利用新技术提高结核病患者治疗依从性的研究进展

张金静，杨云云，彭大利

结核病是一个全球公共卫生问题。据世界卫生组织（WHO）估计，2017年全球有1 000万结核病新发病例，发病率为133/10万，157万人死于结核病，死亡率为17/10万；我国是全球30个结核病高负担国家之一，2017年我国新发病例88.9万（占全球8.9%），数量居世界第二位，死亡病例3.7万，死亡率为2.6/10万［1］。治疗依从性是指患者的治疗相关行为（如服药、定期复查等）与医嘱一致性的程度［2］。结核病患者治疗依从性差将导致病情迁延不愈、复发、加重，甚至造成耐药性结核杆菌广泛扩散等严重后果［3］。且这一问题已成为全球结核病疫情控制的障碍之一［4］。因此，提高患者治疗依从性，目前仍是减少结核病传播、控制结核病流行的有效公共卫生措施之一［5］。WHO提出了以医务人员为主的直接面视下治疗（directly observed treatment，DOT），并取得了前所未有的成功，数据显示在全球范围内结核病的发病率正在以2%的年递减率缓慢下降［1］。然而，在一些资源有限的国家和地区，由于医务人员严重缺乏、交通不便等原因，导致DOT落实困难［6］。利用新技术，如智能手机、移动网络和卫星通信等来提供医疗服务和信息［7］，打破了时间和空间的限制，解决了交通不便、医务人员短缺等问题，使患者得到高质量、低成本的管理服务，引领医疗模式进入一个全新阶段［8］。目前，发达国家已经将相关新技术广泛应用于结核病患者治疗依从性的管理中，而我国相关的研究尚处于起步阶段［5，9］。本文综述国内外相关新技术在提高结核病患者治疗依从性方面的干预形式、干预效果、医务人员或患者的使用体验，以期为我国推广相关新技术、改善结核病患者的治疗依从性提供依据。

1 干预形式

新技术在提高结核病患者治疗依从性方面的干预形式主要有短信提醒服务（short messaging service，SMS）、视频督导、电话督导、电子药盒服药系统督导、远程观察治疗（wirelessly observed therapy，WOT）和应用程序督导。其中以前4种方式居多。

1.1 SMS SMS是指向结核病患者发送短信，提醒其服药、取药、检查等。多数研究者选择每天向患者发送服药提醒；有研究者选择每天固定时间向患者发送信息，并鼓励患者积极回复短信，未回复者每天再发送3次短信提醒［10-11］。短信中均不提及结核病相关字眼，以避免患者感觉受到歧视。为保持研究对象对短信的兴趣和持续关注，也可每2周更换1次提醒表述方式［12-13］。在国内，短信提醒也已被初步应用，LIU等［14］不仅向患者发送服药提醒，还发送医务人员即将访视患者的提醒。梁大斌等［15］、肖力等［16］除发送服药提醒外，还发送取药、复诊提醒。还有一些研究者将短信提醒作为辅助方式，若患者未按时接受视频督导，则向其发送短信提醒服药［6］；也有研究者在视频督导的同时，每周向患者发送关于结核病预防知识、医生建议和其他患者康复画面的视频信息［17］。

1.2 视频督导 视频督导是医患双方以手机或电脑为媒介，医务人员可以同步或随后看到患者服药，甚至可以用人脸识别技术或动作监测软件替代医务人员监测患者是否服药的方式［18］。此法早已在白俄罗斯、印度、美国等多个国家实施［19］。部分医务人员利用视频同步督导患者服药。美国伊利诺伊州开展的一项研究使用Skype视频软件，按如下步骤督导服药：（1）医务人员在预定时间通过电脑终端上的软件与患者联系，并询问有无不良反应；（2）患者展示当天需服药物的包装后服药；（3）医务人员和患者确定第2天服药时间，整个过程不超过5 min［20］。CHUCK等［6］在纽约开展的研究督导程序与此类似，但更为细致：患者不仅要展示药物包装，还要说出药物名称；为证明患者已经将药物服下，患者需要在摄像头前张开嘴并和医务人员交谈几分钟。也有研究采用患者本人或监督人录制服药视频并上传至指定网站，随后医务人员查阅的方式［17，21-22］。且在部分研究中，为保护患者隐私，患者上传视频被医务人员查阅后，视频会被自动删除［21，23］。在国内，广东省惠州市于2010—2011年初步尝试了此方法［24］。2017-01-01起，深圳市龙华区在原有电子网络督导管理基础上采用《关爱TB：结核病患者信息管理系统》，患者每次服药时，自己录制服药视频并存储在手机或U盘中以供复诊时查验，随后通过手机应用程序（Application，APP）或微信公众号上传服药信息，即开展“互联网+视频督导”［25］。

