从肝肾脾心论治慢性骨髓炎※

任锡禄,窦志芳

(1.山西中医药大学附属医院,山西 太原030024;2.山西中医药大学,山西 晋中030619)

慢性骨髓炎是一种临床常见病、多发病,属于骨伤科顽症之一,有“第二癌症”之称[1]。该病多为由化脓性细菌引起的骨膜、骨质和骨髓的慢性炎症,病程漫长,且反复发作,术后感染和复发率均较高,治疗较为困难[2-3]。该病好发于四肢长骨之间,尤以胫骨最多,且以儿童为多。现代医学治疗该病有一定局限性,多年来,以辨证论治为特色的中医药治疗慢性骨髓炎取得了较好的疗效,认为其与肝、肾、脾、心四脏有关。

1 慢性骨髓炎的病因病机

慢性骨髓炎属于中医“附骨疽”“阴疽”“骨痈疽”等范畴。《诸病源候论》首次明确提出“附骨疽”和“附骨痈”。《灵枢·痈疽》载:“热气淳盛,下陷肌肤,筋髓枯,内连五脏,血气竭,当其痈下,筋骨良肉皆无余,故命曰疽。”明确指出该病的发生与热邪入侵有关。该篇也指出:“寒气化为热,热胜则腐肉,肉腐则为脓。脓不泻则烂筋,筋烂则伤骨,骨伤则髓消,不当骨……血枯空虚,则筋骨肌肉不相荣。”即该病的发生与血海枯、骨髓伤有关。《灵枢·刺节真邪》载:“虚邪之入于身也深,寒与热相搏,久留而内着,寒胜其热,则骨疼肉枯,热胜其寒,则烂肉腐肌为脓,内伤骨为骨蚀。”指出该病是由人体正气虚衰,邪气乘虚入内,寒热相搏于骨而发。

古代医家在长期医疗实践中对该病的治疗积累了丰富的经验。《素问·刺法论》载:“正气存内,邪不可干。”《素问·评热病论》载:“邪之所凑,其气必虚。”《景岳全书》指出,引起该病的原因主要为正气不足、外邪侵袭、劳伤筋骨、七情所伤等,提出“有劳伤筋骨而残损其脉者,有恃酒力房而困烁其阴者,有忧思郁怒而留结其气者,有风邪寒湿而凑滞其经者”“若真气壮实,邪气焉能为患也”,强调正气在发病中的重要作用。可见,正气虚弱是慢性骨髓炎发病的基础,而邪毒入侵是慢性骨髓炎发病的关键诱因。总体而言,该病发生的主要原因,一为患者素体体质衰弱或病后体虚,正气不足,邪毒乘虚入内,正不胜邪,邪毒入内导致全身气血运行受阻,经络闭塞不通,气血凝滞、化腐成脓而病骨疽;二为正气素虚,寒湿乘虚入内,郁久化热,湿热相结,凝滞经脉气血,闭阻不通、化腐成脓而得骨疽;三为肾中精气不足,阴虚则生内热,内热邪毒流注入骨,壅滞局部气血,热盛而肉腐化脓,蚀骨成疽;四为金刃、刀石伤及筋肉骨骼,脓毒炽盛入骨而成。总之,该病是因正气虚弱,邪毒入侵,气血凝滞,郁而不通,最终腐化成脓成疽,其发病过程与肾、肝、脾、心等脏有密切关系。

2 肾主骨髓,肾实则髓生而骨壮,肝肾同源,补肝即补肾

慢性骨髓炎的病位主要在骨。肾主骨生髓,髓以养骨,肾气实则骨生髓充足,骨质得养则生长坚硬,肾气虚,则骨失所养而易于骨折。肝主筋,在生理状态下,筋与骨处于“骨正筋柔”的筋骨平衡状态。骨与髓、筋与骨的关系,如“人始生,先成精,精成而脑髓生,骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙”(《灵枢·经脉》),“肝主身之筋膜,脾主身之肌肉,肾主身之骨髓”(《素问·痿论》),骨是支撑人体结构的外在支架,而筋则为人体骨骼的内部连属,骨借助于筋的伸缩作用而灵活转动,筋则依靠于骨的支撑而伸缩自如。因“肝肾同源”“精血同源”,肝主藏血,肾主藏精,补肝即是补肾,养血即是养精,精能生髓,骨髓充,筋膜健,则筋骨得养而强健。因此,治疗慢性骨髓炎常配伍当归、白芍等养血活血药物,既补血又养精。当归味苦辛、性温,养血活血而养精,养精即能生髓,如此则使精充髓足,骨健而筋柔。李时珍在《本草纲目》中指出“当归治痈疽,排脓止痛,和血补血”。现代研究亦表明,当归治疗痈疽成脓不溃或溃后不敛,均有较好的效果,如王彦超[4]指出当归多糖对骨髓造血祖细胞的增殖具有明显的促进作用。此外,芍药与甘草配伍能缓急止痛,对于缓解慢性骨髓炎的疼痛症状有很好的疗效。

