深圳市签约居民对家庭医生服务的评价及续签意愿研究

刘建新，乔岩，甘勇，卢祖洵*

家庭医生签约服务是以家庭医生服务团队为核心，通过签约的方式以居民健康服务为主要内容的一种新型社区卫生服务模式，由家庭医生为居民提供全面、有效、连续的综合医疗卫生服务［1-2］。开展家庭医生签约服务，在合理利用医疗资源、推进分级诊疗、提高医疗服务质量、促进公共卫生发展及缓解居民“看病难、看病贵”问题等方面起到了积极的作用［3-5］。2016年，深圳市提出要全面推进家庭医生服务；到2017年，深圳市户籍人口的家庭医生服务签约率达到50%以上；预计到2020年，常住人口家庭医生签约服务覆盖率≥50%［6］。由于目前我国家庭医生规范化培训机制和系统的家庭医生签约服务质量评价指标体系还有待完善，尽管签约人数很多，但也存在“签而不约”“服务不到位”等现象，阻碍了家庭医生签约服务的全面落实。目前研究中，签约率多被作为衡量居民签约的主要评价指标［7］。但与签约率相比，签约居民对家庭医生的续签意愿所具有的主观性和展望性更能使其与签约居民的评价能力相匹配，可以客观地反映家庭医生签约服务的质量。本研究采用续签意愿作为评价指标，调查了深圳市签约居民对家庭医生服务的评价、签约居民对家庭医生的续签意愿并探索其影响因素，以期为推动家庭医生签约服务、强化基层医疗卫生服务功能提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2016年7月—2017年9月，采用多阶段分层随机抽样法抽取深圳市宝安区社区卫生服务中心的1 000例签约居民为研究对象。根据公式n=u2×p（1-p）/d2，依照深圳市宝安区2016年家庭医生服务签约人数计算签约率约为40%，以p=40%，容许误差d=0.08p，置信水平为95%（u=1.96）计算，得到样本量为900例，考虑无应答及抽样方法的设计效率，适当扩大样本量，确定最终样本量为1 000例。具体抽样方法为：（1）以宝安区社区卫生服务中心家庭医生的数量及签约服务实际的开展情况为分层依据，将19家社区的综合水平分为好、中、差3个等级；（2）在宝安区福永人民医院的协助下，根据社区的综合水平，在3个等级各抽取1个社区；（3）根据各社区签约居民的数量，分别于3家社区按比例随机抽取350、350、300例（共1 000例）在该期间就诊的签约居民进行问卷调查。纳入标准：（1）可对自身健康状况和就医体验做出独立判断；（2）已签约家庭医生且有家庭医生诊室就诊经历；（3）意识清楚、具有较好的沟通能力。排除标准：（1）理解问卷问题有障碍患者；（2）家人参与过问卷调查者；（3）拒绝参与调查患者。本研究共发放问卷1 000份，获得有效问卷900份，问卷有效回收率为90.0%。

1.2 研究方法 在查阅相关文献及咨询相关专家意见的基础上，自行设计《家庭医生服务调查问卷》，对签约居民进行问卷调查。调查的主要内容包括：（1）患者的基本情况，包括性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、户籍、医保类型、家庭收入。（2）签约居民对家庭医生医疗服务的利用与评价，主要包括医患关系密切度、对家庭医生服务态度、对家庭医生工作及信任度的评价。医患关系密切度包括是否熟知家庭医生姓名及坐诊时间、过去一年家庭医生主动联系您的次数；服务态度由患者直接对家庭医生进行打分评价，总分为100分，得分越高则代表服务态度越好；对家庭医生工作评价包括患者是否认为家庭医生看病更仔细及满意度评价，满意度评价分为“非常满意”“满意”“一般”“不满意”“很不满意”，将选项“非常满意”“满意”“一般”定义为满意，“很不满意”和“不满意”定义为不满意；信任度评价评分采用《维克森医师信任量表》，该量表共10个条目，采用Likert 5级评分法，总分为各条目的分数相加，理论分数为10～50分，以≤30分为信任度较低，＞30分为信任度较高。（3）签约居民对家庭医生续签意愿及原因，条目为“是否愿意续签家庭医生”，回答“是”则进行愿意续签原因的选择（多选），回答“否”则进行不愿意续签原因的选择（多选）。

