云南省家庭医生签约服务开展现状研究

严莉，彭琰

家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以团队服务形式为签约居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。实行家庭医生签约服务是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好维护人民群众健康的重要途径。2016年6月，国务院医改办、原国家卫生计生委等7部门联合发布了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》［1］。2016年12月云南省发布了《关于推进家庭医生签约服务的实施方案》，提出到2017年，云南省家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上；到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系［2］。2016年开始，云南省在昆明市、玉溪市、曲靖市、普洱市、红河州、大理州等公立医院综合改革试点城市全面开展家庭医生签约服务工作，2017年在全省推开。本文拟对云南省家庭医生签约服务开展中存在的问题进行研究，并提出相应的对策和建议，为云南省进一步推进家庭医生签约服务提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 医改书面调研 从2017年11—12月医改专题书面调研中选取“家庭医生签约服务”部分进行分析，调查表内容包括家庭医生签约服务存在的问题和具体表现、改进措施和建议两方面。医改专题书面调研对象为云南省16个州（市）、129个区（县）的卫生计生行政部门和州（市）级、县级公立医院，以及80个乡镇卫生院/社区卫生服务中心、48个村卫生室。结果共收到551条家庭医生签约服务方面的反馈意见，共900条问题。

1.2 现有数据 对现有数据进行分析，包括：（1）《2017中国卫生和计划生育统计年鉴》［3］，（2）2016年《云南省卫生统计资料》［4］，（3）《2017云南省统计年鉴》［5］。

1.3 问卷调查

1.3.1 调查对象 2018年5月，采取多阶段分层抽样法选取云南省213名居民为调查对象。具体抽样方法为：根据《云南省医疗卫生服务体系规划（2016—2020年）》［6］中对各州（市）的分类，综合考虑各地区基层医疗卫生机构的医疗卫生服务情况和家庭医生签约服务工作开展情况，在适度发展地区中选楚雄州、德宏州，在加快发展地区中选取大理州、迪庆州；采用方便抽样法从楚雄州、德宏州、大理州、迪庆州分别抽取居民51、52、57、53名。

1.3.2 调查方法 采用课题组自行设计的调查问卷，内容包括2个部分：第1部分为性别、民族、年龄、受教育程度等基本情况；第2部分为患者对家庭医生签约服务的知晓情况，共8道选择题。问卷采用当场发放，当场检查回收方式，共发放问卷213份，回收有效问卷213份，问卷有效回收率100%。

1.3.3 质量控制 考虑到云南省少数民族众多，受民族语言、文化水平等的影响，调查对象自行填写调查问卷较困难，所以问卷调查均由调查人员向被调查者详细解释各个问题，并耐心询问后由调查人员填写。调查不会普通话的少数民族居民时，在当地懂少数民族语言的工作人员翻译帮助下进行。

1.4 结构化访谈

1.4.1 访谈对象 2018年5月，采取方便抽样法，从楚雄州、德宏州、大理州、迪庆州乡镇卫生院/社区卫生服务中心分别选取1名负责家庭医生签约服务的领导、9名具体从事家庭医生签约服务工作的工作人员进行访谈，最后共计4名领导（编号依次为A～D）、36名工作人员（编号依次为1～36）参加了访谈。

1.4.2 访谈方法 采用课题组自行设计问卷进行半结构式访谈，每个工作人员访谈时间10～15 min。访谈内容主要围绕家庭医生签约服务宣传和开展情况，主要内容包括：（1）家庭医生签约服务政策宣传方式和效果，宣传过程中存在的困难和问题；（2）家庭医生签约服务工作中存在的困难；（3）对家庭医生签约服务工作改进的建议和意见。

