张骠治疗小儿汗证经验

王 江

(江苏省常州市金坛区中医医院,江苏 常州213200)

小儿汗证指在日常生活环境中、安静状态下,全身或某些部位较正常儿童汗出过多的病证[1]。小儿汗证多见于2～6岁儿童,一般分为自汗和盗汗两大类,由于小儿自汗与盗汗常并见,故统称为汗证。自汗,即不分寤寐而汗出过多,《景岳全书·汗证》云：“自汗者,濈濈然无时,而动作则益甚。”盗汗,即寐则汗出、醒则汗止,《诸病源候论·小儿杂病诸候》云：“盗汗者,眠睡而汗自出也。”张骠,南京中医药大学教授,中医儿科学博士生导师,师承中医儿科名宿江育仁教授,从事儿科临床工作30余载,应用中医药诊治小儿疾病临床经验丰富。笔者有幸侍诊3年,对张师应用中医药诊治小儿汗证的临证经验有深刻理解,现总结张师经验如下。

1 病因病机,阴阳失衡,乃为根本

现代医家多认为,小儿汗证的病因多属虚证,与阳气虚而阴液外泄关系密切。徐小圃推崇张仲景之重阳温补理论,提出小儿“温阳益阴”理论,强调阳气对小儿的重要性,并认为小儿汗证为气阳不足,无以卫外所致[2]。汪受传认为小儿汗证的病因多属虚证,发病多因肺脾气虚致卫外不固,卫阳不足,营阴失敛,而腠理开阖失司,津液外泄为汗[3]。田怡等[4]认为小儿汗证多由脾胃湿热所致,湿热既是本病的病理产物,又推动疾病进一步发展。刘晓萍认为小儿汗证与心关系最为紧密,自汗因心肺气虚或心阳虚不能外固而致津耗液脱,盗汗因心阴虚不能内守而阴液外泄[5]。

张师认为,小儿汗证之因无外乎内因与外因。外因方面,因各地域气候环境、饮食习性不同,嗜食辛辣或寒凉之地,其人阳气偏盛,不耐热而多汗;喜食肥甘或水湿之地,其人阴气偏盛,不耐湿热而易汗。内因方面,因小儿为“稚阴稚阳”之体,腠理不密而易感外邪六淫,脏腑娇嫩而易致阴阳偏颇。营为阴,卫为阳,阴阳失衡则营卫失和,卫阳失固,阴不内守,故津液外泄则为汗证;或因小儿先天禀赋不足,后天养护失调而致病。先天不足者,肾脏发阳气、滋阴气功能不足,阳气不能固摄阴津而汗出;后天失养者,或因饮食不节而食积化热,或因起居不慎而贪凉伤阳,或因养护不当而气血不足,或因反复热病而耗气伤阴,凡此种种皆可致阴阳失调而使汗出,此为小儿汗证发病的关键。天地人三者,一言以蔽之,即小儿汗证病因之根本在于阴阳失衡,发病关键在于卫气虚。故《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗。”

2 治则治法,止汗固本,标本同治

向希雄以小儿“三有余,四不足”为理论基础,从补肺健脾益肾兼顾调心疏肝之法辨治小儿汗证[6]。徐彬彬等[7]将小儿汗证分为5型：肺卫不固证、营卫失调证、气阴两虚证、湿热迫蒸证、气阳不足证,治以益气固表法、调和营卫法、益气养阴法、清利湿热法、温阳扶正法。汪受传基于肺卫不固、营卫失调的主要病机,临证治疗汗证时以补肺固表、调和营卫为大法[3]。彭玉辨治小儿汗证,从心、肺、脾三脏论治,或补肺健脾固表,或补益肺脾、调和营卫,或益气养心,或滋阴清心,或清热化湿、健脾助运[8]。

张师认为,小儿汗证的病因,无论卫弱营强或卫强营弱,或气虚而卫表不固,或阴虚而虚火迫汗,或实热蒸腾津液外泄为汗,皆应标本兼治。治标者,或可短时敛汗,然病因未除,停药后又可发病;治本者,看似对证,然止汗之效不能立显,津液外泄仍伤阴,气随津泄,恐徒劳。唯有标本同治才是根本之法。所谓治标,即敛汗止汗,可益气固表以止汗,亦可固涩津液以敛汗,常两法同用,止汗敛汗之效更彰。所谓治本,即察其病因以治之,临证以虚者为多,实者为少,亦可见虚实夹杂者,如肺卫表虚与食积化热同见,可先去实后补虚,“虚则补之,实则泻之”。故小儿汗证以调整阴阳为根本治则,治法常用固表止汗法、益气养阴法、培土生金法、固涩止汗法等。《医宗必读·汗》曰：“肺虚者固其皮毛,脾虚者壮其中气,心虚者益其血脉,肝虚者禁其疏泄,肾虚者助其封藏。”