1.3 质量控制 本调查由经过统一培训的华中科技大学研究生组成的调查团队进行现场发放问卷，在向调查对象说明研究目的及意义并征得其同意后，进行问卷填写。有独立填写问卷能力的患者自行完成问卷；对存在视力或阅读障碍的患者，调查员逐条阅读问卷内容并告知患者，患者自行选择答案，调查员代为填写。填写完成后，调查员现场进行核查，对漏填项或明显错填项及时进行补充和修正。调查结束后，由调查员对问卷进行统一编号，并重新检查问卷的完整性和有效性。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1软件建立数据库，进行双盲录入问卷。采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以（）表示；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 900例签约居民中，男345例（38.3%），女555例（61.7%）；年龄＜35岁369例（41.0%），35～45岁361例（40.1%），＞45岁170例（18.9%）；民族：汉族857例（95.2%），其他43例（4.8%）；婚姻状况：未婚16例（1.8%），已婚865例（96.1%），其他19例（2.1%）；文化程度：小学及以下72例（8.0%），初中329例（36.6%），高中/中专及以上499例（55.4%）；户籍：深圳市169例（18.8%），外地731例（81.2%）；医保类型：综合医保236例（26.2%），住院医保和少儿医保93例（10.3%），劳务工医保376例（41.8%），其他195例（21.7%）；平均家庭收入（8.79±7.38）万元/年。

2.2 签约居民对家庭医生医疗服务的利用及评价 373例（41.4%）签约居民熟知家庭医生姓名及坐诊时间；471例（52.3%）居民过去一年没有被家庭医生主动联系过；家庭医生服务态度平均得分（92±8）分，其中85～95分的人数最多，为380例（42.2%）；651例（72.3%）签约居民认为家庭医生看病比非家庭医生更仔细；807例（89.7%）居民对家庭医生的服务表示满意；843例（93.7%）居民对家庭医生信任度较高（见表1）。

2.3 签约居民续签家庭医生意愿及原因 820例（91.1%）签约居民愿意继续和家庭医生签约，80例（8.9%）表示不愿意继续签约。签约居民愿意继续签约家庭医生的前3项原因分别为签约家庭医生后就诊更方便，家庭医生服务态度好，和医生熟悉、愿意继续在家庭医生处就诊；不愿意继续签约的原因依次为感觉签约没用、签约家庭医生限制自由就医、家庭医生服务态度不好及家庭医生诊疗水平不高（见表2）。

2.4 签约居民续签意愿的影响因素分析 是否熟悉家庭医生姓名及坐诊时间、过去一年家庭医生主动联系次数、家庭医生服务态度、是否认为家庭医生看病比非家庭医生更仔细、是否满意家庭医生工作及对家庭医生的信任度条目选项不同者的签约意愿比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、户籍、医保类型、家庭收入居民续签意愿比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

3 讨论

3.1 签约居民对医疗卫生服务评价较好，续签家庭医生意愿较高 研究结果显示，签约居民对家庭医生服务态度打分较高，平均（92±8）分，807例（89.7%）签约居民满意家庭医生的服务工作，843例（93.7%）居民对家庭医生信任度较高，提示深圳市推进的家庭医生服务内容和方式初步获得了签约居民的肯定，有效提高了患者的治疗依从性和就医便捷性，为进一步引导家庭医生服务利用和稳固签约关系奠定了良好的基础。此外，本研究还发现，90%以上的签约居民表示愿意继续和家庭医生签约，续签意愿远高于北京市［8］、广州市［9］的既往调查。这提示随着我国分级诊疗工作的不断推进，家庭医生工作胜任力在逐步增强，居民对家庭医生签约服务的感受度和满意度也在逐渐提升，居民签约意愿高，将有助于进一步推进家庭医生签约服务。

表1 签约居民对家庭医生服务的利用及评价（n=900）Table 1 Utilization and evaluation of family doctor services among the contracted residents

表2 签约居民续签家庭医生意愿及原因Table 2 Intention and reasons of renewing the contract with family doctors among the contracted residents

表3 签约居民续约意愿的影响因素分析〔n（%）〕Table 3 Associated factors of the contracted residents' intention of renewing the contract with the family doctors

3.2 加大宣传力度，深化家庭医生服务的内涵 纪瑞云［8］、葛高琪等［10］研究表明，签约居民对家庭医生服务的知晓度是影响居民签约家庭医生、接受社区卫生服务的主要因素。居民的认知情况是实现家庭医生签约的基础，对于改变居民签约意愿及推动家庭医生签约服务的开展都是一个相对积极的信号［11］。本研究结果显示，居民不愿意续签家庭医生的主要因素为感觉家庭医生服务没用，可能是因为家庭医生服务运行时间较短且尚未形成特定的规范和制度，大多数居民对家庭医生的了解只浮于表面，认知深度明显不足。因此，建议相关卫生部门通过宣传栏、横幅、报纸、社区讲座、大众化的网络新媒体等多途径方式，加大对家庭医生签约服务的宣传力度，提高社会各阶层对家庭医生服务内涵的认知。在宣传达到一定程度后，家庭医生需要走进群众中，通过为居民进行免费体检、提供用药指导、建立健康档案等让居民感到受益，让家庭医生实际工作内容深入人心，增加居民主动参与意识，形成长期签约的契约服务。

