不同鼻腔冲洗法在鼻咽癌放疗患者中的应用

曾琳 刘丽萍 陈彩云

(1.赣南医学院第一附属医院,江西 赣州 341000；2.赣南医学院护理学院，江西 赣州 341000)

鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma，NPC)是我国华南地区常见的恶性肿瘤，发病率居耳鼻喉科恶性肿瘤之首[1]。NPC首选放射疗治疗，尽管调强放疗使组织损伤范围缩小，但放疗毕竟为创伤性刺激，仍会对机体造成不良反应，如鼻干、鼻塞及口腔等不良反应，易造成负面情绪，影响病程和生活质量[2]。鼻腔冲洗是一种治疗鼻腔疾病的重要方法，可减少放疗后肿瘤表面分泌物和坏死物，减少放疗后鼻腔黏膜的反应程度和粘连的发生[3]。Tomooka LT等[4]研究发现，鼻腔冲洗近年来被国际各大指南性文件提及和推荐使用，但鼻腔冲洗方法目前国内外尚无统一标准。目前临床上大多用球囊器冲洗鼻腔，因坐姿冲洗使鼻咽部在冲洗最高点，冲洗液从一侧鼻腔进另一侧鼻腔出，难以清洗到鼻咽部，不能完全清除放疗后黏附在鼻咽部的分泌物和坏死物，长期易造成鼻腔黏膜粘连甚至鼻道闭锁，导致患者只能用嘴呼吸等并发症，其价格贵，患者难以长期坚持。本研究自2018年3-7月用注射器对NPC放疗患者行鼻腔冲洗，减少了鼻咽癌放疗患者鼻腔黏膜反应程度及粘连的发生，提高鼻腔舒适度，从而改善患者生存质量，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我科2017年10月-2018年7月收治的鼻咽癌放疗患者73例。纳入标准：(1)经组织学证实Ⅱ期以上鼻咽癌患者。(2)知情同意的患者。(3)无其他肿瘤合并及初次放疗的患者。排除标准：(1)妊娠、哺乳期患者。(2)认知精神异常者。(3)<18周岁或>80周岁的患者。该研究经医院伦理委员会审查同意。按时间先后分组，将2017年10月-2018年3月的鼻咽癌放疗患者34例设为对照组；2018年3-7月的鼻咽癌放疗患者39例设为观察组。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例

续表1 两组患者一般资料比较 例

注：*为t值。

1.2方法 两组患者的放疗方案基本一致。均采用直线加速器6MV-X照射、适形放疗。剂量为2.0 Gy/次，基本均衡,每周5次。

1.2.1观察组 采用注射器鼻腔冲洗。于每天早上起床后和晚上睡觉前进行鼻腔冲洗，将生理盐水200 mL作为冲洗液加热至32～34 ℃[5]，让患者平躺，头部垫高30°，嘱患者冲洗过程中不要咳嗽和讲话，张口呼吸。用20 mL注射器去掉针头部分抽15 mL冲洗液从一侧鼻腔缓慢匀速注入到鼻腔及鼻咽部，让冲洗液在鼻咽部停留3～5 min，有效浸泡鼻腔及鼻咽部的分泌物和痂皮，之后再从口腔或鼻腔流出，反复多次冲洗，对侧鼻腔同法。注意观察排出物的情况。

1.2.2对照组 采用球囊鼻腔冲洗法。每天早上起床后和晚上睡觉前鼻腔冲洗，将生理盐水1 000 mL加热至32～34 ℃，让患者取坐位，嘱患者冲洗过程中不要咳嗽和讲话，张口呼吸，将冲洗液放与患者平视的高度，将球囊冲洗器吸水端放入冲洗液中，喷头端放入患者一侧鼻前庭内，手持球囊处均匀挤压使冲洗液送入鼻腔内，冲洗液从对侧鼻腔流出，对侧鼻腔同法。

1.3观察指标 出院时比较两组患者鼻腔黏膜反应程度、鼻腔粘连发生率及舒适度。

1.3.1鼻咽黏膜反应 按WHO标准评估患者鼻腔黏膜反应程度：0度：正常黏膜；Ⅰ度：黏膜有轻度红斑；Ⅱ度：黏膜有明显红斑和水肿；Ⅲ度：黏膜有溃疡；Ⅳ度：黏膜有溃疡及坏死[6]。

