对比锁定加压钢板与髓内钉内固定对急诊胫骨开放性骨折患者术后恢复的影响

王晓乐 陈坤峰 赵志坚

（河南省商丘市第一人民医院急诊创伤外科 商丘476000）

随着人们对生活质量要求的不断提高，对于外伤性急诊开放性胫骨骨折患者临床大多采用手术治疗。外伤性急诊开放性胫骨骨折手术方法主要有切开复位内固定术，一般多采用锁定加压（LCP）钢板内固定，临床效果尚可[1]。但LCP内固定术切口较大，患肢容易发生缺血性坏死，且开放性骨折的感染率较高，采用LCP内固定术治疗，术后易出现严重并发症[2]。近年来，随着医学研究的不断探索与实践，髓内钉内固定治疗开放性胫骨骨折逐渐应用于临床，取得了良好的效果。该术式能够维持患肢皮肤及骨折腔内的血液供应，有利于促进患肢骨折的愈合，加快患者运动功能的恢复，减少感染的发生，有利于降低术后并发症发生率[3～4]。本研究对比锁定加压钢板与髓内钉内固定对急诊胫骨开放性骨折患者术后恢复的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年1月～2018年6月收治的急诊胫骨开放性骨折患者80例为研究对象，按随机双盲法分为对照组和实验组，各40例。对照组年龄 45～68岁，平均（56.41±4.26）岁；病程1～4 h，平均（2.89±1.06）h；稳定型骨折 15 例，不稳定型骨折16例，合并腓骨损伤9例。实验组年龄48～70 岁，平均（56.76±5.75）岁；病程 2～6 h，平均（3.29±1.72）h；稳定型骨折18例，不稳定型骨折12例，合并腓骨损伤10例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：经X线或CT检查确诊为胫骨骨折，且为开放性；经体格检查确诊无严重神经损伤；符合手术条件及相关指征；均为外伤导致的暴力性开放性骨折。排除标准：合并其他骨质疾病、神经系统、风湿免疫系统疾病，无法耐受手术；有下肢骨折手术及药物治疗史，且通过手术及药物治疗无效；存在精神疾病，无法配合治疗；患有转移性肿瘤及结核等疾病。

1.3 治疗方法 对照组采用LCP钢板内固定术治疗，常规消毒手术部位，对开放伤口使用3%的双氧水、碘伏、生理盐水反复冲洗，去除伤口中的血渍、污物及坏死组织。随后逐层切开皮肤及皮下组织，分离筋膜及肌肉组织，用骨膜剥离器打开骨质表面及内侧深筋膜，找到骨折断端，行骨折复位，插入合适长度的LCP钢板，在X线透视下观察钢板位置及骨折线情况。调整好位置后，用螺钉锁定骨折两端，加压螺钉固定后，用X线机确定骨折对位关系并调整钢板及螺钉位置，最后冲洗术口，放置负压引流器，逐层缝合。实验组采用髓内钉内固定术，将膝关节屈曲后，纵行切开髌骨中线，显露胫骨前缘斜坡，在髌韧带前切开，逐层切开皮肤及皮下组织，打开髌韧带，沿胫骨斜坡切开，骨髓腔进行逐级扩髓，随后插入适宜的交锁髓内钉，缓慢置入；复位后将髓内钉全部拧入，从远端向近端逐步锁定后，拧入尾帽，透视机下观察骨折远端位置情况，向骨折近端敲击髓内钉，减少骨折断端分离与移位，再将前后锁定孔逐一锁定，最后冲洗术口后逐层缝合。

1.4 观察指标 观察记录两组手术相关指标（术中出血量、手术时间、切口长度、术后住院时间、术后引流量等）；术前、术后1个月Maryland足功能评分，包括患肢疼痛、步行状况、反常步态、关节稳定性及足部对线等方面，满分为100分，分值越高表明足功能越好。术后随访1个月，记录切口未愈合、内固定断裂、骨折延迟愈合、深静脉血栓等并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 实验组术中出血量、术后引流量少于对照组，手术时间、切口长度及术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

术后住院时间（d）组别 n 术中出血量（ml）手术时间（min）切口长度（cm）术后引流量（ml）对照组40实验组40 t P 218.34±26.47 105.21±10.87 25.004 0.000 137.25±20.23 106.45±13.18 8.068 0.000 16.56±1.97 8.86±1.04 21.861 0.000 28.43±6.73 14.28±2.24 12.617 0.000 68.68±5.67 36.45±3.49 30.616 0.000

2.2 两组Maryland足功能评分比较 两组术前Maryland足功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1个月实验组Maryland足功能评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组Maryland足功能评分比较（分，±s）

表2 两组Maryland足功能评分比较（分，±s）

组别 n对照组实验组40 40术前 术后1个月 t P 45.67±7.62 46.87±7.42 0.714 0.478 0.000 0.000 12.602 24.809 t P 68.73±8.71 96.38±10.21 13.030 0.000

2.3 两组术后并发症发生情况比较 实验组术后并发症发生率5.00%低于对照组的22.50%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

开放性胫骨骨折是一种常见的外伤性骨折，因为胫骨下段靠近踝关节，故胫骨中下段的骨折常会影响关节活动功能及完整性。胫骨表面的肌肉及脂肪组织覆盖相对较少，故外伤引起的胫骨骨折多为开放性，且容易发生感染及缺血性坏死，不易愈合，易导致骨折愈合困难甚至骨不连等情况[5]。

随着医疗技术的进步，临床治疗开放性胫骨骨折的方法也在不断创新。以往的LCP钢板切开内固定术是治疗四肢骨折最常用的手术方法，操作简单，但手术创伤较大，容易引发较多的并发症[6]。LCP钢板内固定优点是能够在直视下进行手术复位，骨折端对位良好，但对手术部位的皮肤软组织条件要求较高，需要完整的皮肤组织覆盖骨折端和钢板[7～8]。一些开放性胫骨骨折患者，因骨折端刺破皮肤导致皮肤缺损较大，手术采用LCP钢板内固定，需较大的切口进行手术操作，容易加重破溃皮肤组织的感染，导致术后骨不连或骨折延迟愈合发生，严重者造成术后伤口感染、坏死、骨髓炎等[9～10]。本研究发现髓内钉内固定治疗胫骨开放性骨折的优点为：（1）对机体组织损伤较小，能够保持胫骨骨折处的组织血运，保留骨膜的完整性，有利于骨折端愈合。（2）髓内钉固定有助于骨痂的塑形和生长，中心固定较骨外侧固定优越，有利于患者早期下床活动。（3）髓内钉置入后增加了骨折端的稳固性，促进了骨折端的快速愈合。（4）髓内钉固定术的手术切口小、手术时间较短，术中出血少，患者术后恢复快，降低了切口感染率。本研究结果显示，实验组术中出血量、术后引流量少于对照组，手术时间、切口长度及术后住院时间短于对照组（P＜0.05）；术后1个月Maryland足功能评分明显高于对照组，术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。可见髓内钉内固定术在治疗胫骨开放性骨折中应用较LCP钢板内固定术效果显著，能够促进骨折早期愈合，有利于提高患者的生活质量。综上所述，与采用锁定加压钢板内固定治疗比较，采用髓内钉内固定治疗急诊胫骨开放性骨折患者具有更好的临床疗效，且创伤更小，可促进患者术后肢体功能的早日恢复，降低并发症发生率。