老年肠造口患者健康相关控制感促进因素的质性研究

陶春南 谢薇 冷羽 任秀亚 董画千 何燕琳

(1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025；2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001)

控制感(Sense of control)指个体对控制的感知、感受或信念[1]。与健康相关的控制感被视为健康促进的潜在动力与内在因素[2]，即控制感能影响个体自我护理的信心与能力，对疾病预后也具有一定预测作用[3]。研究认为，控制感水平随着年龄的增长而下降[4-5]，老年人健康相关控制水平处于中等水平[6]。老年群体中的肠造口患者不仅面临身体机能下降、社会角色缺失等情况，同时还必须应对肠造口带来的生活挑战。如果老年肠造口患者能够有更强的信念和意识去控制自己的健康状况，主动寻求促进健康的方法，将有效降低生活负性事件的发生率，从而获得更高生活质量[7]。因此，本研究利用现象学研究方法，探索有助于老年肠造口患者获得控制感的因素，旨在为下一步深入研究及临床护理方案构建提供启发与参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 本研究采取目的抽样的方法，选取2019年1-7月我院造口专科门诊就诊的造口患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄60周岁以上。(2)患者知晓自己的病情。(3)具有较好的表达能力。(4)老年人健康相关控制感得分≥85分，以确保所有被访谈者拥有较好的健康相关控制感，能提供尽可能多的讯息。(5)知情同意。排除标准：(1)合并其他严重疾病。(2)不能坚持访谈者。按照资料饱和原则，本研究共纳入14例受访者，健康相关控制感平均得分为(90.71±3.45)分。姓名编码为字母及数字代号。受访者一般资料，见表1。

表1 受访者一般资料(n=14)

续表1 受访者一般资料(n=14)

1.2研究方法 访谈前向被访者解释访谈过程，征得受访者同意后签署知情同意书并填写造口患者相关资料调查表及中文版老年人健康相关控制感问卷，该问卷由周亚星等[8]学者于2018年引进汉化，Cronbach′s α系数为0.71～0.91。被访者资料按访谈顺序编号，电话预约访谈时间及地点，进行半结构、面对面访谈。在归纳总结文献的基础上，由3名国际造口治疗师及1名研究生导师拟定访谈提纲。主要问题列举如下：(1)目前您觉得自己的健康状态如何(要点：造口手术之后的情况)？(2)您觉得自己对健康的把握如何？(3)术后您是怎样一步步走来的？有哪些因素影响着您？(4)这些因素中，您认为哪些是您可以应对的?(5)哪些方面是您觉得很难应对的，举例说说看？(6)您认为什么因素能使您更好地把握自己的健康，为什么？(7)您还希望获得怎样的帮助？访谈者应注意在访谈过程中按访谈提纲提问，引导访谈走向，但不对访谈内容进行评价，以免干扰内容的真实性。可对不清楚的内容进行追问确认并记录非语言信息，以获得更完整研究资料。

1.3资料分析 访谈录音在24 h内进行文字转换。由另一名课题组成员再次聆听、校对。根据现象学Giorgi资料分析方法[9]，通过反复阅读资料、提炼意义单元、提炼类别和主题、形成初步描述、资料返给研究对象及形成对现象诠释和结构化的描述6个步骤对文字资料进行系统分析，形成对现象的诠释和结构化描述。

2 结果

2.1客观因素

2.1.1充分的疾病认知 造口患者术后掌握一定的造口护理技巧是十分重要的。本研究中较早知晓自己病情的受访者，表现出更高的主观能动性，积极主动寻求解决现状的方法，对造口的自我护理也更有信心。疾病知识的获得还能促使患者重新思考自己的角色定位。S3：“我知道自己是肠癌，必须做造口手术，所以我在术前就已经去参加了病房中的造口相关知识的健康宣讲活动，询问了造口师术后要做些什么，希望能提前做些准备。”S6：“造口时很难接受，我可以接受癌症，造口就(停顿)，大便都无法控制，像个残疾人。后来得知，造口有可能接回去，我又有希望多了。”

