硬膜外阻滞复合全麻对老年右半结肠癌腹腔镜手术的影响

殷小坤

（河南省安阳市肿瘤医院麻醉科 安阳455001）

结肠癌属于消化系统恶性肿瘤，多发于40～50岁人群，分为左半结肠癌、右半结肠癌等，威胁患者生命安全[1]。随着腹腔镜技术发展，临床多采用腹腔镜结肠癌根治术治疗结肠癌患者，腹腔镜结肠癌根治术治疗具有创伤小、肠梗阻发生率较低、患者恢复快等优势。气腹会影响患者血流动力学，主要表现为心率加快、血压升高等，加之老年患者心血管系统代偿功能降低，老年患者行腹腔镜结肠癌根治术治疗易引发心脑血管事件，进而影响预后[2]。硬膜外阻滞麻醉可阻断交感神经中低级中枢传导，理论上可缓解气腹所致血流动力学变化[3]。本研究选取我院收治的老年右半结肠癌患者86例为研究对象，探讨硬膜外阻滞复合全麻对腹腔镜手术患者各时间点血压及心率（HR）的影响。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1月～2019年1月收治的老年右半结肠癌患者86例为研究对象，患者均行腹腔镜结肠癌根治术治疗。依据麻醉方式不同将86例患者分为参照组与研究组，各43例。参照组男 20例，女 23例；年龄 60～76岁，平均（68.03±3.96）岁；麻醉ASA分级：Ⅱ级21例，Ⅲ级22例；Dukes分期：A期17例，B期14例，C期12例。研究组男22例，女21例；年龄60～77岁，平均（68.51±4.22）岁；麻醉ASA分级：Ⅱ级20例，Ⅲ级23例；Dukes分期：A期16例，B期15例，C期12例。两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 （1）纳入标准：经直肠指诊、活检检查确诊为右半结肠癌；符合麻醉ASA分级中Ⅱ～Ⅲ级标准；符合Dukes分期中A～C期标准；患者对研究内容知情并签署知情同意书。（2）排除标准：存在手术禁忌证、麻醉禁忌证；有凝血功能障碍；合并严重心、肾、肝等脏器功能障碍；合并严重免疫系统疾病。

1.3 麻醉方法 两组均行腹腔镜结肠癌根治术，术前予以300～500 ml液体，晶胶体各占一半，维持尿量＞1 ml/（kg·h），手术过程严密监测生命体征。

1.3.1 参照组 予以全麻。麻醉方法：采用全静脉靶控输注技术行全麻诱导及维持，气管插管，人工气腹，气腹压为12 mm Hg。瑞芬太尼（国药准字H20123421）血浆靶浓度为 3～5 ng/ml，丙泊酚（国药准字 H20143369）血浆靶浓度为 2.5～3.5 μg/ml，脑电双频指数（BIS）维持在40～60，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持在 35～45 mm Hg，依据肌松情况予以间断性追加罗库溴铵（国药准字H20093186）。手术结束停止泵入全麻药，自主呼吸后予以新斯的明拮抗剂，待呼吸频率和潮气量稳定、血氧饱和度≥92%，拔除气管导管。

1.3.2 研究组 予以硬膜外阻滞复合全麻。全麻方法同参照组。硬膜外阻滞：取左侧卧位，行硬膜外穿刺，上腹部穿刺位置为T10～T11间隙，下腹部穿刺部位为T11～T12间隙。在头侧位置内置硬膜外导管，予以3～5 ml 1%利多卡因（国药准字H20057816）实验剂量，5 min测平面，追加1%利卡多因，全麻前将平面控制至T6以下，每40～50分钟对硬膜外追加6～8 ml 1%利多卡因。

1.4 观察指标 （1）对比两组入室后（T0）、诱导前（T1）、气管插管后（T2）、气腹建立 15 min（T3）、气腹结束后（T4）、拔管 5 min（T5）的平均动脉压（MAP）及HR变化。（2）对比两组麻醉过程中麻醉药使用情况，即丙泊酚、罗库溴铵、瑞芬太尼总用量。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件处理数据。计量资料以（±s）表示，行t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标对比 T0～T5两组HR对比差异，无统计学意义（P＞0.05）；研究组 T3、T5时MAP低于参照组（P＜0.05）。见表1和表2。

