集束化护理干预对心脏介入股动静脉入路术后非切口疼痛的影响

李格丽 蓬勃 李秋明 李春华 黄其龙 黄石安 姚晚侠 吴柱国

(1.广东省深圳市萨米医疗中心心内科，广东 深圳 518118；2.广东医科大学附属医院心内科，广东 湛江 524000；3.西安培华学院医学院护理系，陕西 西安 710125；4. 广东医科大学附属东莞台心医院,广东 东莞 523000)

随着微创技术的飞速发展，心脏介入股动静脉入路术依托其对脏器干扰小、恢复快等诸多优势，成为心内科疾病介入治疗的首选诊断和治疗方法[1-2]。心脏介入股动静脉入路术作为一种目前较为先进的新型诊断与治疗心血管疾病的技术已得到广泛的应用[3]。现对于传统手术的特点来说，心脏介入技术以它微创、高效的特点为患者和家属所称道。介入术后非切口疼痛的发生与多种因素有关，这类非切口疼痛有时会超过切口痛，给患者造成各种生理和心理上的不适。集束化干预指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，针对性治疗某种难治的临床疾患，以提高治疗效果[4]。其相互关联的干预措施组合形成的护理方案，通常含有3～5项简明且易于操作的实践措施，共同实施比单独实施更能改善患者的结局[5]。我院对介入术后患者实施集束化护理干预，将新的护理理念和传统护理措施有机结合，运用自制健康教育视频与传统健康教育相结合的集束化护理干预模式，降低介入术后非切口疼痛的发生率及疼痛程度，提升患者对护理工作的满意度，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究取得广东医科大学附属东莞台心医院伦理委员会批复后，选择2017年7月-2018年7月在广东医科大学附属东莞台心医院行心脏介入术经股动静脉入路的患者200例。纳入标准：(1)疑似为冠心病，并行心脏介入诊疗手术。(2)神志清醒，能流利运用汉语交流。(3)患者签署书面知情同意书。(4)患者既往无颈肩疾病、胸部疾病史。排除标准:(1)意识或精神异常，不能配合。(2)使用镇静药、止痛药、镇痛泵的患者。(3)合并其他严重心脑肾疾病。将入选患者采用随机数字表法分为观察组和对照组各100例，两组患者在年龄、疾病种类、手术级别及手术时间上的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组

1.2.1.1心脏介入手术常规护理 术前指导患者完成常规检查，接受健康宣教，评估患者的病情、家庭及经济背景、文化水平、心理状况、焦虑抑郁程度，制定个性化的护理方案，给予针对性的心理疏导，注重鼓励性心理支持，及时解答患者疑虑，缓解焦虑抑郁情绪，同时为患者讲解手术相关知识、注意事项、安全风险等，提前给患者播放自制的介入患者术中配合视频，让患者了解手术室环境及术者简介，预知手术室场景，犹如身临其境，介绍从进入手术室、摆放体位、医护人员三方核查、皮肤消毒、术者麻醉穿刺、置入检查导管、术中深呼吸、憋气配合、咳嗽配合等护理细节，减轻患者对手术陌生的心理焦虑，增强患者对手术团队的信任度、配合度和依从性。

1.2.1.2术中护理 在实施麻醉及穿刺过程中，医护人员多鼓励安慰患者，减轻患者过度紧张情绪及应激反应，冠心病患者通常易出现冠状动脉痉挛症状，因此在护理中注意观察患者面部表情，及时消除紧张恐惧心理，避免发生冠状动脉痉挛现象，增加手术难度及风险；确保手术室温度适宜，做好患者隐私保护和手术环节的配合，密切监测生命体征变化，缩短手术时间，降低不良事件发生率。

1.2.1.3术后护理 首取平卧位，12 h后取半卧位、24 h后下床缓慢活动。常规心电监护及鼻导管吸氧3 h，2～3 L/min；清洁患者皮肤，更换舒适干净病号服，减少消毒液、血液对患者嗅觉和视觉的不良刺激，了解患者情绪变化，告知患者手术结束基本状况，鼓励积极配合术后早期康复，针对患者术后疼痛，给予语言交流，分散患者对疼痛的注意力，帮助患者调整正确舒适的体位，定时进行肢体人工按摩，帮助改善血液循环，减少并发症发生。密切监测穿刺口情况，观察局部渗血、皮下瘀斑、皮下血肿、术侧肢体皮温及足背动脉搏动情况。加强术后饮食指导，患者清醒后6 h内进食清淡易消化少纤维软食，勿进食发酵产气类食品，减少由于卧床时间过长引起的并发症。

