成人恶性骨肿瘤术后患者心理困扰的调查研究

戴薇 方芳

(上海市第一人民医院护理部，上海 200080)

骨肿瘤是发生于骨骼及附属组织的肿瘤，原发性骨肿瘤种类较多，非常罕见，年发病率仅为约9/100万[1]，有良、恶性之分。良性肿瘤易根治、预后良好，恶性骨肿瘤发展迅速，预后不佳,1970年之前恶性骨肿瘤标准疗法是单纯截肢术,5年生存率仅为25%左右[2]。近年来随着介入及新辅助化疗等治疗方法的迅速发展，进一步促进了保肢术的成熟，目前60%～80%的患者可以保肢，5年生存率也提高到50%～80%[3]，临床上常见的手术方法有人工关节置换术、大段异体骨移植、肿瘤灭活再植术等[4]。恶性骨肿瘤患者根据病情术前可能需要进行化疗缩小肿瘤外科边界，术后防止肿瘤扩散仍需化疗甚至放疗，且肿瘤常复发，有些患者不止一次接受手术治疗，部分患者还需要接受靶向治疗。因恶性骨肿瘤治疗时间长，对患者必然会带来一定的心理困扰。目前对于心理困扰的定义最广泛认可的是美国综合癌症网络(NCCN)所提出的：心理困扰是一种多因素导致的不愉快的情感体验，包括心理、社会和精神层面，可影响患者积极应对癌症的能力，降低患者生命质量[5]。笔者通过调查成人恶性骨肿瘤心理困扰现状，旨在为实施有效的心理干预、改善患者心理困扰程度、促进患者心理健康提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2018年4-12月在我院骨科病房住院的成人恶性骨肿瘤患者163例。纳入标准：(1)病理明确诊断为恶性骨肿瘤，且都经过手术治疗一周内。(2)年龄>18岁；(3)神志清楚，知晓自己病情且无沟通障碍。(4)自愿配合参与本研究。排除标准：合并严重并发症的危重症患者。

1.2调查工具

1.2.1一般资料调查问卷 包括年龄、性别、婚姻、学历、工作状况、家庭月均收入、放疗和化疗、服用靶向药、肿瘤部位、手术相关、付费方式、伴随疾病等。

1.2.2心理困扰筛查工具(DMSM) 由困扰温度计(Distress thermometer,DT)和问题列表(Problem list,PL)两部分组成。 DT是标有“0～10”计分的视觉模拟直尺式的量表，0代表没有困扰，10表示极度困扰，通过该量表确定患者心理困扰程度，研究者指导患者在符合的数值上做出标记。1～3分为轻度困扰，4～6分为中度困扰，7～9分为重度困扰，10分为极度困扰；以DT≥4分为明显心理困扰[6-7]。PL包含5个维度共40条目，分别为实际问题(6条目)、交往问题(4条目)、情绪问题(9条目)、身体问题(20条目)、信仰宗教问题(1条目)。量表在本研究中Cronbach′s α系数为0.83。

1.3调查方法 在患者经过手术后的1周内病情稳定时发放问卷，调查前向患者说明调查目的，取得配合，心理困扰筛查工具由患者本人填写，填写完当场立即收回。共发放问卷163例，收回有效问卷156份，有效回收率95.7%。

2 结果

2.1成人恶性骨肿瘤术后患者一般资料及心理困扰得分单因素分析 见表1。

表1 成人恶性骨肿瘤术后患者一般资料及心理困扰得分单因素分析

注：*为t值。

2.2心理困扰与相关因素的多元逐步回归分析 对具有统计学意义的变量即年龄、是否化疗、是否初次手术、手术方式、家庭月均收入为自变量分别赋值，并纳入多元逐步回归分析，见表2。

2.3心理困扰相关原因 主要是身体问题(94.7%)和情绪问题(88.7%)导致，排在前6位的依次为：身体活动受限(64.7%)、担忧(62.8%)、疼痛(57.1%)、经济问题(52.6%)、进食(50.6%)、便秘(44.2%)。见表3。

表2 心理困扰与相关因素的多元逐步回归分析

注：F=9.095,P=0.000,R=0.482。

表3 心理困扰相关原因(n=156)

3 讨论

3.1成人恶性骨肿瘤术后患者心理困扰现状 根据国内的分类标准，我们研究结果显示：本组患者心理困扰处于中重度水平，且有显著心理困扰者占82.05%，高于国内外恶性肿瘤患者的心理困扰检出率[8-10]。恶性骨肿瘤虽然发病率低，却具有发病隐匿、病情进展迅速、致残和致死率高的特点。根据临床分期，患者选择外科手术、化疗、化疗等，大多数患者需要在术前进行数次化疗，当疾病发展迅速导致骨肿瘤复发，就必须进行二次甚至多次手术，患者容易产生恐惧、焦虑等不良情绪[12]。由于恶性骨肿瘤患者手术方式(截肢或人工假体置换术)的影响，疗效的不确定性，需要经历漫长的康复过程，这些都会对患者生理和心理造成较大的创伤。调查显示，心理困扰相关原因为身体问题和情绪问题，其中肢体活动限制最为突出。恶性骨肿瘤保肢术多采用人工假体置换术[12],假体置换术后对体位有一定的要求,如骨盆肿瘤行半骨盆置换术后体位要求穿防旋鞋保持足中立位、防止患肢内收内旋、健侧卧位[13];对于骶骨肿瘤切除或截肢术的患者，手术创伤大、术中出血量多，术后活动耐力降低，术后会对肢体活动形成较大的限制。护理人员在照护患者的过程中需要充分评估患者肢体活动情况，及时巡视关注患者需求，尽可能满足其各方面的需要，做好术后体位管理。其次，患者出现的情绪问题中，担忧发生率最高，与Mertz等[14]的研究结果一致。恶性骨肿瘤患者术后往往担心手术对治疗的有效性，对长期的肢体功能是否能恢复正常、术后的康复等充满疑惑和担心，因此需要在术前对患者进行充分的解释工作，在心理上给予相应的指导，纠正不良认知，帮助患者认识疾病和治疗的全过程。此外，疼痛与心理困扰的相关性与Keefe 等[15]的研究一致。因此，在患者心理困扰管理的过程中要加强患者疼痛的管理，护理人员不仅要评估恶性骨肿瘤患者术后的疼痛程度、疼痛性质，同时还要关注疼痛给患者带来的心理上的影响，合理地采取止痛方案，从而降低患者心理困扰的程度。心理困扰的主要原因还有进食、便秘和经济问题。骨肿瘤术后长期卧床对进食及排便造成一定的影响，护理人员应观察患者术后排便情况，做好会阴护理和饮食指导，出现排便异常及时处理，必要时使用通便药物; 恶性骨肿瘤患者接受手术、放化疗或靶向治疗时，都需要考虑费用问题，研究[16]表明，经济因素对肿瘤患者造成的负担，一是疾病产生医疗费用的直接负担，二是因耽误劳动产生的损失的间接负担，三是无形的负担即造成精神上的痛苦或忧虑等，因此，经济也是造成患者心理困扰的重要因素之一，医护人员应该了解患者的经济状况，根据实际情况合理用药，对于经济困难者可通过联合社工部或其他社会机构发起捐助的形式缓解患者经济负担。

