叙事反思教育与全科医学哲学

罗荧荃，黄鹤英，张慧

医学界正面临着来自多方面的挑战，至少有5个主要问题值得一提，包括：医学实践的改变影响了患者与医生之间的亲密关系；患者自主权的兴起挑战了传统的医学家长作风；涉及人类受试者的医学研究中的滥用行为已经暴露，医学的自我调节能力受到质疑；医疗技术的进步为医疗保健专业人员创造了新的和有争议的道德问题；人们普遍对医学教育的质量表示不满［1］。医学教育具有较强的竞争性，这样培养出的医生过度关注个人事业的成功，而不是对患者的照护态度。在上述的主要问题中，一个总体缺陷是：医学教育强调技术，忽视了培养对患者、价值观及人际关系技巧的适当态度。很多学生在毕业时不知晓如何将患者视为一个完整的“人”。医学教育过程中，未能解决医生与患者日益疏远的相关医患关系问题。于是，在医学教育中加入人文精神培养和以患者为中心的照护态度培养显得十分必要，这就亟须使用一些区别于普通医学教学的方法来开展人文精神的教育和培养。本文拟推荐一种有益于人文精神教育与培养的方法——在叙事医学基础上进行批判性反思的医学教育方法，即叙事反思教学法。

1 叙事反思教学法

在社会工作领域，社会工作者需要使用不同类型的知识，包括理论知识、实证知识、程序化知识、实践智慧知识及个人知识［2］，以及可以产生知识的各种方式，包括通过推理和通过经验学习［3］。批判性反思涉及对已知事物，以及这种知识如何发展的解构［4］。批判性反思是许多研究方法的宝贵伴侣，可以很好地适应定性和定量研究方法［5］。

叙事反思实践是一种教学策略，是住院医师培训（住培）的一种方式［6-7］。在这一教学过程中，住培医师首先要在“平行图表”［8］中叙述其与患者的交流经历；然后在与其他住培医师和研究员/辅导员（医生/叙述研究员）的持续调查组内进行协作性叙事调查。目前，这一教学方法处于初步探索阶段。根据MANN等［9］的定义，其包括反思框架，涉及批判性思维，探索个人和情感体验，以及检查行动的影响。使用叙事反思方法进行教学可以创建教学情境，帮助在培医生学习如何探究其新的职业和个人身份。叙事反思实践在理论上以理论知识为基础，作为个人实践智慧知识［10］，并作为个人的叙事知识生活，讲述、复述及重温他们的故事［11-14］。

2 叙事反思教学在住培阶段的应用

住培是一个紧张时期，在此期间，医生在临床实践中面临着复杂而强大的情况，因此住培可能更适合反思性教学。记录一些对强大事件的反思，可以鼓励在培医生去探索与特定经历有关的情绪和反应，这种探索可以帮助其对自身进行更深入、更具批判性的观察［15］。已有医学院、住培计划及专业组织开发了叙事反思相关教学课程、教育策略，并组织了讲习班，以期通过叙事写作来培养和促进在培医生的反思和个人意识［16-22］。目前，对于这些干预措施的评估主要集中在参与者的写作内容，而非写作过程。此外，对于住培医师的反思实践效果、促进或抑制反思的因素，以及鼓励反思实践的最佳方法等的研究相对较少［23］。

反思教学在继续医学教育中具有一定潜力，有限数量的异质性研究结果表明，反思是几个关键主题教学和情境教学的有效教学工具。既往研究结果显示：反思对共情有积极影响，可以提高学生在复杂情境中的学习舒适度，并加强其在学习过程中的参与度；当学习较为困难的科目时，反思可以增强学生对复杂科目的学习效果，深化其专业价值观，并改善其学习态度和舒适度；反思可以增强住培医师和研究员的学习、同理心及专业能力［23-38］。一项系统评价研究显示，反思是一种可以开发的习惯，一种可以深化职业价值观和社区建设意识的工具，一种帮助学习者处理复杂主题的方法，但反思对发展共情和沟通技巧的影响尚不清楚［39］。

3 全科医学哲学与叙事反思的关系

Ian R. McWhinney在 The Text Book of Family Medicine［40］中提出了一些全科医学的哲学观点，本研究者认为，以下几条尤为重要。

3.1 以患者为中心的全人理念 在全科医学的哲学中，特别强调以患者为中心的全人理念。以患者为中心，首先就是要把患者当成一个活生生的人来对待，要尊重患者，尊重其价值观、世界观及文化背景。要理解这些，与患者进行全面且深入的沟通是十分必要的。而全人的理念要求全科医生不能只关注患者的疾病，还要关注其疾病的发生、发展、变化，以及与其社会生活相关的影响，同时还要关注其所处的社会环境与背景，要为其提供全面、全程的照顾。构成叙事反思实践的3个要素为：过去、现在、未来的时间要素，发生地点和发生所处环境的空间要素，叙事中发生人物的联系及人物所处的社会联系［6］。从这3个要素来看，叙事反思实践充分体现了全科医学哲学中的以患者为中心的观点，同时也体现了全人的理念，包括在时间、空间上，还有与社会的联系上。出于充分要素与背景知识的前提下的叙事故事，进而产生了叙事医学的提法。