1.5 统计学方法

1.5.1 定量研究 医改书面调查结果采用词云分析法进行可视化分析，统计资料中的现有数据和问卷调查结果采用Excel 2010进行描述性统计分析。

1.5.2 定性研究 通过阅读收集的资料，对其有整体理解和把握，对出现频率高和比较特殊的问题和内容进行重点标记，将重要语句进行归纳、提炼、编码。

2 结果

2.1 医改书面调查词云分析 对医改书面调查获取的反馈意见共900个问题列表进行词云可视化分析，结果显示云南省家庭医生签约服务主要存在问题为：（1）包括全科医生等在内的基层医疗卫生机构专业技术人才缺乏，基层医疗卫生机构任务重、工作量大；（2）医疗服务能力弱，后续服务跟不上；（3）政策宣传不到位，群众知晓率低；（4）激励机制缺失，配套政策落实不到位，影响工作人员积极性；（5）信息化建设滞后，信息不共享，降低了签约服务工作效率；（6）居民外出务工人员多，山区、居住分散、交通不便等因素导致签约较为困难（见图1）。

2.2 云南省卫生技术人员现状 2016年卫生统计资料显示，2016年云南省全科医生数4 737名，每万人口全科医生数不足1名，曲靖市、昭通市每万人口全科医生数仅分别为0.51名和0.41名（见表1）。2016年云南省每千人口执业（助理）医师数为0.56名，除昆明市外，其余州（市）均低于全国水平（0.82名），尤其昭通市、怒江州和文山州，仅分别为0.26、0.28、0.30名（见表2）。11 455名乡镇卫生院执业（助理）医师中，仅0.02%为研究生学历，22.68%为大学本科学历；仅0.11%职称为正高，副高和中级分别只有2.66%和22.48%。2 509名社区卫生服务中心执业（助理）医师中，1.08%为研究生学历，42.02%为大学本科学历；1.22%职称为正高，8.27%职称为副高（见表3）。

2.3 居民家庭医生服务信息的知晓渠道和对家庭医生签约服务的知晓度 调查问卷结果显示，居民家庭医生服务信息的知晓渠道主要是医生告知、电视和广播、宣传栏、微信和微博（见表4）；居民对家庭医生签约服务知晓度较低，213名被调查对象中，只有13名（6.1%）表示对家庭医生签约服务全部了解，63名（29.6%）表示了解小部分。

2.4 定性分析结果 通过对负责家庭医生签约服务的主要负责人和工作人员进行访谈和分析，共提炼出4个家庭医生签约服务方面的问题：（1）家庭医生签约服务宣传效果不理想，群众知晓率低；（2）家庭医生签约服务工作压力大；（3）信息化建设薄弱，影响工作效率；（4）家庭医生签约配套措施不完善，影响职工积极性。

2.4.1 家庭医生签约服务宣传效果不理想，群众知晓率低 宣传过程中群众往往只关心宣传材料的实用性，对宣传内容不关心。访谈中工作人员1反映：“经常群众拿了袋子，就把里面的宣传材料扔了，只拿着袋子走了”。宣传效果不理想，群众对家庭医生签约服务知晓率较低，部分群众对家庭医生签约服务理解有偏差，认为家庭医生签约服务为上门服务。工作人员4表示：“常有病人不管什么时候生病了就打电话给我，让我快点上门去给他看病”。群众对家庭医生签约服务理解偏差，一定程度上影响了其服务获得感，甚至在签约过程中出现拒签现象。

图1 医改书面调查词云分析Figure 1 Word cloud analysis of the written investigation of the medical reform

表1 2016年云南省各州（市）每万人口全科医生数（名）Table 1 The number of general practitioner per 10 000 population of the primary health institutions in Yunnan Province in 2016

表2 2016年云南省各州（市）基层医疗卫生机构每千人口执业（助理）医师数（名）Table 2 The number of practicing（assistant） physicians per 1 000 population of the primary health institutions in Yunnan Province in 2016

表3 2016年云南省基层医疗卫生机构执业（助理）医师学历和职称构成（%）Table 3 Practicing（assistant） physicians education level and professional title of the primary health institutions in Yunnan Province in 2016

表4 居民获取家庭医生签约服务信息的渠道Table 4 Residents access to information on family doctor contract services

