加速康复外科理念在前列腺癌患者围手术期的应用研究

李丽 王婷 孙志平 朱冰 付丽

(天津医科大学第二医院，天津 300211)

前列腺癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤，根据病理学诊断分为腺癌、鳞状细胞癌、导管腺癌等，其中前列腺腺癌占该肿瘤的95%以上，临床发病率高[1]。年龄55岁以后该疾病的发病率逐年升高，高发年龄为70～80岁，目前，我国前列腺癌的检出率越来越高。前列腺根治术是治疗该疾病的主要手术方式，但有研究[2]表明：根治性前列腺切除患者术后身体恢复慢、住院费用高。加速康复外科理念(Enhance recovery after surgery,ERAS)采用循证医学的理念对患者实施的一整套优化措施，主要从营养支持、麻醉学、外科手术及护理等多方面进行管理，旨在降低患者生理以及心理上的应激反应，促进其早日康复。本研究将ERSA应用于腹腔镜根治性前列腺切除术患者围手术期中，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1-7月我院泌尿外科收治的128例前列腺癌患者，采用前后对照的方法将2018年1月1日-3月15日收治的60例前列腺癌患者设为对照组，2018年4月8日-7月31日收治的68例前列腺癌患者为观察组，两组患者均行腹腔镜根治性前列腺切除术，手术均由同一组手术成员完成。其中对照组患者年龄55～75岁，平均年龄(62.8±6.4)岁，观察组患者年龄57～76岁，平均年龄(63.7±5.9)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 (1)入院宣教：向患者讲解前列腺疾病的相关知识，在术前予以常规心理辅导，与患者在病房内沟通交流，使患者尽可能以平和的心态面对手术。(2)完善术前各项检查，术前3 d口服抗生素，术前进行清洁灌肠(洗肠3次)；对手术区域进行备皮；根据手术安排时间，告知患者术前12 h禁食，6 h禁饮。(3)术中护理：保持手术间室温在22～24 ℃，湿度控制在50%～60%，输液总量根据患者术中的具体情况，由主诊医生掌握[3]。(4)术后护理：根据患者体液流失量来调整补液量以维持水电解质平衡；排气前禁饮禁食，待患者排气后开始进食少量温水，由流质饮食逐渐过渡到半流质食物，并逐步向正常饮食过渡[6]；术后评估患者的疼痛程度，鼓励和安慰患者的同时遵医嘱给与相应的止痛药物，缓解其疼痛；责任护士术后12～24 h协助患者进行床上翻身活动，术后24 h指导并鼓励患者床旁活动；出院前，责任护士做好出院宣教。

1.2.2观察组 (1)心理护理：心理护理是ERAS中重要组成部分之一，据相关调查[4]结果显示，患者常因对手术的过度担忧，导致其易伴有严重的抑郁、焦虑等不良情绪，约有80.7%手术患者产生焦虑情绪，68%的手术患者产生抑郁情绪。因此，为增强患者的信心，责任护士主动关心患者，对患者进行有效的心理疏导和积极的心理暗示，采用多元化的方式如图片、视频、PPT，向患者耐心讲解前列腺癌围手术期相关知识及ERAS理念在该手术优化流程的详解，从而增强患者对该手术知识的了解，缓解患者的紧张焦虑情绪。(2)术前准备：控制基础疾病，评估患者心肺功能，调整患者血压及血糖，对营养状态欠佳的患者予以营养支持，术前晚8∶00及术日晨6∶00使用甘油灌肠剂灌肠(洗肠2次)。告知患者正常进食至术前6 h，术前2 h饮用300 mL碳水化合物或温水，鼓励患者积极地面对手术。(3)术中护理：患者术中保温是ERAS理念的一项重要内容，因此，手术室护士在术中对患者进行体温监测，预先将腹腔冲洗液加热至 40 ℃，并给予升温毯等保温措施，使患者体温维持在36 ℃左右。密切观察患者的微循环状态，记录各个管道液体的出入量，经主诊医生同意后，将术中输液量控制在2 000 mL。(4)术后护理：采用加速康复理念进行护理干预。具体措施包括：术后避免大量静脉补液，输液量控制在25～40 mL/(kg·d)，维持尿量在0.5 mL/(kg·d)[5]。术后如无严重腹胀或恶心呕吐，可在麻醉清醒后2 h进食少量温水，术后6～8 h观察患者无恶心呕吐等不适时，无需等待排气即可指导患者进食30～50 mL的米汤或藕粉，术后24 h饮食循序渐进地由流质、半流质过渡到普食，少量多餐[6]，患者进食后逐渐减少补液量。术后有效止痛能降低身体的负性应激以及呼吸、循环系统并发症发生率，而且充分镇痛可以促进患者尽早下床活动，因此在术后3 d评估患者疼痛程度，并给予患者预防性使用非甾体类镇痛药物，当患者疼痛剧烈时，遵医嘱再次给予阿片类药物镇痛，尽量减轻患者的疼痛感受，促进患者快速康复。由于ERAS理念认为长期卧床会降低患者的肌肉强度以及增加形成血栓的概率，因此，术后当天责任护士对患者进行双下肢按摩并协助翻身，指导患者进行抬臀、屈膝运动[7]，术后6 h，协助患者改变体位为半卧位，术后第1天指导患者下床活动2～3次，活动前告知患者渐进下床的方法：床头抬高30°～45°，观察10 min；协助患者双下肢放在床沿，双手扶床栏，坐位观察10 min；1名家属协助固定各种引流管，患者双手扶床栏，在护士或家属搀扶下床旁站立3～5 min；患者在家属搀扶下床旁活动5～10 min。在锻炼过程中护士需要密切注意观察患者切口情况及引流液的色、质、量的变化，活动时间以患者不感觉到疲乏较为适宜。责任护士对出院后的注意事项进行详细告知，登记好患者个人信息及联系方式，便于后期回访，帮助患者康复。