视频督导服药的成本低、效益好。MIRSAEIDI等［20］对11名患者进行1 083次视频督导，使平均每名患者少走了15 287 km路程，医务人员节约了579 h时间，卫生部门节约了144 750美元的人力资源成本；HOLZMAN等［23］指出在6个月的标准疗程中，每名患者可节约1 391美元；WADE等［26］的研究也支持这一观点。

1.3 电话督导 电话督导是指医务人员通过打电话提醒患者服药或患者服药后向医务人员打电话告知已服药［18，27］。电话督导可单独进行，也可作为其他方式的辅助。时间上，可每2周向患者打1次电话［28］；可于患者出院后第1、3、6、9个月分别对患者进行电话随访［29］；可在患者出院后1周进行第1次电话随访，以后每20天随访1次，有特殊需要时适当增减［30］；也可于患者出院后第1、2个月每周打电话1次，第3、4个月每2周打电话1次，第5、6个月每个月打电话1次［31］；在印度南部开展的一项研究则每2星期进行5次电话督导［27］。电话督导的内容主要是提醒服药、复查，告知用药注意事项、结核病常见知识，回答患者疑问及心理辅导［28-31］。ELANGOVAN等［27］指出在医务人员向患者发起通话的同时，鼓励患者电话联系医务人员以提高依从性。国外研究者常将电话督导作为其他方式的辅助。比如患者在7 d内未回复项目组所发短信，则电话联系以提醒服药［10］；如患者未能按时接收视频督导服药，则医务人员会与患者电话联系［6，26］。GUIXCOMELLAS等［32］在为儿童患者的监护人发放服药相关宣传页后，电话联系监护人以进一步加强其对宣传页上信息的理解，并回答监护人提出的问题，以达到提醒患者坚持服药的目的。

此外，也可通过电话督导就医。原国家卫生计生委员会发布的《肺结核患者健康管理服务规范》指出，随访员要对转诊至结核病定点医疗机构的患者转出后1周内进行电话随访，以确定患者是否前去就诊，并督促其及时就医［33］。

1.4 电子药盒服药系统督导 电子药盒服药系统督导是指以电子药盒为依托、结合网络提醒患者服药、复查等。在我国黑龙江、江苏、湖南和重庆四地区36个县（区）开展的研究使用了具有容纳药物和监测取药记录功能的电子药盒：电子药盒的语音提醒会在预设时间提示患者服药；如果患者未及时打开药盒，会有多达8次的提示音响起；一旦药盒被打开，当天的提醒就结束；药盒被打开后，自动收集打开日期和时间；当患者开始服下1个月的抗结核药时，这些数据会被医务人员下载到专门的数据库中；除服药提醒外，还会在医务人员访视患者并发放药品前给予提醒［14］。LEWIS等［34］采用的督导方式与之接近。MADYO［35］在南非北开普省弗朗西斯巴尔德区进行的研究中使用的电子药盒内置了一张用户识别卡和发送器，每次药盒被打开，都会自动将打开日期和时间发送至医务人员的电脑终端；如果患者未按时打开药盒，则电脑终端因未收到反馈会向患者发送短信提醒；如果患者仍未服药，则医务人员给患者打电话或直接到家访视。在坦桑尼亚开展的研究中使用的电子药盒功能与MADYO［35］的相似，但若药盒超过48 h未向电脑发送信息，电脑会自动向项目组发送邮件以便进行后继干预［36］。