表1 两组MAP对比（mm Hg，±s）

表1 两组MAP对比（mm Hg，±s）

组别 n T0 T1 T2 T3 T4 T5研究组对照组43 43 tP 100.49±7.54 99.29±10.35 0.615 0.541 91.57±7.86 95.24±10.36 1.851 0.068 80.88±9.39 77.37±11.53 1.548 0.125 78.65±8.63 93.45±13.92 2.168 0.033 76.84±9.53 72.95±9.36 1.910 0.060 99.97±9.32 105.34±10.64 2.490 0.015

表2 两组HR对比（次/min，±s）

表2 两组HR对比（次/min，±s）

组别 n T0 T1 T2 T3 T4 T5研究组对照组43 43 tP 73.45±5.32 74.63±9.54 0.708 0.481 73.26±5.07 74.61±9.60 0.815 0.417 64.96±5.47 66.79±8.75 1.163 0.248 59.98±6.27 57.91±5.06 1.685 0.096 66.23±8.91 62.74±8.32 1.877 0.064 72.88±7.75 76.41±8.73 1.983 0.051

2.2 两组麻醉药使用情况对比 两组瑞芬太尼总用量对比，差异无统计学意义（P＞0.05），研究组丙泊酚、罗库溴铵总用量少于参照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组麻醉药物使用情况对比（±s）

表3 两组麻醉药物使用情况对比（±s）

组别 n 丙泊酚总用量（mg） 罗库溴铵总用量（mg） 瑞芬太尼总用量（μg）研究组参照组43 43 tP 798.52±190.38 985.43±137.09 5.224＜0.001 67.95±7.83 76.04±8.04 4.727＜0.001 1 002.72±263.51 985.26±246.23 0.317 0.752

3 讨论

老年患者的血管壁硬化，压力感受反应降低，在应激反应情况下，肾上腺素受体活性增加，会导致血压升高[4]。二氧化碳气腹可提高下腔静脉回流及交感神经活性，致使血压升高，继而增加心脏负荷、心脏室壁张力、心肌耗氧量[5]。研究证实，患者术中出现血压升高会导致心血管并发症发生率显著增加，直接影响预后[6]。

临床研究证实，全麻可抑制下丘脑至大脑皮层投射及边缘系统，无法有效抑制交感神经内低级中枢传导，致使交感神经至肾上腺髓质系统兴奋，进而提高去甲肾上腺素分泌[7]。本研究中，气腹建立15 min后，研究组MAP低于参照组（P＜0.05）。硬膜外阻滞麻醉可降低外周血管阻力，阻断交感至肾上腺系统，故而气腹后血流动力学指标变化不明显。T0～T5两组 HR 对比，差异无统计学意义（P＞0.05），分析原因为瑞芬太尼属于选择性μ受体拮抗剂，具有强迷走神经兴奋效果，与丙泊酚联合应用时具有显著降低MAP、减缓HR效果。本研究中一直采用瑞芬太尼、丙泊酚维持麻醉，故而HR变化均保持在较低水平。研究组拔管时MAP低于参照组，丙泊酚用量少于参照组（P＜0.05），且两组瑞芬太尼使用量比较无显著性差异（P＞0.05），分析原因为拔管时麻醉减浅，致使患者对气管导管耐受性降低，加之伤口出现疼痛，而硬膜外阻滞可抑制伤口疼痛，从而减少丙泊酚用量。硬膜外阻滞复合全麻患者拔管时血流动力学指标较为稳定，此外硬膜外阻滞使用浓度较低利卡多因阻断交感神经，故两组瑞芬太尼使用量无显著差异。综上所述，硬膜外阻滞复合全麻应用于老年右半结肠癌患者腹腔镜手术中，可保持患者血流动力学稳定，减少全麻药物使用量。