1.3.2鼻腔粘连情况 在电子鼻咽喉镜下直接观察有无鼻腔粘连情况。

1.3.3舒适度 对两组患者鼻咽干燥、鼻腔分泌物、烦躁和睡眠状况进行单项评分并记录。参照线性视觉模拟(VAS)评分标尺[7]，在标尺两端标有0～10的数字，无症状为0分，轻度不适为1～4分，中度不适为5～7分，重度不适为8～10分。

2 结果

2.1两组患者出院时鼻腔黏膜反应程度比较 见表2。

表2 两组患者出院时鼻腔黏膜反应程度比较 例(%)

2.2两组患者出院时鼻腔粘连发生情况比较 见表3。

表3 两组患者出院时鼻腔粘连发生情况比较 例(%)

2.3两组患者出院时舒适度比较 见表4。

表4 两组患者出院时舒适度比较 例

3 讨论

3.1注射器鼻腔冲洗的优点 (1)NPC放疗患者取仰卧位头垫高30°用注射器进行鼻腔冲洗，该体位使鼻咽部处于最低处，让冲洗液更易到达鼻咽部，且在此停留3～5 min，起到浸泡痂皮的作用，有效减少鼻咽部肿瘤表面分泌物和坏死物。(2)冲洗液从鼻腔进入再从口腔流出不仅对鼻腔进行了冲洗，还对口腔起到了湿润作用，提高了患者鼻咽部舒适性。(3)NPC放疗患者鼻腔冲洗力度匀速即可，而球囊式冲洗力度不易控制，压力过大时易引起鼻出血，甚至中耳炎的发生，压力过小时又无法完全清除分泌物及痂皮[8]。注射器上有刻度易让患者把握速度。(4)球囊冲洗液常规用量1 000 mL，该研究采用注射器冲洗法，冲洗液为200 mL便达到了冲洗效果，且优于球囊冲洗法。(5)注射器取材方便，价格低廉，且冲洗效果满意，减少了医源性感染和患者经济负担。注射器鼻腔冲洗法优于球囊冲洗法。

3.2干预效果分析

3.2.1鼻腔黏膜反应程度 放疗后鼻咽自洁功能减退或消失，使脱落的坏死物堆积，鼻腔分泌物黏稠且增多，引起鼻塞、鼻臭，细菌繁殖，刺激纤维组织增生造成黏膜水肿、充血及炎症的形成[9]。当反应程度达到Ⅲ-Ⅳ度时患者出现疼痛水肿，造成进食困难，从而降低了患者生活质量。两组患者在放疗结束出院时结果显示，患者均有不同程度的鼻腔黏膜反应，观察组鼻腔黏膜反应程度较对照组轻，两组差异有统计学意义(P<0.05)。表明采用注射器鼻腔冲洗法有助于减轻鼻咽癌患者放疗后的黏膜反应，与邓菊花等[10]研究结果相似。分析其原因：注射器冲洗压力均匀，不易将黏膜组织冲破，又能将黏膜上的肿瘤分泌物及坏死物清除，减轻了黏膜水肿和增生，帮助其恢复自洁功能。

3.2.2鼻腔粘连 是NPC放疗患者常见的并发症，本研究中观察组粘连的发生率为16.4%，对照组高达26.5%，粘连率与范纤惠[11]研究相似。放疗剂量40 Gy时易使鼻腔肿胀、出血，放疗后坏死物和分泌物蓄积，致鼻窦或鼻腔阻塞，形成炎性增生，导致鼻腔粘连的发生[11]。本研究采用注射器冲洗降低了鼻腔粘连的发生率，其原因可能与患者体位、冲洗方式有关，仰卧位头垫高30°使鼻咽部处于最低处，冲洗液容易到达鼻腔及鼻咽部，在鼻咽部停留3～5 min，浸泡软化痂皮和坏死物，使其更容易清除，减少炎症的形成，降低粘连的发生。

3.2.3舒适度 舒适是个体身心处于轻松自在、无疼痛、无焦虑、健康及安宁状态时的一种自我感受。本结果显示，鼻咽干燥、鼻腔分泌物、烦躁、睡眠不佳状况两组差异均有统计学意义(P<0.05)。表明注射器冲洗可减轻患者鼻咽干燥和鼻腔分泌物的症状，降低患者烦躁不安症状的发生，给患者以最大程度的舒适感受。

综上所述，NPC放疗患者采用注射器鼻腔冲洗法能降低鼻腔黏膜反应和粘连的发生率，提高患者舒适度，改善其生活质量，且冲洗方法简单，成本低，患者易接受，可在基层推广。