1.5 WOT WOT是指当患者服用了含可口服传感器的抗结核药后，其体表佩戴的传感器将服药信息发送至医务人员的Web界面以督导服药［18］。WOT原理如下：口服固体抗结核药与可口服传感器（尺寸为1.0 mm×1.0 mm）结合；患者服药后，口服传感器与药物分离，不论胃液浓度大小，口服传感器均会被激活，并向在体表粘贴的与其对应的传感器传达该患者已经服药的信息；体表传感器在其内置存储器上记录已服用药物的类型、剂量、日期和时间；这些信息被自动加密后发送至指定的移动设备（一般为患者的移动电话），随后上传到服务器，医务人员可使用基于Web的界面访问这些数据；患者摄入的传感器可随粪便排出［37-38］。BELKNAP等［38］在美国科罗拉多州丹佛市和得克萨斯州沃思堡市开展的研究中，患者每次服药用水量约为120 ml，服药后佩戴体表传感器30 min，这期间患者可自由走动。AU-YEUNG等［37］在美国一家诊所也采用了此法督导巩固期患者服药。

AU-YEUNG等［39］研究发现，WOT所使用的结合了口服传感器的抗结核药与普通抗结核药相比，药效等价；在服药剂量监测准确性方面，WOT与DOT相同。成本分析表明，在为期4个月的巩固治疗阶段，医疗机构采用WOT治疗每名患者的成本（1 252.62美元）较低，为每周7次DOT的36%（3 472.05美元），为每周3次DOT的71%（1 772.05美元）；患者承担的治疗费用方面，WOT（47.81美元）是每周7次DOT（1 338.75美元）的4%，是每周3次DOT（573.75美元）的8%［37］。1.6 应用程序督导 中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心和北京胸科医院联合开发了结核病患者移动督导管理APP，分为结核助手APP和结核医生APP两部分［40］。结核助手APP是面向结核病患者、家属的手机应用，包括提醒、咨询、问答、发现4个模块。其中，提醒模块可设置提醒患者服药、检查、复诊时间，并可根据每例患者的实际情况设置服药提醒开始及结束时间、服药频次、每次服药提醒时间，起到督促患者规律用药的作用。同时医生可通过患者点击服药提醒记录进行服药数据收集。

2 干预效果

2.1 SMS效果 不同研究对SMS干预结核病治疗依从性的效果评价不一。在巴基斯坦［10］、喀麦隆［12］、中国［14］开展的多项随机对照研究显示，SMS不能改善患者的服药依从性。以我国黑龙江、江苏、湖南和重庆四地区试验结果为例，患者接受6个月随访后，接受短信提醒组（n=1 008）药物漏服率（药物漏服定义为漏服总量的20%）为27.3%，与对照组（n=1 104）的29.0%相比，差异无统计学意义；但该研究结果显示，接受短信提醒组的失访率（3.6%）低于对照组（8.5%）［14］。而肯尼亚［41］、我国的其他两项研究［15-16］结果显示SMS可提高治疗依从性。NGLAZI等［41］指出，目前缺乏高质量的研究数据以评价SMS的干预效果。

2.2 视频督导效果 来自不同国家和地区的研究将视频督导与DOT相比较，肯定了视频督导对结核病治疗依从性的干预效果。马里兰州的一项研究进行了平均19.2周（不含周末和节假日）的视频督导后，视频督导组（n=3）服用了抗结核药物总剂量的72%，而DOT组（n=25）仅为66%（P＜0.05）［23］。CHUCK等［6］2013—2014年在纽约进行了视频督导和DOT的对比研究，结果显示视频督导组（n=61）与DOT组（n=329）完成治疗率分别为96%和97%（P=0.63），访视成功率分别为95%和91%（P＜0.05）。南澳大利亚的一项研究结果显示，视频督导组（n=58）和DOT组（n=70）的漏服率分别为12.1%和31.1%，平均访视次数分别为158.9次和124.1次，平均失访次数分别为13.4次和40.6次［26］。NGUYEN等［22］在越南对40例结核病患者开展的研究结果显示，71.1%的患者服用了全疗程的抗结核药。