3.3 完善家庭医生培养机制，提高家庭医生服务质量刘彩茵等［12］、赵建功等［13］研究发现，签约居民对家庭医生的信任度、满意度及服务重要性评价等是居民续签意愿的影响因素。本次研究结果与上述结论相似，家庭医生随访频率高、看病程度更仔细、服务态度更好，对家庭医生的熟识度、满意度及信任度较高的签约居民续签意愿更为明显。且477例签约居民愿意续签家庭医生的原因是家庭医生态度较好，说明家庭医生团队整体的综合素质及服务质量是家庭医生持续性发展的关键。患者在生理及心理上均存在较复杂的过程，对医务人员的言行举止及态度等会更加敏感。因此，一方面需要积极开展家庭医生规范化培训、转岗培训、进修学习及继续教育等，完善家庭医生培养机制，培养强大的高素质家庭医生服务团队，有效提高家庭医生的专业水平和服务能力。深化医联体高水平建设，开展专家定期下基层活动，通过驻点服务、带教等方式，落实“人才下沉、资源下沉”策略，使签约居民享受到优质的医疗资源。另一方面，构建调动家庭医生服务团队积极性的考评激励体系，建立以患者的体验和满意度为重心的考核制度，将签约居民对家庭医生服务利用率、家庭医生服务态度、签约居民信任度、随访频率等考评得分与服务团队绩效挂钩，体现优劳优酬，给予医生有效的激励作用，从而提高家庭医生服务质量和效率。

3.4 加强签约服务信息化建设，提高签约服务利用率和续签率 《国家卫生健康委办公厅关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》中提到：各地要结合区域卫生健康信息平台建设，加快签约服务系统建设和应用［14］。信息化建设是家庭医生工作重要组成部分，是全方位推进家庭医生签约工作的切入点和突破口，为家庭医生签约提供极大的便利性［15-16］。本研究结果显示，就诊更方便（88.9%）是居民愿意续签家庭医生的最主要原因，因此，家庭医生签约服务应以信息化建设为契机，建立家庭医生与签约居民智能签约平台，方便签约居民进行预约就诊、用药咨询、健康和医疗咨询等，提高签约服务的利用率，同时也可增进医患联系，增强签约居民的获得感和信任度，提高续签率；加强区域医疗卫生中心建设，实现基层机构上下级信息互联互通、资源共享，方便家庭医生快速、及时且准确地掌握患者的就诊信息［17］，促进基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动分级诊疗局面的形成，让患者体验到服务转诊的便捷，完善家庭医生服务体系。

3.5 本研究的局限性 首先，本研究样本代表性较局限，一方面仅调查了深圳市宝安区的签约家庭，尚未对其他地区进行调查，另一方面深圳市流动人口较多，但流动人口的签约覆盖率较低，调查结果不能代表深圳市的整体情况，因此有必要对不同地区及流动人口的签约及续约情况进行调查，进一步验证本文结果。其次，本研究未对家庭医生自身的学历、工作经历等进行调查，上述因素可能会直接影响签约居民续签的意愿，由此，仍需采用更加全面的问卷明确不同类型家庭医生的居民签约现状及其影响因素。

家庭医生服务是深化社区卫生服务改革的重要环节，通过实行签约服务，构建双向转诊体系，可更好地发挥家庭医生“守门人”的职责，促进分级诊疗有序就医格局的形成。综上所述，深圳市签约居民对医疗卫生服务评价较好，家庭医生服务续签意愿较高，建议加大宣传推广力度，提升家庭医生服务质量，完善家庭医生培养机制，提高家庭医生服务质量，进而促进家庭医生服务的长远发展。

作者贡献：刘建新负责研究设计与实施、数据整理、撰写论文；乔岩负责数据收集与整理；甘勇负责论文中英文修订；卢祖洵负责质量控制与审校；刘建新、甘勇、卢祖洵对全文负责。

本文无利益冲突。

（收稿日期：2019-01-03；修回日期：2019-05-10）