3 选方用药,古方化裁,不拘一格

张士卿治疗小儿汗证常以玉屏风散加味,临证灵活化裁应用,根据患儿具体症状和个体差异随症加减,标本兼治,临床每获良效[9]。汪受传治疗小儿汗证,常用玉屏风散合桂枝龙骨牡蛎汤加减,其根据多年临床经验,加大黄芪用量,且用炙黄芪以增强补气之力[3]。秦建平[10]用牡蛎散加味治疗小儿汗证,方药为煅牡蛎、生黄芪、麻黄根、浮小麦、五味子,气虚加白术、桂枝、山药、防风,阴虚加当归、麦冬、地骨皮、酸枣仁,气阴两虚加党参、白术、当归、麦冬、大枣。马晶等[11]继承徐小圃先生之小儿阳气理论,从气阳不足角度拟温阳敛汗法治疗小儿气阳不足型汗证,方选附子麻黄根汤,药用炮附片、麻黄根、牡蛎、浮小麦、黄芪、党参、白术、桂枝、当归、甘草。

张师选方用药,不拘泥于古方,善将古方加减化裁,不拘一格。根据患儿阴阳偏盛偏衰,以调整阴阳为选方用药依据,辨证诊治小儿汗证。阳虚而卫表不固者,常以玉屏风散或参苓白术散为基础方,常用生黄芪、麸炒白术、党参、炙甘草等补气之品;津伤而阴虚少津者,常以增液汤或益胃汤为基础方,常用生地黄、麦冬、天冬、石斛等滋阴补液之品;常配合敛阴止汗之品,如麻黄根、浮小麦、五味子、炒白芍、瘪桃干等。

4 验案举隅,治病求本,效如桴鼓

患儿,女,8岁,2018年7月6日就诊。主诉：盗汗2年余。患儿2年间夜间入睡后汗出较多,多以刚入睡时为主,常在入睡后2 h左右大汗淋漓,浸湿衣服与枕套,后半夜则无明显出汗,伴磨牙、躁动不安,平素易感冒、咳嗽,大便难解,质干硬,呈羊屎状,常3 d行1次,偶给予开塞露助通便,无其他特殊不适,纳食一般,夜寐安,小便偏黄,面色偏黄,声音可,舌尖红,苔薄黄,脉数。诊断：小儿汗证,证属卫气不固、阴虚腑实。治拟益气固表止汗、养阴敛汗通便为原则。药物组成：生黄芪15 g,麸炒白术10 g,防风10 g,陈皮6 g,煅牡蛎15 g(先煎),炙甘草5 g,麻黄根6 g,浮小麦15 g,五味子5 g,炒白芍10 g,生地黄10 g,麦冬10 g,火麻仁10 g。5剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。2018年7月12日复诊：患儿夜间汗出较前减少,大便好转,日1行,质软,纳食较少,无其他不适。继用上方,去麻黄根、火麻仁,加生山楂10 g,鸡内金10 g。继服2周后复诊,诸症皆愈。

按语：本案患儿盗汗2年余,初起常因表卫不固,阴不内守而发病。患病日久,耗伤津液,津血同源,故阴虚无以润养肠腑。看似腑实,实则因虚致实。故本案以益气养阴为本,敛汗通便为标,标本同治,补虚祛实。方中生黄芪、麸炒白术、炙甘草皆为补气之品,三药相须为用,共彰益气固表之效;生地黄、麦冬乃补阴增液之品,补已伤之津液;麻黄根、浮小麦、五味子、炒白芍均为敛阴止汗之品,配合生地黄、麦冬,具有急固阴津之效,不继伤阴而固本;煅牡蛎敛汗固表;火麻仁性润,可润肠通便;陈皮疏理气机,补气防壅;防风善行,助黄芪周卫于身而固护卫表。诸药合用,共奏益气养阴、止汗通便之效。对证施治,每每效如桴鼓。