预见性干预对居家长期照护老年人压疮发生风险影响的研究

张焱 陈桂园

(金华职业技术学院医学院，浙江 金华 321017)

居家长期照护老年人由于年龄增高、生活自理能力下降、又兼患多种慢性疾病等原因而成为压疮的高发人群。研究[1-2]显示，国外居家获得性压疮的发生率为0.8%～17%，这一数据国内调查显示为20%～50%。压疮是骨隆突部位的软组织因为长时间受压而出现的局限性损伤，压疮发生对老年人的身体健康及生活品质都产生严重影响、使其死亡率增加，对其家庭、社会均造成巨大的医疗负担和资源浪费[3-4]。本项目采取横断面研究，探讨降低居家长期照护老年人压疮发生率的策略，提高老年人的生活质量和寿命。现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择入组的老年人为居家长期照护时间≥3个月，年龄≥60岁，对本研究知情同意并能自愿配合，同时排除各种皮肤病以及灼伤患者。采取分层整群抽样，2013年10月-2018年4月在金华市区、农村随机抽取各3个社区符合标准的老年人共909例，最后进入项目研究为907例。先进行老年人基线数据和压疮发生情况的调查，在此基础上按照随机数表法分为观察组453例，其中男227例，女226例；对照组454例，其中男198例，女性256例。两组老年人在性别、年龄、体质量等一般资料的比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组患者老年人实施常规照顾措施，由家庭照护者对老年人进行生活照顾，包括为老年人翻身、擦洗、提供营养、安排活动等。观察组老年人在常规居家照护的基础上，进行预见性干预。具体措施如下。

1.2.1组建压疮预防干预团队 其主要职能是通过与相关人员的交流和沟通，提出干预的方案、确定合适的干预人员，并对干预方案进行评估和监督执行。执行团队包括核心成员和扩展成员，核心成员由护理专家组成，主要负责长期照护老年人的健康评估，干预方案的制定、监督以及评价；扩展成员主要由社区医护人员组成，主要负责干预方案的具体实施，起到患者与专家之间的桥梁作用。本研究干预团队核心成员共由6人组成，其中压疮防治方面的护理专家5名，干预点社区卫生服务中心负责人1名。扩展成员共12名，干预点社区卫生服务站责任医师2名，干预点社区卫生服务站护士10名。

核心成员工作职责包括负责问卷调查的设计，干预方案的制定；根据基线调查结果，结合老年人实际，制定压疮防治的最佳方案；负责对社区医师和护士进行相关培训；负责干预工作的协调；负责干预过程的督导。扩展成员的工作职责包括负责问卷的调查和数据收集；负责干预实施和过程记录；接受团队核心成员的技术指导；对干预工作出现的问题进行及时反馈。

1.2.2预见性干预措施

1.2.2.1建立护理健康档案 使用Norton量表[5]定期对研究对象进行评估，具体时间视老年人实际情况而定。及时识别老年人的压疮危险性及其变化，根据评估结果随时调整干预方案，实施个性化压疮护理管理。对老年人和主要照护者进行压疮防护知识的培训。

1.2.2.2指导使用减压装置 根据现有或可得资源选择合适、有效的全身和局部减压装置。全身的减压装置有泡沫、海绵床垫、充气减压气垫床等，局部减压装置包括气垫、水垫、泡沫垫、海绵垫、羊皮垫等。在使用过程中指导老年人及其照护者正确的使用方法，如放置的部位、方法、使用时间、效果评价等，确保减压装置能分散受压局部的体表压力以防止和治疗压疮。

1.2.2.3更换体位 为老年人制定更换体位的计划，指导老年人及其照护者正确改变体位，避免局部组织长期受压。(1)每2 h变换体位1次，制定更换体位登记表。(2)选择侧卧位时采取30°斜侧卧位，避免直接压迫骨性隆起，有效减轻或避免骨隆突部位的受压。(3)指导正确更换体位的方法，在翻身过程中避免推、拖、拉等动作。指导坐轮椅的老年人每15 min轮流抬起一侧臀部或用双上肢支撑起身体等方法来缓解坐骨结节的压力。

