两种不同方法在预防ICU患者暴露性干眼症中的效果观察

陈琦 袁韵玉 顾闻 王晶

(上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025)

干眼症又称角结膜干燥症，是指任何原因引起的泪液质或量异常，或动力学异常导致的泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适，和(或)眼表组织损害为特征的多种疾病的总称[1]。对ICU的患者来说，预防干眼症的护理措施非常重要。ICU的患者可在短期内(1～2 d)出现角膜上皮缺损，其中大部分(69%)角膜上皮缺损发生在患者接受机械通气治疗后48 h内[2]。预防干眼症的方法有很多，主要包括：人工泪液滴眼、眼膏封眼、佩戴湿房镜及眼睑缝合等[3-4]。通常的眼部护理为生理盐水纱布遮盖，点滴人工泪液眼药水，眼膏封眼。因此，本研究中比较了两种最常用且易行的干眼症预防方法：人工泪液滴眼+聚乙烯敷贴封眼，人工泪液滴眼+小牛血清眼膏封眼的效果。以期为临床护理工作提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1-6月我院急诊监护室收治的患者54例(108只眼)。纳入标准：(1)均为气管插管或重度昏迷患者(格拉斯哥昏迷评分 <7分)。(2)所有患者都在监护室住院超过3 d。(3)护理人员检测每位测试者泪液分泌试验(schirmer’s I)结果大于10 mm，并记录结果。(4)患者或家属知情并同意参加本研究，研究遵循伦理原则并经本院伦理委员会同意。排除标准：(1)有既往眼部疾病史(眼外伤、慢性睑裂闭合不全等)。(2)1个月内曾收治于ICU、有润滑剂以外的眼部用药史的患者。(3)研究中患者死亡、角膜染色或者泪液分泌试验(Schirmer’s I)结果小于10 mm者。54例患者中，女19例，男35例，年龄17～84岁，平均年龄(45±12.6)岁，住院时间5～18 d。对所有患者均进行详细的眼部检查以评估眨眼反射、眼睑位置、泪液量、角膜染色。所有患者以信封法随机选取左眼或右眼接受聚乙烯敷贴(A组)，另1只眼用小牛血清眼用凝胶联合治疗(B组)。

1.2方法 护理人员详细记录患者年龄、入院诊断、肌松剂,镇静剂的使用、眨眼频率、眼睑位置、住院时间、每日环境湿度。护理人员监测温湿度，保证病房温度维持20～22 ℃, 湿度50%～60%。4次/d用人工泪液(0.1%玻璃酸钠滴眼液，参天制药)点滴双眼湿润角膜进行标准眼部护理。

1.2.1A组 每12 h用聚乙烯敷贴遮盖，点滴时间与人工泪眼滴眼液间隔5 min。护理人员在粘贴聚乙烯敷贴前应先查看有效期，取出敷贴时防止污染，观察有无皮肤破损，粘贴前使用生理盐水纱布清洁眼睑部，操作时动作轻柔，贴合紧密。取下时动作忌粗暴，防止造成损伤。随时观察患者眼部情况，并予以记录。

1.2.2B组 每12 h使用小牛血清眼用凝胶，使用前询问过敏史，护理人员每12 h使用生理盐水纱布清洁眼睑部，轻轻拉开下眼睑，将凝胶均匀涂抹于睑结膜下穹隆部，并帮助患者闭合眼睑。

1.3观察指标 所有入组患者由同一眼科医师经手持式裂隙灯显微镜联合荧光素染色法检查眼表情况。为了保证试验的客观性，评估角膜状态前，护士应移除聚乙烯敷贴并生理盐水清洁眼部。每日晨间护理后护士协助进行荧光素染色检查，做到定点定时。如果出现荧光素染色呈绿色，则该患者被排除在外并进行相应治疗。如果角膜未着染，则试验将持续进行5 d。染色检查后护理人员用生理盐水冲洗结膜囊，去除荧光素钠残留。观察保护效果。

1.4统计学方法 研究中描述性和潜在的混杂变量分组制表并以百分比的形式表示。Mam-Whitey U检验用于评估独立变量的影响。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者眼部保护效果比较 见表1。

表1 两组患者眼部保护效果比较 n(%)

注：*P<0.05。

3 讨论

3.1保护角膜对预报眼部感染至关重要 健康的角膜上皮是抵抗微生物入侵眼部的有效屏障。ICU患者干眼症引起的角膜上皮受损常易导致角膜感染[5]。现有研究[6]表明，常规的小牛血清眼用凝胶在预防角膜变干和进一步损伤上并没有明显疗效，且疗效随时间延长逐渐降低。而聚乙烯敷贴则可以建成湿房，能更好地防止泪液蒸发、保护角膜。Cortese等[7]研究发现，聚乙烯敷贴比甲基纤维素类滴眼液更有效。而Koroloff等[8]认为,聚乙烯敷贴与羟丙甲基纤维素滴眼液和lacrilube 科润眼膏联合用药的效果在统计学上没有显著差异，但聚乙烯敷贴在使用过程中优点更多。So等[8]进行的前瞻性随机对照试验显示，聚乙烯敷贴尽管会引起球结膜水肿，但可以保持眼表湿润，这一结论与Koroloff等[8]发现相一致。在本试验研究中，与小牛血清眼用凝胶相比，聚乙烯敷贴没有明显的副作用或缺点，这进一步证实了Koroloff等[8]的研究结果。

3.2聚乙烯敷贴更安全有效 长期局部用药会造成泪膜的冲刷稀释，药物防腐剂成分也可以破坏泪膜黏蛋白成分和眼表上皮屏障功能，从而影响泪膜功能[9]。同时药物还会抑制基础性泪液分泌导致泪液减少。近年来，临床和实验室的研究[10]证明药物防腐剂苯扎氯铵(Benzalkonium chloride，BKC)对眼表组织有毒性作用，可引起泪膜功能不稳定、结膜杯状细胞丢失、结膜上皮鳞状化生角膜上皮细胞凋亡，角膜上皮屏障破坏及更深部的眼组织损伤。聚乙烯敷贴相较于小牛血清眼用凝胶无防腐剂,提供了一个更安全的治疗方法。

多种因素使得ICU病人易出现眼部并发症，因此,眼部护理的预防措施对ICU病人显得尤为重要。作为健康护理的提供者，应对可能发生干眼症和眼表损伤的高危患者进行干预。对无意识的危重患者来说，用聚乙烯敷贴建立湿房比小牛血清眼用凝胶更能有效预防干眼症。值得在临床推广应用。