自然分娩”之骨产道破坏条款进行伤残评定。综合考虑，目前可视为骨盆严重畸形愈合给出阶段性意见，待被鉴定人成年后可依据髋关节功能或骨盆生长发育等情况进行补充鉴定。

儿童骨盆骨折致Y形软骨损伤在临床上并不多见，Y形软骨损伤后会出现复合生长板过早闭合，损伤一侧骨盆局部生长停滞，逐渐出现骨盆畸形、髋臼功能障碍等一系列后遗症，应引起临床医生和司法鉴定人的高度重视，鉴定时要以发展的眼光看待问题，对被鉴定人成年后的生理功能进行充分预估，如遇到当事人要求鉴定，要进行耐心解释，必要时给出阶段性意见。