江苏省基层医疗卫生机构改革成效研究

张燕燕，王锦帆

基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心（站）、街道卫生院、村卫生室、门诊部、诊所（医务室），其在提高医疗卫生服务公平与效率、降低卫生支出方面发挥着重要作用［1］。《江苏省综合医改试点方案》（苏医改发〔2015〕1号）中明确提出，到2017年基本医疗卫生服务能力和技术水平明显提升、公益性得到强化；2015年《关于进一步深化城乡基层医疗卫生机构运行机制改革的实施意见》（苏卫基层〔2015〕13号）提出，把更多的物力财力投向基层，把更多的人才技术引向基层，强化基层医疗卫生服务体系建设，推进医疗卫生资源纵向整合。为加强基层医疗卫生机构服务能力建设，实现基层医改目标，江苏省自2014年实行综合医改以来，在基层卫生方面相继出台了一些政策，政策内容主要涉及政府财政投入、基层卫生人才队伍建设、基层服务能力建设、功能定位及服务提供4个方面。（1）政府财政投入的政策主要涉及：完善财政补助方式，加大财政投入。（2）人才队伍建设的政策主要涉及：基层卫生人才培养、绩效考核。（3）基层服务能力建设的政策主要涉及：基本医疗卫生服务能力和技术水平明显提升、公益性得到强化；分级诊疗取得突破，基层首诊比例显著提高，群众看病就医更加便捷。（4）基层医疗卫生机构功能定位和服务提供的政策主要涉及：承担基本公共卫生服务项目，常见病、多发病诊疗。基层医疗卫生机构是公立医院的重要组成部分，进行基层医疗卫生机构建设与改革，将为公立医院改革提供宝贵的经验。目前国内学者主要从基层医疗卫生机构服务能力来评价基层现状［2-3］，本研究通过分析2012—2016年江苏省基层医疗卫生机构综合改革前后的卫生资源条件和医疗服务产出情况，评价基层医疗卫生机构改革成效，从而为基层医疗卫生机构的进一步改革和发展提供建议与支持。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究数据来源于2012—2016年原江苏省卫生和计划生育委员会调查表，研究开展时间为2017年10—12月。该调查表由江苏省卫生统计信息中心提供，主要涉及政府卫生投入、机构服务能力等指标。

1.2 研究方法

1.2.1 文献研究法 通过文献检索、资料收集等方式，结合国家“十三五”医改目标，梳理、归纳国家和江苏省基层医疗卫生机构的相关政策，了解基层医疗卫生机构的政策环境。

1.2.2 调查方法 从2012—2016年基层医疗卫生机构卫生资源条件、医疗服务产出2个维度来评价江苏省基层医改成效。在资源条件上，选取财政补助收入、基层医疗卫生机构数量、床位数及卫生技术人员数为评价指标；在医疗服务产出上，选取医疗收入和药占比、诊疗人次、入院人次为评价指标。研究以2014年各指标数据为基础，通过定基比的计算来分析基层服务能力的变化情况。某年某指标的定基比=某年某指标的值/2014年某指标的值×100%。

1.3 统计学方法 采用Excel 2010软件对数据进行整理和描述性统计分析。

2 结果

2.1 2012—2016年江苏省基层医疗卫生机构卫生资源条件

2.1.1 2012—2016年基层医疗卫生机构财政补助收入情况 （1）2012—2016年基层医疗卫生机构的财政补助收入总体呈增长趋势，2016年较2012年增长50.83%，增长率低于医院财政补助收入的122.13%。（2）2012—2016年基层医疗卫生机构财政补助收入在全省医疗机构财政补助收入中的占比总体呈下降趋势（见表1）。

2.1.2 2012—2016年基层医疗卫生机构数量情况 （1）2012—2016年由于乡镇撤并后与卫生院合并、部分地区实施乡村一体化，基层医疗卫生机构数量有一定波动，但总体上趋于平稳。2016年较2012年增加基层医疗卫生机构230个。（2）2012—2016年基层医疗卫生机构数量在全省医疗卫生机构数量中的占比总体上呈下降趋势，2016年为90.61%（见表2）。

表1 2012—2016年江苏省医疗机构财政补助收入情况Table 1 Financial subsidy income of primary health care institutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

表2 2012—2016年江苏省基层医疗卫生机构数量Table 2 Number of primary health care institutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

2.1.3 2012—2016年基层医疗卫生机构床位数 （1）2012—2016年，江苏省基层医疗卫生机构床位数总体上呈逐年增加趋势，但增长缓慢，2016年较2012年增加11.56%。2012—2014年基层医疗卫生机构床位年增长率为3.74%，2014—2016年为1.82%。（2）2012—2016年基层医疗卫生机构床位数在全省医疗卫生机构床位数中的占比呈逐年下降趋势（见表3）。