2.1.2丰富的支持系统 患者支持系统主要来源于3个方面：(1)家庭支持是老年人情感支持的重要来源[10]。访谈中，多位受访者都提到患病后受到家人的支持与鼓励。在康复过程中，家人表现出来的共患难的情谊增强了患者的康复欲望，更加积极主动配合治疗。S10：“最初我非常压抑，家人在我术后无微不至的照顾，他们去学习换造口袋，儿子也不嫌弃我臭(用手抹泪)。我觉得我为了他也要好好活下去(点头)。”(2)有的造口患者虽然没有表现出对造口的强烈排斥，但有明显的病耻感或自卑，生活节奏被打乱，社会活动减少。部分造口患者会和病区内其他造口患者分享感受，友好的病友关系往往能延续到出院后，病友间的相会鼓励让造口患者感受到更多的共情，现身说法更具有说服力。S4：“我听说又造口患者还外出旅游，刚开始真不敢相信。我以为自己能换造口袋就已经算恢复得很好的了，没想到他们更好。大家在一起总能聊到一块，我们互相帮忙，一下子感觉像找到了组织(表情兴奋，语速快)。”(3)由医务人员提供的造口护理知识及造口用具的获取等信息，有利于降低患者迷茫和无助等情绪。S14：“要不是护士来向我介绍造口袋还可以防臭，带着造口袋也能洗澡这些事情，我简直不能想象出院后的生活。”

2.1.3医疗服务的可及性 参与研究的患者有11名居住在主城区，他们都表示，能自行安排，轻松到达造口门诊，购置造口用品较为方便。且居民医疗保险可报销部分造口用品，减轻了经济负担。与专职造口师相对熟悉，能够通过微信、电话等方式联系到专业造口治疗师，能及时消除疑虑，避免不必要的紧张情绪。S5：“我自己换造口袋。刚开始换造口袋时，有时候剪裁不好(造口底盘)，贴得也不好，还好有造口门诊的医生手把手地教我贴”。S9：“我是退休职工，经济并不宽裕，好在医保报销部分费用，不用给子女添麻烦，有问题我就到专门的门诊看医生。”

2.2内在因素

2.2.1适宜的康复期望 访谈中，大部分受访者都提到对康复的定义为疾病无复发或加重，能自我护理造口或造口还纳。S1：“毕竟是癌症，能活下来就很好了，我也这么大年纪了，过一天算一天。”S11：“医生说我身体养好了，肠子还能接回去，所以目前再辛苦我坚持一下就好了。”

2.2.2较高的自我效能水平 认为自己能胜任造口护理的患者会乐于尝试自行护理造口，自能力能也相对提升，强化了对现状控制的满意度。S7是1名81岁大学教授，他谈到：“家属能学会换造口袋，我为什么不能呢？他们帮我换时我也搭把手，多看几遍我就会贴造口袋了，不是很困难。我现在生活也挺自在，和手术前没有太大差别。”

2.2.3积极的应对策略 当面对负性事件时，采取积极的应对方式可能导向正面的结果。

2.2.3.1自我肯定 自我肯定训练可提高造口患者希望水平即自尊感。若患者选择患病后对自我肯定的应对策略，将有效促进对自身健康的把握。S2:“我觉得既然我能挺过手术，又能自己护理造口，癌症也没有像其他人说的那么可怕，我能扛下去的。”

2.2.3.2向下比较 在经历最初的愤怒、否认情绪后，患者常会与比自己情况更差的人进行比较，以获得心理安慰。S13:“虽然我我能控制排便，出远门要带很多东西，吃东西也要注意，但是比起哪些年纪轻轻就有造口，还要上班养家的人来说，我其实好多了，还是什么想不开的呢?”S8:“我比哪些没法手术的人幸运多了。”

