X 线透视导引下经皮大隐静脉高位缝扎结合泡沫硬化治疗原发性大隐静脉曲张113 例效果分析

刘正立， 何 旭， 顾建平， 付冠琦， 公茂峰， 赵伯翔， 孔 杰

大隐静脉（great saphenous vein，GSV）反流引起的下肢静脉曲张通常可通过外科手术、 射频消融、激光、泡沫硬化及组织胶硬化等方法进行治疗。 与单纯高位结扎相比，GSV 高位结扎结合剥脱术可显著缓解症状并改善生活质量评分［1］。 但也存在神经损伤、静脉血栓性静脉炎、血管损伤和腹股沟感染等相关并发症［2］。激光治疗静脉曲张优势明显，疼痛减少，患者近期生活质量得到改善，恢复正常活动更快［3］，但设备昂贵，麻醉要求较高。 超声导引下泡沫硬化疗法近期疗效与开放手术一致［4-6］，但与激光治疗相比，远期疗效较差［7-8］。 X 线透视导引下经皮GSV高位缝扎术无切口， 疗效类似外科高位结扎术，得到临床广泛应用。 GSV 根部高位缝扎辅以泡沫硬化疗法有助于尽可能降低血流动力学影响，提高泡沫硬化疗法效果。本文介绍X 线透视导引下经皮GSV高位缝扎与泡沫硬化结合技术方法，评估治疗GSV曲张患者12 个月曲张静脉闭塞率和生活质量。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2019 年4 月1 日至10 月31 日南京医科大学附属南京医院采用X 线透视导引下经皮GSV高位缝扎结合泡沫硬化术治疗的113 例原发性GSV 曲张患者临床资料，包括年龄、性别及相关既往史数据。所有患者均经临床表现-病因-解剖-病理生理学（CEAP）分级和静脉疾病临床严重度评分（VCSS）评估。 纳入标准：①GSV-股静脉瓣反流时间≥1 s；②CEAP 分级≥2；③下肢深静脉通畅；④曲张GSV直径≥5 mm。排除标准：①不能耐受手术；②存在泡沫硬化剂应用禁忌证。 入组患者均签署知情同意书。 本研究获南京市第一医院伦理委员会批准（KY20191112-11）。

1.2 手术方法

穿刺内侧膝关节上方GSV 主干，置入5 F 血管鞘；手推对比剂造影，明确GSV 汇入股静脉交界（隐股交界）位置，缝扎部位位于隐股交界远端2 cm 处（图1①），缝扎GSV 时保留单弯导管和泥鳅导丝以进行定位；2%利多卡因局部麻醉， 在预先标记的缝扎点用刀片对GSV 主干两侧预破皮（破皮口约1 mm，形状像“蛇咬痕”）；手推对比剂使GSV 显影，左穿刺点插入BP-27 Blunt 1/2 64 mm 针头（美国Covidien公司），透视下针尖穿过GSV 后面（图1②）并使针尖从右穿刺点退出；从针的出口插入针，透视引导下使针尖穿过GSV 前面， 使缝合线贯穿GSV 前后方（图1③）；反复拉动缝合线两端，使之更好地贴合GSV 主干， 并从远端撤出泥鳅导丝和单弯导管，结扎缝合GSV；导管手推对比剂，证实GSV 根部已完全阻断（图1④），评估缝扎疗效。

图1 X 线透视导引下经皮GSV 高位缝扎原理和影像

泡沫硬化操作：聚桂醇硬化剂2 mL＋空气8 mL充分混匀至乳白状制备硬化泡沫，通过保留单弯导管注入至GSV，注射同时给予一定压力，使硬化泡沫扩散并充满整个GSV 主干；同样方法用泡沫硬化剂处理膝盖下方静脉曲张，适当加压使之均匀分散（必要时可在局部麻醉下行GSV 局部点式剥脱术）；弹性绷带加压包扎整个肢体。 鼓励患者术后6 h 下床行走。弹力绷带包扎3 d 后撤除，更换医用弹力袜至术后2 周。 术后1、3、6、12 个月患者规律门诊或住院随访，术后12 个月再次评估VCSS，超声复查下肢深浅静脉。

1.3 统计学分析

采用3.6.2 版R 软件进行统计学分析。 正态分布的计量资料以±s 表示，比较用独立样本t 检验；计数数据以例数（%）表示，比较用卡方检验，分层数据分析用非参数秩和检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