表3 2012—2016年江苏省基层医疗卫生机构床位数Table 3 Number of beds actually owned by primary health care institutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

2.1.4 2012—2016年基层医疗卫生机构卫生技术人员数 （1）2012—2016年基层医疗卫生机构卫生技术人员数、执业（助理）医师数、注册护士数均呈逐年增加趋势，2016年较2012年分别增加23.65%、25.77%、36.54%。2012—2016年基层医疗卫生机构执业（助理）医师在卫生技术人员中的占比总体呈上升趋势，医护比远低于《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》（国办发〔2015〕14号）中提出的2020年达到1∶1.25的目标要求（见表4）。（2）2012—2016年基层医疗卫生机构卫生技术人员数在全省卫生技术人员数中的占比分别为31.83%、31.43%、30.84%、30.30%、30.15%。

2.1.5 2012—2016年基层医疗卫生机构卫生资源条件变化情况 根据计算的定基比，2012—2016年基层医疗卫生机构卫生资源条件不断增加，其中财政补助收入的增长速度最快，其次为卫生技术人员数（见表5）。

表4 2012—2016年江苏省基层医疗卫生机构卫生技术人员数Table 4 Number of health technicians in primary health careinstitutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

表5 2012—2016年江苏省基层医疗卫生机构卫生资源条件变化情况（定基比，%）Table 5 Changes of health resource conditions of primary health care institutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

2.2 2012—2016年江苏省基层医疗卫生机构医疗服务产出

2.2.1 2012—2016年基层医疗卫生机构医疗收入和药占比 （1）2012—2016年基层医疗卫生机构医疗收入呈逐年增加趋势，2016年较2012年增加了43.39%。2012—2014年基层医疗卫生机构医疗收入的年增长率为11.38%，2014—2016年为7.51%。（2）基层医疗卫生机构医疗收入在全省医疗卫生机构收入中的占比呈缓慢下降趋势。（3）2016年基层医疗卫生机构药占比高于2014、2015年，达55.82%（见表6）。

表6 2012—2016年江苏省基层医疗卫生机构医疗收入和药占比Table 6 Medical income and drug proportion of primary health care institutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

2.2.2 2012—2016年基层医疗卫生机构诊疗人次 （1）2012—2016年基层医疗卫生机构的诊疗人次呈逐渐上升趋势，2016年较2012年增长17.28%。（2）基层医疗卫生机构诊疗人次在全省医疗卫生机构总诊疗人次中的占比总体上呈逐渐下降趋势（见表7）。

表7 2012—2016年江苏省基层医疗卫生机构诊疗人次Table 7 Number of patients visiting primary health care institutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

2.2.3 2012—2016年基层医疗卫生机构入院人次 （1）2012—2016年江苏省基层医疗卫生机构入院人次呈逐渐上升趋势，2016年较2012年增长17.86%。2012—2014年基层医疗卫生机构入院人次在全省医疗卫生机构入院人次中的占比下降较快，2015—2016年下降趋势趋于平缓（见表8）。

表8 2012—2016年江苏省基层医疗卫生机构入院人次Table 8 Number of patients receiving hospitalization in primary health care institutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

2.2.4 2012—2016年基层医疗卫生机构服务产出变化情况 根据计算的定基比，2012—2016年基层医疗卫生机构服务产出不断增加，其中医疗收入增长较快，而诊疗人次增长较慢（见表9）。

表9 2012—2016年江苏省基层医疗卫生机构服务产出变化情况（定基比，%）Table 9 Changes of medical service output in primary health care institutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

3 江苏省基层医疗卫生机构改革成效与尚存问题

3.1 基层医疗卫生机构条件明显改善 2012—2016年，从变化趋势来看，基层医疗卫生机构基础条件在不断地完善，其中财政投入增长最快，但与医院相比，江苏省基层医疗卫生机构财政补助低于医院，并且在获取财政投入方面的差距逐渐扩大。服务产出也逐渐增加，其中医疗服务收入增长最快。基础条件的改善离不开机构自身不断地谋求发展，如特色科室的创建等，同时也与政府的政策密切相关。如2015年原江苏省卫生和计划生育委员会出台的《关于进一步深化城乡基层医疗卫生机构运行机制改革的实施意见》，以及省政府办公厅出台的《关于进一步加强乡村医生队伍建设创新基层卫生人才培养使用机制的实施意见》（苏政办发〔2015〕38号）、《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（苏人社发〔2015〕230号）等。