虽然以上研究肯定了视频督导的效果，但是样本量均较小。今后相关研究需扩大样本量，以获得视频督导在改善结核病患者依从性中更强有力的证据。

2.3 电话督导效果 电话督导的效果评价主要来自国内相关研究，且相关研究均肯定了电话督导对治疗依从性的干预效果。高丽等［28］比较了电话督导与DOT的干预效果，结果显示电话督导组患者规律服药率（83.56%）、规律复查率（97.26%）、规律取药率（94.52%）和治愈率/完成疗程率（97.26%）均高于DOT组（49.53%、82.24%、71.03%和79.44%）。钱惠军等［29］的研究中对照组接受医院病房常规护理、出院指导及常规门诊随访，干预组患者在对照组基础上接受电话随访，结果显示，干预组患者出院后1、3、6、9个月时服药依从率分别为95.2%、92.8%、88.1%、73.8%，高于对照组患者同期的服药依从率（72.7%、56.8%、54.5%、47.7%）。李腊梅等［30］研究中接受电话随访组患者的坚持规律服药率为97.1%，高于未接受组（81.8%）。翟广［31］研究也得到类似结果。一项来自印度尼西亚的研究也指出，通过电话随访，87%的患者能够在规定时间内服药，患者的依从性率由干预前的72%提高到干预后的82%［42］。

2.4 电子药盒服药系统督导效果 电子药盒服药系统督导的效果同样得到了不同研究的肯定。LIU等［14］经过为期6个月的干预发现，电子药盒服药系统督导的漏服率（17%）低于SMS（27.3%）、DOT（29.9%），即电子药盒服药系统督导的效果优于SMS和DOT。MADYO［35］的研究显示，电子药盒服药系统督导可使92%的患者按要求服药。徐红等［43］的研究结果显示，电子药盒服药系统督导组和DOT组分别有94.3%和84.4%患者规律服药，97.2%和85.9%患者按时复查（P＜0.05）。鲜见关于WOT和APP干预效果相关报道。

3 医务人员或患者的使用体会

3.1 对SMS的使用体会 总体来看，医务人员和患者对SMS反映良好［11，44-45］。医务人员认为短信提醒对未接受医务人员管理的患者有益，特别是居住在偏远地区的患者；对疑问多、需要建议的患者也非常有用［45］。多数患者认为短信提醒非常有用，使其养成了按提醒服药的习惯，并且感受到了鼓励和关怀；小部分患者对短信提醒不感兴趣，但认为可能对其他患者有益；也有患者担心如果短信内容被他人看到，可能会被歧视［36］。

3.2 对视频督导的使用体会 医务人员认为视频督导比DOT更灵活，这种督导方式不受时间和地点限制，可以随时随地开展［36］。HOFFMAN等［17］的研究中，医务人员对使用视频督导非常满意，认为视频督导提供了一种更高水平的照护机制，而且可以及时处理患者在服药过程中出现的不良反应和未遵医嘱服药等问题。对于患者而言，视频督导最大的益处在于保护了其隐私，避免了因DOT带来的羞耻感和歧视；不同的研究中，患者均表示会推荐其他患者使用视频督导［20-22］。且通过视频督导患者也一样能感受到来自医务人员的关怀，对治疗更有信心［17］。另外，视频督导节省了医务人员和患者的时间和费用［46］。采用视频督导模式每天督导的社区患者数量是DOT的两倍，大大节约了人力资源成本，且促进了医院门诊和社区服务中心的交流［26］。

3.3 对电话督导的使用体会 涉及医务人员和患者对电话督导反应的研究较少。ELANGOVAN等［27］在印度南部开展的调查显示，医务人员和患者对电话督导的接受性截然相反：医务人员认为，因可能遭受歧视，故多数结核病患者不希望他人知道自己的病情，所以患者会更希望电话督导，而不是直接访视；但71%的患者表示他们更喜欢医务人员直接访视，而不是电话督导，因为直接访视时患者可以以更好的方式向医务人员表达其在治疗中的疑惑。在实用性上，医患双方意见一致：3/4的患者认为电话督导在结核病治疗中非常有用；医务人员认为电话督导后，平均每天可以追踪15～20个患者，与每位患者都保持联系变成了现实，且行程不再因为时间问题难以安排。但是，患者认为他们的通话应该是免费的。医务人员提出，开始服药后4～6周患者最容易放弃，应该是电话督导的关键时期。

3.4 对电子药盒服药系统督导的使用体会 MADYO［35］的研究中，97%的患者认为电子药盒服药系统督导对完成治疗有帮助，所有患者均表示会推荐该方式给家人和朋友。DE SUMARI-DE等［36］访谈了10名患者对电子药盒服药系统督导的使用体会，9名患者认为电子药盒有非常好的保存药物和提醒服药功能；尽管患者未被歧视过，但其仍然担心他人看到服用抗结核药的电子药盒，而且有人的电子药盒的确被他人因好奇而打开过。