3 脾为气血生化之源,脾健则骨有所养

脾为气血生化之源,脾气健运则气血生化有源,气血充足则骨有所养而强壮。《素问·生气通天论》载:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”“骨正筋柔,气血以流,腠理以密,如是则骨气以精。”补气即是补阳,脾气健运,则能化生气血而养筋,筋脉得养则骨正筋柔,慢性骨髓炎症状即减轻,因此治疗该病时也可配伍应用黄芪、甘草、党参等益气养血药物。黄芪为补气要药,味甘、性微温,可补益气血、托毒收肌,现代药理学研究显示,黄芪有广谱抗菌和抗病毒作用[5]。甘草味甘、性平,入脾胃经,可益气扶正,具有抗炎、抗变态反应的药理作用[6],与黄芪配伍能扶助正气,健脾益气,使气血生化有源。正气得复,与慢性骨髓炎由正气不足而发病的根本病因相契合。

4 心主血脉,血脉通畅则骨不痛,热毒清则痈疽消

慢性骨髓炎一般症状限于局部,只有在局部引流不畅时才会出现全身症状,顽固难治[7]。临床多表现为局部化脓、疼痛等,前已述及其病机为正气不足,邪气入侵导致气血不通,经脉不畅,气血凝滞,郁而化热,热盛肉腐则成骨痈疽。不通则痛,疼痛与气血凝滞、血脉不通密切相关。《外科启玄》载:“凡疮疡,皆由五脏不和,六腑壅滞,则令经脉不通而生焉。”《素问·至真要大论》载:“诸痛痒疮,皆属于心。”《类经·疾病类》注释该句:“热甚则疮痛,热微则疮痒。心属火,其化热,故疮疡皆属于心也。”《黄帝内经素问吴注》则指出:“热甚则痛,热微则痒,疮则热灼之所致也。故火燔肌肉,近则痛,远则痒,灼于火则烂而疮也。心为火,故属焉。”心在五行属火,心主血脉,血行脉中,火毒炽盛,可使“营气不从,逆于肉理”而变生痈肿,痈肿内生则疼痛难忍。可见该病的发生与心火炽盛有关。从卫气营血角度辨证,该病中后期多表现为热入营血证,治疗当遵从叶天士“入血直须凉血散血”之法,配伍凉血散血之物,如川芎、赤芍、牛膝等。研究证明,川芎可改善循环障碍引起的炎性渗出及组织水肿[8]。赤芍能改善滑膜细胞的分泌和代谢,降低成纤维细胞样滑膜细胞中血管内皮生长因子(VEGF)、重组人碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、基质金属蛋白酶(MMP)-1、MMP-3的合成[9]。牛膝能扩张冠状动脉及外周血管,改善微循环,抗血栓形成[10]。慢性骨髓炎的形成不离热甚肉腐,肉腐成脓。《外科正宗》言:“夫附骨疽者,乃阴寒入骨之病也。但人之气血生平壮实,虽遇寒冷则邪不入骨……日久阴变为阳,寒化为热,热甚而腐肉为脓,此疽已成也。”《诸病源候论》载:“附骨疽者,由当风入骨解,风与热相搏,复遇冷湿;或秋夏露卧,为冷所折,风热伏结,壅遏附骨成疽。”无论是风寒入侵还是风热相搏,最终均导致肉腐成脓。因此,在治疗该病时,应配伍具有清热解毒功效的归心经药物,如金银花、蒲公英、紫花地丁等。现代医学多采用抗生素灌注冲洗以彻底清除病灶,许多清热解毒中药具有较好的抗菌消炎作用。冯欣煜等[11]研究表明,金银花具有退热、抗菌、抗病毒、消除内毒素的作用,可应用于病毒、细菌等感染引起的发热。张妮[12]指出,蒲公英对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌有较强的杀菌作用,对白喉杆菌、绿脓杆菌等亦有一定的杀菌作用。

5 小结

慢性骨髓炎的基本病机以正虚为主,邪毒内侵为标,其发病与肝、肾、脾、心四脏有关,在辨证治疗慢性骨髓炎时应多从补益肝肾、益气养血、清热解毒入手。