鼻内镜下手术治疗慢性鼻窦炎的临床观察

张煜君

(山西省晋中市第二人民医院,山西 晋中030800)

慢性鼻窦炎分为不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎(CRSsNP)和伴鼻息肉的慢性鼻窦炎(CRSw NP)两大类型,是耳鼻喉科的常见病及多发病,近年来呈逐年上升的趋势。该病经系统合理的药物治疗效果不佳时,在鼻内镜下行手术治疗是临床治疗慢性鼻窦炎的常用方法,临床疗效明显。本研究对854例药物治疗后疗效不佳的慢性鼻窦炎患者给予鼻内镜下手术治疗,取得了较好的效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010年9月至2018年9月晋中市第二人民医院耳鼻喉科收治的854例鼻内镜下行手术治疗的慢性鼻窦炎患者,男462例,女392例;年龄9～83岁,平均(42.4±18.2)岁;病程最短6个月,最长50年,平均(8.6±3.2)年。临床分型分期[1-2]：Ⅰ型1期21例,Ⅰ型2期87例,Ⅰ型3期43例,Ⅱ型1期91例,Ⅱ型2期273例,Ⅱ型3期253例,Ⅲ型86例;其中合并鼻中隔偏曲312例,合并下鼻甲肥大436例,合并中鼻甲反向偏曲112例,合并泡状中鼻甲197例,合并钩突增生肥大131例。

1.2 诊断标准 临床表现为鼻阻、多涕、头痛、头昏,嗅觉下降或消失,鼻腔内有臭味,眼睛憋胀不适,涕中带血或鼻出血等[3]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;上颌窦穿刺冲洗或/和系统合理的药物治疗疗效不佳;应用临床推荐的鼻用糖皮质激素作为慢性鼻窦炎的首选治疗药物,疗程不少于12周[4];术前常规接受鼻窦CT扫描冠状位重建及鼻内镜检查。

2 治疗方法

2.1 手术方法 802例患者采用全身麻醉(插管麻醉),52例患者采用盐酸丁卡因注射液(江苏九旭药业有限公司,国药准字H20040583,5 m L∶50 mg)2支、盐酸肾上腺素注射液(天津金耀药业有限公司,国药准字H12020526,1 m L∶1 mg)1支棉片表面麻醉联合2%盐酸利多卡因注射液(天津金耀药业有限公司,国药准字H12021000,5 m L∶100 mg)1支局部浸润麻醉。采用Stryker摄像系统、监视器、动力系统及4 mm直径0°、30°、70°内镜进行手术。大部分手术采用Messerklinger术式,修正性手术多采用Wigand术式。Messerklinger术式时在鼻内镜下切除钩突,动力系统切除可见息肉,根据术前CT结果显示的病变区域酌情开放上颌窦,切除前组及后组筛窦,扩大开放蝶窦自然口。Wigand术式时在鼻内镜下切除残余钩突,动力系统切除可见息肉,参照前期手术残留标志,探查蝶窦口、上颌窦口,依照自后向前的顺序切除残留的前、后组筛窦。年龄较小的患者鼻腔狭小且颅面骨发育尚未完全,应尽量缩小手术范围,且术中操作要更轻柔,尽量减少对鼻腔黏膜的损伤。合并鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、中鼻甲反向偏曲、泡状中鼻甲等解剖异常的患者,同期进行手术矫正或成形术。854例患者中,行鼻中隔偏曲矫正301例,下鼻甲骨折外移322例,下鼻甲部分切除28例,中鼻甲成形术87例,中鼻甲外侧部分切除术197例。

2.2 术后处理 早期手术术后采用凡士林纱条及高分子膨胀止血棉填塞窦腔及鼻腔,近年来手术术后采用明胶海棉及高分子膨胀止血棉填塞,部分鼻中隔偏曲矫正术后患者采用鼻中隔连续褥式缝合法。术后常规静脉滴注抗生素4～6 d;术后24～48 h取出窦腔及鼻腔内填塞的凡士林纱条及膨胀止血棉,然后用0.9%氯化钠注射液冲洗鼻腔,每日2次,并于冲洗后应用鼻喷激素喷鼻;术后次日开始口服桉柠蒎肠溶软胶囊(北京远大九和药业有限公司,国药准字H20052401),每次0.3 g,每日3次,疗程1～2个月;术后5～6 d采用浸有盐酸丁卡因注射液、盐酸肾上腺素的棉片收缩鼻腔,鼻内镜下酌情清理鼻腔及窦腔1次。出院后每隔2～4周门诊随访复查,在鼻内镜直视下进行鼻腔换药,换药时主要清理鼻腔及窦腔;采用0.9%氯化钠注射液冲洗仍无法排出的痂皮及术后新生的囊泡、肉芽组织,并扩大缩窄的上颌窦口。根据鼻腔及窦腔黏膜恢复情况决定门诊复查、换药次数,直至术腔完全达到上皮化。

3 疗效观察

3.1 疗效评定标准 手术后定期随访检查,随访时间不少于6个月,远期随访1年以上。根据中华医学会耳鼻咽喉分会1997年海口标准[2]评估临床疗效。治愈：窦腔内无脓性分泌物,黏膜上皮化良好,窦口开放良好,术前症状消失;显效：窦腔内有少量脓性分泌物,黏膜部分区域水肿或有少量肉芽组织形成,症状明显改善;无效：窦腔内有明显脓性分泌物,术腔有明显粘连,窦口狭窄甚至闭锁,局部甚至有息肉形成,症状基本无改善。总有效率为显效率及有效率之和。