目前，很少见WOT和APP使用体会相关报道。患者对上文所述4种督导方式的使用体会中，均提到了个人隐私和个人信息安全问题。有研究显示，仅有30%的移动APP用户被告知其健康数据是否会发送给第三方机构［47］。因此，在应用新技术过程中应保证患者身份信息的安全，以及传输数据、服务平台和隐私数据等的安全，并向患者解释以消除其顾虑。

4 存在的问题

国内外现有文献主要提出了SMS、视频督导、电话督导、电子药盒服药系统督导和APP督导5种干预形式中存在的问题，鲜见WOT相关报道。

4.1 SMS中存在的问题 ELANGOVAN等［27］于2015年在阿根廷一家公立肺科医院调查了SMS中出现的问题。在信息传送上，由于研究所在国家存在不同时区，导致患者接收到信息的时间比预计时间晚。工作流程上，一方面由于负责发送信息的医务人员计算机操作不熟练，导致每次短信格式不一致；另一方面，出于患者隐私和信息安全考虑，发送信息的电脑需要经常关闭，而且周末医务人员不上班时不能及时回复患者疑问。技术上的问题主要是研究所选用的短信平台存在一定不足：（1）由于患者以滚动式进入研究，故而每批患者需创建相应的消息包，但不能由平台自动创建；（2）由于平台每次最多只能发送100条提醒，一旦预定发送的条数超过100条，则需要全部删除并重新发送；（3）存在短信平台显示信息已发送，但患者未收到的情况。

4.2 视频督导中存在的问题 视频督导中存在的第一个问题是技术问题。一方面，技术问题导致视频督导通话质量下降。视频督导中出现视频或音频连接中断，影响了该过程的顺利进行［6］。而且较差的视频通话质量会影响医务人员按时完成规定数量的督导任务［23］。另一方面，技术问题导致研究数据丢失。患者依从性记录会因为视频软件出错而缺失［21］。HOFFMAN等［17］的研究中，在第1周由于技术问题导致25%的视频数据丢失。第二个问题是患者方面原因导致视频督导不能正常进行。患者方面原因包括忘记事先约定、工作安排与视频督导冲突、患者未能出现在镜头前等［6］。有的患者则因外出旅行未能如约上传服药视频［22］。甚至，由于患者手机丢失导致10%的视频数据未收集到［17］。第三个问题是，外部环境不适宜。一些患者因手机电池出问题、网络速度过慢或没有网络而未能上传视频［22］；有的视频光线和距离不合适［17］。此外，越南开展的一项研究向患者提供了视频督导需使用的手机，但在研究结束时有1部手机未能收回［22］。而且部分提供视频督导需使用手机的研究，可能会使患者为持续使用手机而提高依从性［21］。

4.3 电话督导中存在的问题 电话督导中存在的主要问题是患者有时不接电话。尽管医务人员不止一次告知患者，在治疗期间注意接听医务人员电话，但是很多患者仍在工作期间不接听，或者不随身携带手机。

4.4 电子药盒服药系统督导中存在的问题 由于该督导方式下，患者是否服药依据于电子药盒是否被打开，故而存在的最大的问题是，在患者仅仅打开药盒而未服药的情况下，会判断为患者已经服药［35］。电子药盒使用过程中，如果电池出现问题，会导致部分患者的服药等信息丢失［14］。另外，部分患者不知如何打开电子药盒［35-36］。

4.5 APP督导中存在的问题 APP督导中存在的主要问题是患者使用率低。解艳涛等［40］对北京市通州区2016年APP使用情况分析结果显示，男性和中老年患者APP安装率较低，分别为79.01%、74.79%；APP应用平均日活跃度、规律服药点击率也较低，分别为24.94%、18.64%。

综上所述，视频督导、电话督导和电子药盒服药系统督导3种方式值得在我国推广使用，需进一步验证SMS、WOT和APP督导3种方式的有效性。未来，加强患者隐私保护和信息安全性，妥善解决使用中存在的问题，这些新技术将有力改善结核病患者的治疗依从性，也将在实现终止结核病的目标及遏制全球结核病疫情方面起到有力的促进作用。

作者贡献：张金静负责文章的构思与设计、撰写论文，并对文章整体负责；杨云云负责中英文的修订；彭大利负责论文审校和最终修订。

本文无利益冲突。