113 例患者（133 患肢）中男60 例，女53 例，年龄为（62.1±10.8）岁。其中GSV 单侧受累93 例，双侧受累20 例。 患者基线资料见表1。 133 条患肢手术均获成功（图2）。 95 例患者（84.07%）获12 个月随访（单侧患肢78 条，双侧患肢34 条），均无肉眼可见GSV 曲张复发；双下肢深静脉和浅静脉超声复查显示，103 条患肢GSV 未见血流再通， 曲张静脉闭塞有效率为91.96%；VCSS 由术前4.71±2.15 改善至0.74±0.60（V=6 328，P＜0.01）。

图2 患者手术前后图像

表1 113 例患者基线资料

所有患者住院期间均未发生严重并发症（异位栓塞、血红蛋白下降≥20 g/L 的出血、伴有发热的重症感染、 死亡）， 23 条患肢有缝扎处疼痛，8 条患肢血栓性静脉炎，5 条患肢张力性水泡，3 条患肢缝扎处穿刺点渗血， 予以对症处理后相关症状均改善。术后12 个月16 条患肢有血栓性静脉炎，38 条患肢缝扎处疼痛，均在2 周内自行缓解；所有患者均未出现下肢深静脉血栓形成，无严重并发症发生。

3 讨论

静脉曲张治疗的主要目标是减少静脉曲张引起的并发症，避免复发。微创治疗如静脉射频消融和激光治疗后患肢恢复速度更快， 有更大程度获益［9-11］。 静脉射频消融、激光治疗和开放手术治疗GSV曲张术后12 个月曲张静脉闭塞率约为90%［10-12］。GSV 高位缝扎结合泡沫硬化术可有效降低GSV 曲张患者VCSS，无严重并发症发生，具有安全可靠的优点。本组患者GSV 高位缝扎结合泡沫硬化治疗效果与既往报道相符［9-12］。 GSV 高位缝扎结合泡沫硬化治疗GSV 曲张与单纯泡沫硬化治疗相比效果更好，克服了单纯泡沫硬化易复发的局限性。 开放手术需要相对复杂的手术操作步骤和更高的无菌要求，而GSV 高位缝扎术仅需局部浸润麻醉，无需手术切口， 术中所用BP-27 Blunt 1/2 64 mm 针头较钝，可有效避免损伤血管。 GSV 高位缝扎结合泡沫硬化术对患者自身状况要求较低，高龄患者亦非禁忌人群。 本组1 例二尖瓣置换术后患者在本次住院期未停用华法林， 也未发生出血或其他并发症。 X线透视导引有助于保证GSV 高位缝扎结合泡沫硬化术定位的准确度与可靠性，对肥胖患者也能做到精准穿刺。

反流是影响泡沫硬化治疗效果的主要因素［6，13］。GSV 缝扎可减少血液反流引起的血流动力学改变，提高泡沫硬化治疗效果。高位缝扎GSV 能防止硬化剂进入深静脉，助力硬化剂填充GSV，从而提高疗效。 超声导引下泡沫硬化治疗主要监测隐股交界处， 以防止硬化剂进入深静脉而不能同时监测到GSV。 X 线透视导引下泡沫硬化治疗可实时监测硬化剂流量和流速， 防止硬化剂自GSV 进入深静脉；术后沿GSV 走行方向进行加压包扎，也可防止浅静脉重新充盈，从而减少复发概率。

本组获随访患者未发生深静脉血栓形成、血管或神经损伤等严重并发症，手术安全可行。 部分患者出现刺激性症状，如血栓性静脉炎和疼痛，予对症治疗可缓解，达到较为理想的效果。

GSV 高位缝扎结合泡沫硬化治疗在经济方面也具有很大优势。 其他微创疗法如静脉射频消融或激光治疗，需要昂贵设备，增加医疗费用［9，14-15］。 GSV高位缝扎结合泡沫硬化治疗仅需局部浸润麻醉，即可达到与开放手术结扎GSV 相似的治疗目的，从而减轻社会医疗系统负担。 有研究报道单纯泡沫硬化治疗成本最低，然而复发率较高，后期可能需支付更高费用［16-17］。 开放手术可于卵圆窝处切断GSV 与股静脉的连接并予以结扎， 同时结扎GSV 五大属支，具有较好的临床疗效，但需要复杂的麻醉配合，创面较大［18］。 GSV 高位缝扎结合泡沫硬化术可降低复发率，从而达到最具成本效益的效果。

本研究局限性在于未设对照组， 患者数量有限，随访时间不够长。 后期将扩大样本量，将观察随访时间延长至5 年。