2.2.3.3情绪智力水平 情绪智力(Emotional intelligence，EI)指个体感知、控制和评估情绪的能力[11]。当患者能及时识别负性情绪，并加以调控，能使患者获得更高的控制感水平。S14:“每次家属帮我护理造口不耐烦时，我也会跟着恼火，但是想想他们平时对我的照顾，我明白不该发脾气，慢慢就能控制住情绪。”

2.2.3.4信仰习惯 在被访者中，仅有2名明确信仰佛教，其余无宗教信仰。他们常将患病归因于 “天意”或“运气”。反而容易从低落情绪中走出来，关注未来的康复配合等方面。S13：“人吃五谷杂粮，让我赶上了，今后多积德，好好活下去。”

3 讨论

3.1老年造口患者健康相关控制感获得的客观促进因素分析 老年肠造口患者中，原发病以肠癌居多。国内特殊的保护医疗氛围使得部分患者并不完全获知自己病情。就医住院是患者集中获得与自己健康相关宣教的主要途径，这一时期的患者迫切希望获得与原发疾病相关和造口自我管理的知识。通过对疾病及造口认知的逐渐深入，增强自己在此过程中自主判断与参与决策的能力，能增加患者康复信心和自我控制感的提升。首先，对疾病的认知，使得患者更加理解行造口手术对于自身的必要性，从认知层面接受肠造口。其次，造口的自我护理能力水平是预测造口患者适应好坏的重要指标，当患者掌握一定量的专业知识后，可增强对于造口相关不良事件发生的预见性，从而减低对造口自我照护的不确定感。在社会支持方面已有研究表明，患者患病后的信息与情感支持主要来源于医务人员、亲属、朋友[12-13]。其中家庭支持作为患者内源性情感寄托，扮演着促进和保护个人健康的重要角色[14]。家庭支持较好者往往具有更强烈的康复意愿，更容易参与到自我健康的管理与控制。同时融入造口患者组成的群体中，通过信息、知识分享，产生共情效应，且因参照系发生变化，而对自身情况有了不同的定位，亦可能改善患者自我管理的结局[15-16]。因此，在临床中应关注患者社会支持水平，包括与家庭成员的关系，家庭成员对患者康复方案的参与程度等，鼓励家属、亲朋好友关爱患者。向患者介绍积极的造口伙伴，鼓励其参加造口联谊活动，良好的支持系统能明显改善患者心理状态，增强康复信心。

访谈中，几乎所有的受访者都提到了对造口治疗师工作的感谢，表示造口专科门诊使他们感受到就医的便利性，使他们更愿意来院复诊，更有信心管理好自己的造口。而缓解购买造口用品的经济负担使得患者能够更好地选择与使用造口用品，从而减少造口不良事件的发生。因此，有关部门应充分调控各种医疗资源，切实减轻造口患者负担。

3.2老年肠造口患者健康相关控制感获得的内在促进因素分析 本研究发现,内在促进因素主要与患者的康复期望、自我效能水平及应对策略有关，与外在促进因素相较，具有明显的特异性。且可能受其他因素影响，如造口类型、是否可以还纳等。研究结果还提示，大多数患者可能同时采取多种应对策略，不同背景的患者采取应对策略可能有交叉。这将增大医务人员评估对患者有益因素，整体把握患者需求的难度。因此，在今后研究中应针对这方面进行更深入探讨。此外，对于肠造口患者而言，自我效能影响着其对造口管理的信心、学习应对挑战性事件的努力程度及患病后的情绪调控[17]。即采取培养老年肠造口患者自我效能感的措施亦对健康相关控制感的获得有积极作用。

造口护理趋于慢性管理模式，需要患者拥有较强的自我管理能力。健康相关控制感是个体认为自己对自身健康控制的程度，可反映老年人自我管理水平[18]。本研究以老年造口患者的控制感角度出发，希望探索对老年肠造口患者相关研究的新思路。