3.2成人恶性骨肿瘤术后患者心理困扰影响因素 本研究发现，年龄、是否化疗、是否初次手术、月均收入、手术方式是患者心理困扰的独立影响因素。

3.2.1年龄 本研究发现，年龄越轻，患者心理困扰水平越高，这与相关研究[17-18]一致,但也有研究[19]表明：心理困扰与年龄无关，研究结果不一致可能与病种特点、取样有关。中青年恶性骨肿瘤患者心理困扰较多，一方面可能因为年轻者更倾向于表露自己的心理不适， 对人生有很多憧憬，而面对突如起来的打击往往难以承受，担心影响自己的学业、事业、对家庭的照顾等问题，而年龄较大者可能与生活阅历丰富，遇到挫折能较坦然面对，且患病有子女照顾。这提示护理人员对患者进行心理照护时应尤其关注年轻患者群体，了解他们的心理状态加以适时调节，促进其身心健康。

3.2.2化疗 本研究显示，化疗患者心理困扰程度高于非化疗者。研究表明，化疗期间的肿瘤患者容易面临更多的心理问题[20]，相当比例的恶性肿瘤患者在化疗期间对临床心理干预有强烈需求[21]。多数恶性骨肿瘤患者在手术前行新辅助化疗(包括介入化疗栓塞术)，以消灭可能存在的微小转移灶、保护肿瘤周围皮肤和软组织、缩小肿瘤外科边界、减少术中播散等[22]，术后为了防止肿瘤转移仍然要继续化疗，化疗的次数多、时间长；化疗药的使用还会带来胃肠道副反应、营养状况不佳等，而且产生的脱发、激素药辅助使用造成的浮肿带来了身体形象的改变。护理人员对接受化疗的患者要特别注意化疗对患者造成的影响，做好化疗的宣教、予以心理支持。

3.2.3二次及以上手术 经历多次手术的患者心理困扰程度较高，分析原因，初次手术患者可能对疾病认知不够或没有经历过化疗及复发的体验，对疾病康复抱有较大的希望；而恶性骨肿瘤容易局部复发[23], 复发后需要再次肿瘤切除和多次化疗，长期的治疗造成患者身体上的痛苦从而严重影响了心理状态，他们往往害怕肿瘤继续复发、失去康复的信心，会有沮丧、抑郁的情绪。护理人员需要对多次行手术的患者经常予以鼓励，讲解科学治疗的方法，使其能积极配合治疗，促进其康复。

3.2.4月均收入 家庭月均收入越低，患者心理困扰程度越高。经济是影响肿瘤患者心理的重要因素，恶性骨肿瘤易复发，使用化疗药甚至靶向药费用不菲，对整个家庭都是沉重的负担，低收入人群经济负担重，易产生心理困扰[24]。医护人员一方面可建议患者参与各类医疗保险，减轻负担；另一方面应加强与社会机构的联结，通过社会对该群体的关注、基金会的建立、保障机构的投入对低收入人群提供经济资助，缓解其经济负担和心理负担。

3.2.5手术方式 本研究中，截肢术患者心理困扰得分显著高于保肢术患者。部分恶性骨肿瘤患者由于不具备保肢手术条件而不得不行截肢术，由于肢体终身残疾、运动能力的严重受限、幻肢痛和生活质量严重下降等，而面临着更加严重的不良心理压力[25]，截肢术后的患者心理困扰和生活质量较保肢治疗的患者更为严重，截肢患者在治疗中常出现自我概念改变、不确定感、社会适应力改变等负性心理效应[26],因此，在治疗护理过程中需更多关注截肢手术患者，给予他们及时、有效的心理干预，警惕有无抑郁、恐惧等情绪，必要时提供同伴教育、联合医学心理科提供专业心理辅导，增强截肢术患者对术后康复和生活的信心。

综上所述，成人恶性骨肿瘤术后患者普遍存在心理困扰，且程度和发生率高。本调查研究发现，该群体影响因素较多，年轻、化疗、二次及以上手术者、月均收入低、截肢术的患者，心理困扰水平较高，护理人员应全面评估其心理情况，根据评估结果采取有针对性的护理措施，以减少不良心理反应，在协助患者身体康复的同时，也促进患者心理康复。