2.4.2 家庭医生签约服务工作压力大 访谈中工作人员5表示：“人手不够，我们常常是既要做基本医疗服务，又要做基本公卫服务，还要应对上级部门的检查和考核，同时又要家庭医生签约工作，工作量太大，工作压力非常大”。工作人员6表示：“常常是上班时间看病，利用下班时间加班去做家签”。基层医疗卫生机构人才非常缺乏，工作量太大，签约服务工作压力大。

2.4.3 信息化建设薄弱，影响工作效率 签约系统不完

善，工作人员8提出：“系统功能需要完善，查询功能弱，逻辑性提示较少，容易出现差错”。工作人员11反映：“网络稳定性差，录入和变更信息要等半天”。基层医疗卫生机构与医院、个人公共卫生信息和基本医疗信息未实现共享互通，系统未进行整合，工作人员14表示：“基本公卫录一遍信息，家签又录一遍信息，重复录入各种信息，占用了大量工作时间”。工作人员16提出：“信息不能共享，为病人进行预约转诊、双向转诊服务不方便”。

2.4.4 家庭医生签约配套措施不完善，影响职工积极性政策宣传经费欠缺，访谈中负责家庭医生签约服务的领导A表示：“宣传经费欠缺，要采用多种方式进行宣传很困难”。部分地区受经济发展水平制约，以及家庭医生签约后续服务滞后等问题，居民个人付费12元收取存在困难。工作人员21表示：“家庭医生签约服务相关医保政策有待完善，希望签约服务项目纳入医保报销范围”。经费拨付慢，相关经费使用无明确规定，负责家庭医生签约服务的领导C表示：“对于收取的12元签约费用，没有相关使用规定，也不能使用，不利于调动职工积极性”。同时缺乏有效激励机制，家庭医生收入与工作量不匹配，工资较低。访谈中工作人员25表示：“工资低，还不如人家去外面打工赚的钱多”。

3 讨论

3.1 加大全科医生培养，为家庭医生签约服务提供人才保障 云南省全科医生缺乏，2016年云南省每万人口全科医生数不足1名，远远低于全国1.51的水平［3］，尤其在曲靖市、昭通市等人口众多地区，全科医生数严重不足，每万人口全科医生仅分别为0.51、0.41名。而迪庆、怒江等地广人稀的偏远地区，人口仅分别占全省总人口的0.86%和1.14%，人口密度每平方千米仅分别为14、23名，虽然每万人口全科医生相对较多，但全科医生密度低，每平方千米全科医生不足0.01名［4-5］，家庭医生签约服务半径大，且以上地区地理环境特殊，地形地貌独特，尤其是迪庆德钦、维西等地，多为高山峡谷，悬崖陡坡较多，而怒江州海拔4 000 m以上的山峰多达40余座，土地面积中，坡度在35°以上的4 064.94 km2，占40%，交通极其不便，家庭签约服务时间成本和人力成本巨大。笔者认为可通过以下方式加大全科医生培养，增加全科医生数量，减轻家庭医生签约服务工作压力：扩大省内医学院校全科医学招生规模［7］，在订单定向培养中增加全科医生培养和招收人数，招收比例适当向曲靖市、昭通市等人口众多但全科医生数少的地区和迪庆州、怒江州等地广人稀的偏远地区倾斜；鼓励基层专业技术人员积极参加全科医生转岗培训、全科医生骨干师资培训，设置全科医生岗位津贴，在教育培训、职称评聘、岗位晋升、工资待遇方面向全科医生倾斜，增加全科医生岗位吸引力，吸引更多的专业技术人才加入全科医生队伍；建立全科医生临床培训基地和基层实践基地［8］，提升全科医生技术水平，为家庭医生签约服务开展提供人才保障。