3.2 结果 854例患者,治愈650例,显效180例,无效24例,总有效率为97.19%。其中1例患者出院后10余日出现鼻腔大量出血,未做处理出血停止,后就诊于上级医院检查原因,考虑由蝶窦口周围血管电凝后痂皮脱落引起;3例患者术后出现眶周轻微瘀血、肿胀症状,1周内自行消退,考虑由术中损伤眶壁引起;14例患者术后鼻腔出现不同程度粘连,给予局部麻醉下松解粘连,明胶海绵分隔粘连的创面后好转;5例患者术后出现息肉明显复发,给予再次手术。

4 讨论

慢性鼻窦炎是耳鼻喉科的常见病及多发病,其发病由特应性体质和变应性鼻炎、哮喘、解剖变异、微生物感染、骨炎、纤毛损伤、免疫缺陷、遗传因素、环境因素等引起,其中微生物感染和变态反应是最重要的致病因素。变态反应使鼻黏膜水肿,致使鼻窦窦口狭窄,窦腔分泌物引流不畅进而诱发炎症。鼻窦内炎症产生的脓性分泌物长期刺激,使鼻腔及鼻窦黏膜发生血栓性静脉炎及淋巴回流受阻,进一步加重黏膜水肿,进而逐渐形成息肉。鼻腔鼻窦的解剖变异使鼻窦慢性炎症发生率显著增加。

鼻内镜下手术治疗慢性鼻窦炎要尽量减少创伤,尽可能保留鼻腔及鼻窦正常的结构及黏膜,以保留鼻腔鼻窦功能,促进恢复。给予术前、术后药物治疗,定期鼻内镜下清理、换药等处理措施对病情恢复具有重要作用[5]。窦口鼻道复合体解剖变异在慢性鼻窦炎的发病过程中有重要作用,手术过程中注重结构修正、病变清除、通畅引流、黏膜保留4项原则是鼻内镜下治疗慢性鼻窦炎的关键。本研究通过对854例鼻内镜下行手术治疗患者的术后随访发现,鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎优势明显,影响其疗效的因素主要有以下几个方面。

4.1 重视术前用药准备工作 术前抗生素、激素的应用及鼻腔冲洗对减轻鼻腔鼻窦黏膜水肿、改善鼻腔黏膜功能状态、减少术中出血、降低术后鼻腔粘连有不可低估的作用,得到业界广泛认可。

4.2 术前专科检查的重要性 术前进行鼻内镜检查、鼻窦CT检查及对CT进行细致阅片可使医务人员在术前对患者窦腔结构及其毗邻关系有深入了解,可为手术提供精确的解剖标志,指导手术[6],可使术者做到心中有数,对提高手术安全、避免术中并发症的发生有重要作用。

4.3 纠正解剖变异在慢性鼻窦炎治疗中起重要作用慢性鼻窦炎患者的症状是多种因素共同作用的结果,如本研究854例患者中,合并鼻中隔偏曲(36.53%)、下鼻甲肥大(51.05%)、中鼻甲反向偏曲(13.11%)、泡状中鼻甲(23.07%)、钩突增生肥大(15.34%)等多种解剖变异。临床中部分慢性鼻窦炎患者行鼻内镜下手术后症状改善不明显,再次手术时同时进行鼻中隔偏曲矫正,中、下鼻甲成形等手术后,症状得到很大改善。此外,鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、泡状中鼻甲等鼻腔解剖变异既影响手术操作,也降低了手术的安全性,增加术后换药的难度,容易造成鼻黏膜损伤,增加术后鼻腔及窦口粘连发生率。因此,术中解除鼻腔内解剖变异在鼻内镜手术中尤为重要。

4.4 术后应用促排剂及激素类鼻喷剂的重要性 鼻腔内黏液纤毛系统对鼻腔及鼻窦具有保护功能,是鼻腔鼻窦重要的免疫防御体系。鼻内镜手术的目的在于清除不可逆病变组织,保留正常黏膜及结构,以促进鼻腔鼻窦黏膜、形态和功能的恢复。术后黏膜功能的恢复需要较长时间,促排剂可以稀化分泌物,改善术后残留黏膜及术后再生黏膜的黏液纤毛功能[7]。本研究将桉柠蒎肠溶软胶囊与激素类鼻喷剂联合应用,可减轻黏膜水肿,减少术后创面的渗出,并促进术腔产生的分泌物排出,从而减轻炎症反应,缓解症状,减少囊泡、肉芽和息肉的发生,加速创面上皮化,促进术后恢复过程。术后鼻腔局部规范应用激素类鼻喷剂3～6个月,可有效减轻黏膜水肿、粘连,防止形成新的引流阻塞,对延缓息肉的生长和复发具有重要作用。糖皮质激素联合抗生素可减少复发性慢性鼻窦炎的发作次数,延长发作间歇期。

4.5 术后处理及门诊随访的重要性 鼻内镜手术术后处理及门诊随访复查是影响手术效果的重要因素[8]。鼻腔冲洗是一种安全、有效、经济,且重要的辅助治疗措施,许多学者主张鼻腔填塞物取出后即可每日进行鼻腔冲洗。但过于频繁的鼻腔换药及清理反而容易损伤新生的黏膜上皮,影响术腔黏膜的恢复,甚至造成无谓的粘连。本研究在术后5～6 d应用盐酸丁卡因注射液、盐酸肾上腺素棉片收缩鼻腔,鼻内镜下酌情清理鼻腔及窦腔。出院后每隔2～4周门诊随访复查,在鼻内镜下清理鼻腔及窦腔内痂皮、囊泡、肉芽组织并扩大缩窄的上颌窦口。最后根据鼻腔及窦腔黏膜恢复情况决定门诊复查、换药次数,直至术腔完全达到上皮化。上述措施可减少患者的换药次数,也可减轻医师的劳动负担。