1.2.2观察组

1.2.2.1集束化护理干预措施 通过查阅文献和资料[6-11]，归纳目前实践证明能降低或预防心脏介入股动静脉入路术后非切口性疼痛中行之有效的策略，并加以综合分析，汇总成集束化护理干预：(1)氧疗。(2)呼吸训练：主动缓慢的鼻式深吸气，使膈肌尽量下降，腹部隆起，停顿1～2 s后使嘴唇呈吹笛状将气体缓慢呼出，吸呼时间比为1∶2，呼气频率为7～8次/min，每次15 min。(3)体位干预：患者平卧，臀部垫一厚度15～20 cm的软枕，床尾抬高10°～20°，时间以患者自觉舒适为宜。(4)自编心脏介入股动静脉入路术后康复操视频：双手放于身体两侧，双手缓慢向头顶方向伸直，然后双上肢上举，保持3～5 s，再缓慢还原于身体两侧，此动作重复10次；左右手后伸至肩部，捏揉左右肩甲肌群，手指并拢放于肩上，前后左右转动肩关节，各20 次；双手掌以顺时针方向环形按摩膈肌下缘及下腹部，每个部位20次；双下肢平放，非穿刺入路侧下肢伸直，尽量上抬30°～45°，保持3～5 s，缓慢回放床上；穿刺入路侧下肢重复踝关节屈伸及旋转运动，绷紧与放松动作相互交替，此动作重复10次；双上肢放身体两侧，弯曲非穿刺侧下肢并支撑于床平面，使臀部尽量水平抬起，保持3～5 s，重复10次，由经过专业训练的医护人员，扶托患者腰部协助活动，体力不足的患者酌情减少活动强度、时间及次数；穿刺入路侧下肢整个活动过程中保持平直状态，避免引起腹股沟穿刺口加压止血装置或包扎敷料的移位与松脱，造成出血的不良并发症；双手反向叉腰，拇指置于腰部腹面，其余四指置于腰部，拇指与四指采取相对方向揉捏按摩，重复20次，力度以患者个人能承受为准；中医五行音乐疗法(简称五音疗法)：选北京高教音像出版社出版的中医养生音乐《天韵五行乐》行音乐治疗，2次/d，每次贯穿康复操全程。

1.2.2.2制定集束化护理实施方案 见表1。

表1 集束化护理实施方案

1.3培训与考核 成立科研小组并建立微信群，每个研究的心内科病区指定两名参与者入群，通过群研究制定出统一的视频方案和标准指导用语，然后对三个心内科病区的护士分别进行心脏介入股动静脉入路术后非切口疼痛相关知识培训及考核，保证所有护士对患者实施护理干预标准时的同质化。主要内容包括：心脏介入术股动静脉入路术后非切口疼痛的现状、临床表现、给患者带来的不利影响及集束化护理策略的内容及具体实施方法。

1.4评价指标 比较两组患者非切口疼痛发生率及非切口疼痛评分，疼痛评分采用长海痛尺[12]结合面部表情，用0～10数字刻度表示疼痛程度：0为无痛；1～3分为轻度疼痛(可忍受，不影响睡眠)；4～6分为中度疼痛(轻度影响睡眠，需要镇痛药)；7～10分为重度疼痛(影响睡眠，需用麻醉止痛剂)。满意度评估采用西安交通大学第一附属医院临床正在使用的满意度调查表，其信度和效度达标，量表总信度为0.916，总效度为0.923。此量表分为很满意、基本满意和不满意3种评分法。

2 结果

两组患者各项评价指标比较见表2-表4。

表2两组患者术后非切口疼痛发生率比较 例(%)

组别例数术后1 h术后6 h术后12 h术后24 h观察组10057(57.00)52(52.00)21(21.00)6(6.00)对照组10088(88.00)73(63.00) 44(44.00)26(26.00) χ224.14.4812.0514.88 P<0.05<0.05<0.05<0.05

组别例数术后1 h术后6 h术后12 h术后24 h观察组1005.33±2.483.08±1.852.72±0.421.62±0.48对照组1005.31±2.364.32±2.583.01±0.812.50±0.82 t0.0625.0443.0258.805 P>0.05<0.05<0.05<0.05

表4 两组患者健康教育满意度比较 例(%)