3.2 增加基层医疗卫生机构执业（助理）医师数量，提升医疗服务能力 全省基层医疗卫生机构执业（助理）医师缺乏，一方面，基层医疗卫生机构执业（助理）医师数量少，除昆明市外，其余州（市）均低于全国水平，尤其昭通市、怒江州和文山州，远远不能满足签约后续服务的需要；另一方面，执业（助理）医师学历、职称偏低，尤其是乡镇卫生院，远远不能满足签约后续服务的需要。因此，建议引导基层医疗卫生机构专业技术人员积极参加执业（助理）医师医师资格考试，尤其是昭通市、怒江州等执业（助理）医师严重缺乏的地区，同时加强考试培训，提高执业（助理）医师考试通过率。优化基层医疗卫生机构尤其是乡镇卫生院人才学历和职称结构，鼓励基层专业技术人员积极参加继续教育，提升基层薪酬待遇，吸引本科毕业生到基层工作，提升基层执业（助理）医师学历水平；职称评聘向基层倾斜，提高中级和高级职称比例。加强紧密型医联体建设，强化上级医院对基层医疗卫生机构的业务指导和培训，鼓励二、三级医院的医生到社区卫生服务机构定期坐诊、带教［9］。加强发达地区对偏远地区、医疗服务能力较弱地区的对口支援和帮扶，多管齐下，提高基层医疗服务水平，提高群众参与家庭医生签约服务的积极性。

3.3 加大宣传，提高群众家庭医生签约服务知晓率合理利用宣传经费，从注重形式向注重宣传效果转变，对家庭医生签约服务开展的意义、签约服务内容和流程、服务方式等进行重点宣传，加深群众对家庭医生签约服务内容的正确认识，纠正群众的理解偏差。65.3%的群众表示医生告知是获取信息的最主要渠道，因此，宣传有的放矢，针对不同群众，采取不同方式的宣传方式。尤其是农村地区，留守老年人和儿童较多，该人群获取信息的手段有限，因此，要以医生宣传为主要方式，医生入户宣传或是利用做基本公共卫生工作的时间宣传家庭医生签约服务，提高群众家庭医生签约服务的知晓率。针对中青年及外出打工人群，可以采用微信、微博等多种媒体进行宣传，使该部分人群及时、正确了解家庭医生签约服务相关信息。少数民族地区要结合当地语言和文字进行宣传，采用当地群众喜闻乐见的形式，方便少数民族了解和掌握政策。

3.4 加快信息化建设，提升家庭医生签约服务工作效率 加快基层医疗卫生机构信息化建设，优化签约工作流程，完善签约系统信息查询、逻辑提示等功能，加大硬件设施投入和建设，提升网络速度和稳定性，做好系统更新维护，提高工作效率。充分利用互联网、手机APP等助力健康管理，提高群众签约服务满意度。

整合家庭医生签约系统和基本公共卫生系统，建立信息共享机制，实现基层医疗卫生机构与县及县以上医院，个人公共卫生信息和基本医疗信息互联互通；加快家庭医生签约服务信息平台建设，实现诊疗预约、双向转诊、健康管理等家庭医生签约服务信息化和智能化。

3.5 完善家庭医生签约服务配套措施，调动职工积极性 完善细化服务费等相关经费使用管理规定和医保政策，及时拨付相关费用，解决家庭医生签约服务经费不足问题。建立科学合理的家庭医生签约服务绩效考核机制，注重对签约服务质量、健康管理效果、居民满意度等的考核，激励家庭医生通过提供优质签约服务等方式合理提高收入水平，调动职工积极性。针对服务半径大、交通不便的迪庆、怒江等少数民族地区、偏远地区，适当给予交通和食宿补贴，提高签约服务工作人员待遇水平，综合考虑签约时间成本和人力成本，考评指标结合当地实际情况给予一定倾斜。

综上所述，云南省家庭医生签约服务在有序开展的同时，仍存在一些问题需要解决，需要加大力度增加全科医生和基层医疗卫生机构执业（助理）医生数量，壮大家庭医生签约服务队伍，提高基层医疗卫生机构的医疗卫生服务能力，加深群众对家庭医生签约服务的正确认识和理解，提高群众参与家庭医生签约服务的积极性，有效推动云南省家庭医生签约服务工作开展，构建合理就医秩序，促进全民健康。

作者贡献：严莉负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、数据收集与整理、统计学处理、结果的分析与解释、论文的撰写与修订；严莉、彭琰负责英文的修订；彭琰负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。