双针双导管经皮骨成形术治疗髂骨翼病变1 例

黄志龙， 田庆华， 颜碧从， 吴春根

1 临床资料

患者女，62 岁。 1 个月前于外院检查出右髂骨占位来我院就诊，外院CT 提示右髂骨散在不规则骨质破坏，考虑转移病变可能大。患者2014 年行小肠间质瘤切除术。外院经各项影像学检查后（图1），2020 年10 月21 日行CT 引导下右髂骨翼病变穿刺活检术，术中未取出明确组织成分，抽出淡黄色、略黏稠液体，病理提示，少量纤维素样均质物，未见明确细胞成分；免疫组化结果：CKpan（-），CK7（-），H3F3B（-），EMA（-），P63（-），S-100（-），KI-67（1%+）。 患者于2020 年11 月9 日入院， 行右髂骨经皮骨水泥成形术（percutaneous osteoplasty，POP）+活检术（图2）。 术中抽出血性液体，病理提示，纤维脂肪组织，未见肿瘤；免疫组化结果：CKpan（-），IDH1（+），H3F3A（-），H3F3B（-），SMA（-），SATB2（-），S-100（-），Ki67（+，＜1%）。 结合术前、术中病理及影像资料，考虑动脉瘤样骨囊肿可能大。 术后CT 显示骨水泥填充可（图3）。

图1 术前局部影像

图2 右髂骨POP 术

图3 CT 和3D-VR 影 像

手术经过：患者取俯卧位，常规消毒铺巾局麻，于C 臂X线机透视下引导定位，将骨穿针分别穿入右髂骨，经正侧位确认，注入对比剂，显示骨穿针位于髂骨内，未见明显外界相通； 经交换导丝将Cobra 5 F 导管置入病灶， 再次注入对比剂，调整适当位置，调配骨水泥Simplex P 聚甲基丙烯酸甲酯（Howmedica 公司，美国），待其均匀后用高压注射器（Cook公司，美国）缓慢经Cobra 5 F 导管注入髂骨病灶内，注入同时缓慢退出Cobra 5 F 导管， 骨水泥注入量25 mL 左右；术顺，患者无明显不适，术毕拔针，压迫止血，包扎伤口。

2 讨论

POP 治疗髂骨病变临床较为少见［1］。 髂骨翼病变由于解剖位置特殊性，早期多不被发现，在肿块生长过程中，病变可突破骨皮质形成包块，邻近组织脏器受压，这是治疗髂骨翼病变难点。 郭卫等［2］提出，对髂骨翼治疗原则为：完整切除肿块，而后考虑功能重建，对于多发性骨转移患者采用姑息性切除、骨水泥填充达到治疗目的，而手术治疗必须保证骨盆环完整，避免患者无法承担自身体重，行走活动时产生疼痛。POP 在一定层面上避免髂骨翼解剖损伤，同时骨水泥的生理特性可替代破坏骨所承担的解剖需求［3-7］，对于良性髂骨翼病变可作为首选治疗手段。 柳萌等［8］提出髂骨的动脉瘤样骨囊肿可通过刮除病灶、灭活，植入异体骨或骨水泥填充以取得较好疗效。 由于髂骨翼骨皮质薄弱，如果单纯使骨穿针加骨水泥注射难以达到骨水泥弥散需求，甚至可能导致局部压力过大，骨皮质爆裂，骨水泥外渗。

本例患者拒绝外科手术，选择介入治疗。 术者在骨穿针到位后，借助导丝将导管置入病灶，达到对侧，骨水泥经导管打入病灶，在打入骨水泥的同时缓慢退出导管，双导管技术可稳定病灶内部压力，避免在高压注射器打入骨水泥时由于局部压力过大撑爆骨皮质，漏入软组织内，同时使骨水泥在整个病灶中弥散更加均匀。由于本手术特殊性，所调和骨水泥较为稀薄。 术后复查，手术达到预期效果。

宋蓬威等［9］分别利用CT 与DSA 监测骨水泥灌注治疗髂骨病变进行对比，其所使用的是单针或多针法进针，结果显示CT 引导下POP 对髂骨转移病变疗效更佳，其主要是因为DSA成形局限性，骨水泥在病灶内扩散过程无法及时观察骨水泥有无外溢，CT 引导可调整针尖位置， 使骨水泥灌注疗效更佳，但CT 不能实时监测，无法观察骨水泥在体内流动分布情况，而本病例术式通过导管使得骨水泥到达目标区域更为精确，减少骨水泥溢出风险，同时可实时观察骨水泥灌注情况，从而达到满意疗效。

Kawai 等［10］曾利用PTCD 管POP 治疗肱骨转移性肿瘤，与本次病例相仿。 利用双针双导管POP 治疗髂骨翼病变也存在一定局限性：①由于使用导管进行骨水泥注入，这要求骨水泥浓度较稀薄，避免浓度过高，防止骨水泥在导管内凝固，导致手术不畅，但较为稀薄的骨水泥容易外渗，这对髂骨病变周围骨皮质连续性有一定要求。 ②注入骨水泥过程中需不断活动导管，防止导管在髂骨内被骨水泥包绕、凝固，无法取出。