3 讨论

3.1集束化护理干预有效地预防和减轻了患者术后非切口疼痛的发生 由于我国生活水平不断的提高，心血管疾病的发生率也逐年增加。而患者大多数都选择迅速、便捷、小穿刺口的微创心脏介入手术作为优先的诊疗解决方案，手术具有创伤性小，术后康复时间短的双重优点，但是临床上每一种治疗方式都有其存在的并发症，这些并发症影响着患者术中状态及术后的恢复情况，从而对临床护理工作提出更高的要求和挑战。介入术后非切口疼痛是由多种因素共同作用导致的，诸多研究表明[13-15]，术后出现非切口疼痛的主要原因为：(1)腹腔内残余CO2导致肩背部、季肋部、下腹部和腰部疼痛。(2)术中平卧位导致膈肌升高，体内CO2刺激腹膜和膈肌，加重膈下胀痛及肋间痛。(3)膈神经牵拉刺激、穿刺口皮下淤血或血肿的刺激而引起非切口疼痛。(4)术中由于手术要求，需持续采取平卧状态，易导致腰部肌肉强直，从而增加患者不适感。如何优化传统的护理措施，把现代化的中西医结合与人文关怀的护理理念融入其中，并运用到术后患者的护理干预措施中，有预见性并迅速有效地预防和减轻术后非切口疼痛，是临床护理工作中面临的常见课题，也是优质护理服务具体实施的要求和内涵所在。

本研究将集束化护理干预应用于介入股动静脉入路术后患者的非切口疼痛护理，从不同角度有效地预防和减轻了患者术后非切口疼痛的发生。术后持续低流量吸氧可提高动脉血氧分压，减轻因CO2残留对膈神经的损伤。本研究结果和多项研究[16-17]结果一致，认为有效的呼吸训练对介入术后膈下疼痛、肩痛、腰部疼痛有良好效果，而本研究的呼吸训练是安排在吸氧同时，最大限度地增加了吸入的氧气量，提高动脉血氧含量和血氧饱和度，加速残留CO2的排出，纠正CO2气腹引起的高碳酸血症，从而减轻由残留CO2造成的机体酸性环境和对神经的损伤，可有效预防和减轻疼痛的发生。全麻清醒或局麻后患者易于接受臀部垫枕平卧或头低脚高位，使腹腔内残留的CO2气体集聚于盆腔，减少了非切口疼痛的发生。自编心脏介入股动静脉入路术后五音疗法康复操通过肩背部、腰部的主动运动，季肋部、下腹部的被动按摩，下肢及臀部的主动抬高，促进了局部血液循环，增加了残留CO2的吸收。

3.2集束化护理干预能有效的改善个体化舒适度

在康复过程中，本研究还融入了中医五音疗法，根据患者个性化症候，利用辩证选乐和施乐的对症疗法缓解患者的焦虑与非切口疼痛，通过这一系列康复措施，显著降低心脏介入股动静脉入路术后非切口疼痛的发生率，减轻了疼痛程度，促进患者快速康复，提高围手术期的整体护理质量。五音疗疾首见于《黄帝内经》,是古人把五音阶中宫(DO)、商(RE)、角(MI)、徵(SOL)、羽(LA)与人体的五脏(心、肝、脾、肺、肾)和五志(喜、怒、忧、思、恐)等多方面内容运用阴阳五行学说相应地、有机地联系在一起,并以此作为中医五音疗法的理论指导[18-19]。中医五行音乐疗法(简称五音疗法)是利用音乐声波波动与所归经络产生共振，通过经络循行起到影响脏腑气血和调节情志的作用，同时音乐声波可刺激人体的听觉系统，通过神经调节能缓解患者焦虑状态，有效减轻焦虑程度，减轻疼痛，提高其睡眠质量。注重从辩证选乐和施乐着手进行干预，具有调神、悦心、舒肝、解郁之诸多功效,减少患者焦虑、疼痛，增加患者舒适度的作用。

综上所述，在集束化护理干预实施过程中，自制心脏介入股动静脉入路术后五音疗法康复操视频，直观强化患者的记忆，提高了患者主动接受知识的能力，获得患者及家属的广泛认可。使自制健康教育视频与传统健康教育相结合模式，广泛运用在现代化互联网智慧病房中，利用床旁终端播放设备反复循环播放，从而提高了健康教育依从性，减轻了护士的工作量，并充分体现了护理同质化健康教育、人文关怀等优质护理服务的内涵，整体提高了患者住院期间的满意度。