1.2.2.4皮肤护理 包括皮肤评估和采取护理措施。每日至少检查皮肤2次，评估内容为全身皮肤的完整性、颜色、弹性、温度及感觉等，对骨隆突部位每2 h检查有无发红、破溃等情况。在此基础上进行皮肤护理：(1)指导皮肤清洗的方法，老年人每日皮肤清洗至少一次，去除皮肤上的污染物和分泌物，维持皮肤清洁、干燥。清洗皮肤时避免摩擦力过大损伤皮肤；擦洗的同时帮助老年人进行关节运动，维持关节活动性和肌肉张力，促进血液循环；避免老年人直接卧于橡胶单或塑料布上；保持床单位平整清洁、干燥、无皱褶无碎屑；对大小便失禁的老年人则应该随时清洗、更换，保持皮肤清洁。(2)皮肤保护，对感觉障碍的老年人，慎用热水袋或冰袋，防止烫伤、冻伤；对皮肤干燥的老年人在指导水分摄人的同时使用润肤剂保护皮肤，因干燥的皮肤易受损伤；对躁动的老年人可用透明贴膜予以局部保护以防组织损伤。

1.2.2.5控制疼痛 疼痛使老年人长时间处于某种强迫体位，增加局部组织的压力和受压时间，因此积极采用物理和化学方法控制疼痛是预防压疮的必要措施之一，如采取冷、热敷，使用药物控制等。

1.2.2.6营养指导 改善营养状况是压疮预防和治疗的重要措施。为老年人制定饮食计划，增强营养。根据医嘱及老年人健康状况选择合适的饮食种类，保障蛋白质、维生素A、C、叶酸以及矿物质锌、铁、镁等的摄入。同时控制体质量，避免肥胖，因肥胖使体表压力增加，压疮发生的危险也随之增加。

1.2.2.7压疮治疗与护理 根据老年人不同压疮分期采取相应治疗措施。I期压疮通过采取上述护理干预措施可以痊愈。对于II期压疮还未破损的小水泡，可以采取减少摩擦、防止破溃和感染的方法，使其自行吸收；而大水泡则需要抽出水泡内液体后用无菌敷料包扎，以促进创面愈合。可以使用水溶性辅料清创胶、水溶性辅料溃疡贴以及水溶性辅料透明贴保护创面、促进创面生长愈合；III期及IV期压疮彻底清洁疮面，应用无菌辅料换药，辅以抗炎、促进组织生长的药物治疗，必要时施行外科手术，促进伤口愈合。

1.3评价指标 干预随访时间为1年，干预后6个月和12个月分别收集资料进行统计分析并对干预效果进行评价。干预评价的结局指标采用知晓率、压疮发生率及Norton压疮危险评估量表等进行客观的评价。压疮知识知晓率采用自制的调查表进行调查。所有调查问卷均当场发放当场回收，采用问卷调查和现场评估相结合的方法，由课题组成员进行收集和评估。本项目共发放调查问卷909份，回收有效问卷907份，有效回收率为99.78%。采用美国NPUAP(The national pressure ulcer advisory panel)[6]的4期分期标准评估压疮发生情况；采用Norton量表对老年人进行压疮发生危险测评，该量表包括一般身体状况、神志、活动度、移动度和失禁共5个条目。总分为20分，临界值一般为14分，得分越低显示发生压疮风险越大[7]。

1.4统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据录入、分析。干预前后两组患者压疮相关知识知晓情况比较，干预6个月、12个月后两组老年人的压疮发生率采用秩和检验进行分析比较。采用重复测量方差分析比较干预前后老年人Norton量表各维度得分情况。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者干预前后压疮相关知识知晓率比较 见表1。

表1 两组患者干预前后压疮相关知识知晓率比较 例(%)

2.2两组患者干预前后压疮发生情况比较 观察组6个月、12个月压疮发生率分别为16.34%和10.38%，对照组6个月、12个月压疮发生率分别为27.75%和29.96%，秩和检验结果显示，两组老年人各时间点压疮发生率差异有统计学意义(Z=5.269,P=0.000)，见表2。