3.2 基层医疗卫生机构服务能力有待进一步增强 江苏省基层医疗卫生机构数量占全省医疗卫生机构数量的90%以上，极大提高了居民就医的可及性。当前基层医疗卫生机构服务能力有待提高，主要体现在：基层医疗卫生机构资源条件和服务产出在全省医疗卫生机构的占比逐年降低。如截至2016年，财政投入占比为36.70%，卫生技术人员数占比为30.15%，基层医疗卫生机构注册护士数较低，尚不能满足基层医疗服务需求。基层医疗卫生机构床位数占比为17.50%，诊疗人次占比为52.73%，而按照国务院分级诊疗试点工作考核评价标准，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的比例应≥65%［4］。入院人次占比为15.13%，医疗收入占比最低，仅为12.88%。此外，基层医疗卫生机构药占比持续增加，截至2016年达到55.82%，表明取消药品加成制度在江苏省基层医疗卫生机构中尚未得到很好落实，提示基层医疗卫生机构应调整费用机构，优化医疗服务价格。基层医疗卫生机构的发展速度慢于医院，提示政府的基层医改相关政策尚未有效缓解基层医疗卫生机构的困境。随着二、三级医院与基层医疗卫生机构财政投入占比差距的扩大，基层医疗卫生机构在资源获取方面处于更加不利地位，基层床位数、卫生技术人员数、诊疗人次占比的降低，以及药占比的增加，将会降低其对居民的吸引力。

4 对进一步开展江苏省基层医疗卫生机构改革的建议

4.1 加大政府对基层医疗卫生机构的精准支持 现阶段，基层医疗卫生机构服务能力有待提高，要提高其整体服务能力，需要政府加强政策扶持力度，从“人”和“物”两方面加强财政投入。（1）在“人”方面，政府应重视对基层医疗卫生机构卫生人才的培养，制定优秀人才引进优惠政策和基层倾斜政策，吸引更多的优秀卫生人才，充实基层医疗队伍。医学生订单定向培养的政策被证实是行之有效的，可以有效解决基层医疗卫生机构人才短缺的问题［5］；在基层人员招聘方面，通过增加医务人员的薪酬待遇，来增加岗位的吸引力。如何充分发挥医务人员的内在动力，一是保证医护人员工资总额增加，同时通过绩效考核的方式，体现优劳优得，合理拉开收入差距，调动医务人员特别是业务骨干的积极性；二是适当提高诊疗服务费，体现医务人员的劳动价值。对于适合基层提供的医疗服务项目，应与二、三级医院“同质同价”，并在医保支付政策上向基层倾斜，从而更好体现基层医务人员的技术劳务价值。在人才培训方面，应大力推进基层医生的规范化技能培训，提升基层医疗服务能力。（2）在“物”方面，政府要完善基层医疗卫生机构设施设备，特别注重对先进设施和仪器的引进，从硬件设施上提高基层医疗卫生机构整体服务能力。

基层医疗卫生机构应结合自身特点，探索特色科室建设，打造自身品牌。加强基层医疗卫生机构信息系统建设，如基层医疗特色科室的远程医疗服务建设，实现资源共享。同时加强医德医风建设，促进医患关系和谐。

4.2 基层医疗卫生机构应加强与二、三级医院的纵向合作 在政府有关部门的指导下，基层医疗卫生机构应高度重视与二、三级医院之间的纵向合作，通过紧密型医联体的建立，提高基层医疗卫生机构服务能力，从而促进患者和医疗资源的下沉，提高基层医疗的业务收入和服务质量，提高医疗服务体系的整体效率。相关研究表明，纵向合作有助于医院综合效益的提升［6-8］。基层医疗卫生机构与二、三级医院的纵向合作，可以实现优势互补、资源共享和互惠互利，形成医疗市场中的竞争实体，全面提高基层医疗卫生机构的影响力、地位、综合实力。

4.3 多渠道加大对基层医疗卫生机构的宣传 长期以来居民对基层医疗卫生机构的信赖度较低，对基层医生的医疗服务能力缺乏信任，导致其不愿意选择到基层就医。为改变居民的就医习惯：首先，可以通过新媒体等，增加居民对基层医疗卫生机构服务能力现状的认识和了解；其次，政府部门与基层医疗卫生机构自身应积极推进家庭医生签约服务，增加居民对家庭医生的了解，增强居民对基层医疗卫生机构的信任；最后，二、三级医院在医疗服务过程中要发挥专业权威作用，主动引导患者到基层医疗卫生机构就医，转变患者的就医观念，增加患者对基层医疗卫生机构的信任度。

作者贡献：张燕燕、王锦帆进行文章总体构思与设计；张燕燕进行数据的整理、分析，以及文章撰写工作；王锦帆进行文章的修订工作。

本文无利益冲突。