1.3观察指标 (1)记录两组患者术后的排气时间、首次下床时间、引流管拔除时间、住院天数和住院费用，并进行综合比较。(2)对术后两组患者进行疼痛程度评分、并进行术后舒适度以及满意度的调查，统计数据并对结果进行比较。

2 结果

两组患者术后各项观察指标比较 见表1和表2。

表1 两组患者术后排气、引流管拔除、下床活动、住院时间及住院费用比较

表2 两组患者术后疼痛程度、舒适度和满意度比较 例(%)

注：*为t值。

3 讨论

ERAS主要采用循证医学的理念对患者实施的一整套优化措施，主要从营养支持、麻醉学、外科手术及护理等多方面进行管理，旨在降低患者生理以及心理上的应激反应，促进其早日康复[8]。在本研究中，观察组在ERAS指导下制定的标准化流程，明显缩短患者的排气时间、住院时间、首次下床时间和引流管拔除时间，改善术后的生活质量，还可以减少治疗费用，减轻患者及家属的生活压力，缓解术后的疼痛程度，提高舒适度和满意度，促进其早日康复。

3.1ERAS理念提倡无肠道准备 由于该手术的特殊性，尚不能完全取消洗肠，因此该研究采用减少一次洗肠的方式，即由传统的洗肠3次减少至2次，从而减轻对患者肠道的机械刺激。ERAS理念认为，术前2 h进水或碳水化合物有利于患者的康复；缩短禁饮时间可以增加患者的舒适度，减少口干、低血糖等不良反应[9]。传统护理观念认为，患者术后需等待排气后可以进食，进食之前需要大量补液，但是最新研究[10-11]发现，术后不同患者胃肠功能恢复的时间存在差异，一般12～24 h小肠消化吸收功能可恢复，因此ERAS理念提出无需大量补液，清醒后可适量进食温水，无不适可逐步过渡至正常饮食，该过程可增加胃肠道血流量以及促进胃肠蠕动，进而加速胃肠功能的恢复。

3.2尽量少放置或尽早拔除各种导管 这是ERAS重要的理念,它依赖于微创及手术医生精湛的操作技术。盆腔引流管和尿管的使用不仅增加了并发症发生的风险,还影响患者术后的活动。在我们的研究中，主诊医生在观察组患者术中减少了引流管的放置，将盆腔引流管由两个减少为一个，并在术后引流液减少后，尽早拔除盆腔引流管。由于该手术后尿道吻合口的愈合需要一段时间，若提前拔除尿管可能会出现漏尿等并发症的发生，因此，尿管拔除时间平均在3周。患者在引流管拔除后可以留置尿管出院，待3周后，在门诊行尿道造影检查，吻合口愈合良好，再由主管医生拔除尿管。该研究中，尽早拔除引流管，增加了患者舒适度，有利于患者下床活动，减少了切口感染等并发症的发生，缩短了患者住院时间，减轻了住院费用。

3.3早期下床活动 患者术后长期卧床,会降低肌肉强度,损害组织氧化能力和肺功能,从而增加肺部并发症的发生风险，另外长期卧床也会加重静脉淤血,促进静脉血栓的形成。该研究中，责任护士耐心向患者讲解早期下床活动的重要性、必要性和方法，并鼓励患者早期活动，促进全身血液循环和肠蠕动，同时还可以增加肺活量，减少了肺部并发症、肠梗阻和静脉血栓的发生，从而促进患者快速康复[10]。

3.4充分镇痛 疼痛容易导致患者在术后出现应激反应，有效的镇痛是 ERAS成功实施必要条件。 本研究采用多模式的有效镇痛，使患者的疼痛评分显著降低，充分镇痛也有利于患者术后早期下床活动，提高患者的舒适度和满意度。

综上所述，ERAS有利于提高患者术后的生活质量，缩短其住院时间，减少患者的经济负担，促进其早日康复，值得在临床上推广和应用。