表2 两组患者干预前后压疮发生情况比较 例

2.3两组患者Norton量表得分比较 见表3和表4。

表3 两组患者Norton量表得分比较 分

表4 两组患者Norton量表得分交互效应

3 讨论

3.1压疮相关知识的改变导致行为生活方式及照顾方式的改变 居家长期照护老年人照顾者压疮相关知识知晓率在干预前后有明显改变。研究结果显示，观察组老年人照顾者压疮相关知识知晓率较干预前有显著性提高(P<0.001)。研究表明，压疮的发生与陪护人员是否掌握压疮的相关知识及能否采取正确预防措施有显著关系。然而，本次基线调查结果表明，长期照护老年人照顾者普遍缺乏压疮防护的相关知识，对压疮知识认知程度较低。如协助患者正确翻身的方法、正确使用减压辅具的重要性及方法在基线调查时都只有约20%的知晓率，而协助患者正确使用便器的方法更低，只有13%～14%的照顾者知晓。说明居家长期照护老年人照顾者对压疮不够了解，对老年人的照护往往带有较大的盲目性和随意性，缺乏对压疮后果严重性的认识。基线调查还发现，对照组对压疮相关知识的知晓率总体比观察组稍高，这可能与对照组文化程度、经济水平较观察组稍高有关。但干预后的调查发现，观察组2阶段压疮相关知识的知晓率都要显著高于对照组，表明压疮预防干预对长期照护老年人及照顾者压疮认知能力提高都是非常有效的。由于居家长期照护老年人行动受限、自理能力低下，日常生活主要依靠照顾者完成，因此家属及陪护人员能否良好掌握预防压疮的相关知识对降低老年人压疮发生风险特别重要[8]。对照顾者进行健康教育和指导、说明压疮预防的重要性和必要性、传授压疮防护的相关知识和技能，是提高家庭护理能力、预防居家长期照护老年人压疮发生的必要措施。定期开展讲座，上门帮助照顾者科学、合理进行日常照顾来预防老年人压疮发生。指导并确认照顾者学会使用量表评估压疮危险因素，发现问题及时调整照顾措施，最大限度降低压疮发生率。对于符合以下因素如年龄超过70岁、日常活动能力不足、大小便失禁以及营养状况不良的老年人，更需要重点关注，加强压疮发生危险因素评估，及时采取措施防范压疮的发生[7]。

3.2实施压疮预防性干预后Norton量表得分明显提高 我们的研究结果显示，观察组老年人6个月、12个月Norton量表各条目得分及总分均高于对照组，也高于基线调查水平。预见性干预使老年人的一般身体状况、神志、活动度、移动度、失禁各方面都获得好转，罹患压疮的可能性大大减少。说明采取预见性干预措施为老年人制定个性化护理方案、实施个性化的压疮管理后，老年人从心理、生理、行为各方面发生改变，通过获取有效压疮防护知识，提高生活自理能力，改善心理状况，提高了Norton评分，降低了压疮发生的风险。

3.3压疮预防性干预可降低压疮的发生率 研究结果表明，对长期照护老年人实施压疮预防干预后，观察组老年人干预6个月后压疮发生率为16.34%，12个月为10.38%，显著低于对照组的27.75%、29.96%。从压疮分期的数据看，观察组6个月后压疮I期、 II期的患病人数分别为11、42例，12个月后压疮I期、 II期的患病人数分别为5、21例，相较基线调查时的39例、59例明显减少，也明显少于同期对照组。但III期 IV期的患病人数却没有改变。该结果说明通过有效的预防干预措施可以明显减少压疮的发生，同时对I期、 II期压疮的预防及治疗效果较为理想，III期和 IV期压疮一旦发生经久难治。本研究结果提示，在日常的社区护理工作中，不但要积极采取干预措施预防压疮发生；同时，一旦发生压疮，更应及早治疗处理，避免发生严重压疮。