3.2 医学作为实践学科的人文特征——叙事医学 患者叙述包含因果关系问题，从而促进患者对疾病的感知。GREENHALGH等［41］认为，叙事为患者的困境提供了意义、背景及观点，其定义了患者的患病方式、原因及模式，简而言之，其为患者提供了一种无法通过其他手段达成理解的可能性。这种理解同样适用于在经济和制度不断发展的当下，医务人员为患者提供照护的过程。

必须在以患者为中心的方法学背景下理解叙事医学的发展，即将患者作为受试者带回医学中。VON WEIZSÄCKER认为，这对心身医学工作至关重要，建议将患者体验纳入医疗工作［42-43］。疾病叙述不仅描述了一例特定的医疗案例，而且讲述了关于一个人生死的密集、终极和最真实的现实。VON WEIZSÄCKER认为，疾病叙事不仅是对病态的描述，也描述了特定个体的疾病生活［44］。这种主观方法也被应用于以患者为导向的医患沟通中，并且可以追溯到更早的时间［45-46］。1998年，有学者指出，在医患互动中，以患者为导向的、主观的叙事意义更明显，特别是在Balint小组活动中［46］。

在这种意义上，叙事可以被理解为连接大规模随机对照研究的证据与应用于单一病例的医学艺术之间的桥梁。因此，必须以互补的方式理解循证医学和叙事医学。MATTHIESSEN［47］认为，在医疗实践中，寻找因果关系的法则和具体、独特、单一的描述两种方法不能分开进行，其是密不可分交织在一起的。在将医学转向自然科学的过程中，过度关注客观研究结果常会导致忽视了医学实践的主观维度［48］。

3.3 医学范式转变——生物-心理-社会模式 ENGEL［49］认为，临床医生应理解并充分回应患者的痛苦，即让患者感受到被理解，要做到这一点，临床医生必须兼顾患者的生理、心理及社会方面因素。其提出了自20世纪中叶以来主导工业化社会的流行生物医学模式的整体替代方案，即后来的生物-心理-社会模型，该模式是在科学本身从完全分析、简化及专业化的努力发展成为更具背景性和跨学科性的背景下所提出的［50-52］。ENGEL并未否认主流生物医学研究对医学发展的促进作用，但指出了生物医学的局限性，即其重点是引导临床医生将患者视为对象且忽视了患者的主观体验。其并非仅提出了一个科学命题，而是试图扭转医学和患者权利被剥夺的情况，这一模型得到了很多希望在医疗实践中加入更多同情和同情心的医学界人士的共鸣。

首先，ENGEL不赞同医生将生理躯体与患者的情绪、社会因素分离开（专注于疾病而忽视受苦的人），认为应该在二者之间建立桥梁。其次，恩格尔批评医学思想的过度唯物主义和简化主义取向。再次，观察者对观察者产生影响。恩格尔明白，人们无法从内部理解系统而不以某种方式扰乱系统；换句话说，在人的方面，如量子世界中的“薛定谔的猫”，人们不能假设纯粹客观性的立场。通过这种方式，恩格尔提供了将医生和患者的人文维度纳入科学研究重点的合法理由［53］。

ENGEL最持久的贡献在于其扩大了临床医生的关注范围。生物-心理-社会模型呼吁临床医生改变理解患者的方式，并扩大医学知识领域以满足每位患者的需求，这可能转变了疾病、痛苦及治疗方式的传统概念。叙事反思实践在这种医学范式的转变中起到了重要作用，其作为一种工具，在调节和影响社会关系中起到了较好的作用，尤其是在医患关系中。叙事反思实践可以通过唤起情绪反应和强化相互影响的人际关系，来改善医患关系中的人文精神，这是目前其他方法无法替代的。

3.4 系统性、复杂性、易错性 （1）系统性。人作为一个独立的系统，和所有的系统一样，也具有适应性、自组织及层次性3个特征。适应性指人体可以根据环境的变化，进行自身调节以适应环境；自组织指人体功能的维持是各系统自行运作与组织起来的，并不需要每时每刻进行主动的精细控制；层次性指人体不光是有不同的功能系统，系统构成更可细分为不同的器官，器官可分为不同的组织、不同的细胞，当然细胞还可以再细分到分子遗传等水平。随着研究目标越来越精细，视野也往往会越来越小、越来越狭隘，导致容易忽略了人本身也是处于更大的系统中，即人处于家庭中，而家庭又处于社会中。如果单纯地关注患者的疾病改变，而忽视了其所处的社会关系，就会造成对健康状况与疾病的误判。当出现健康问题时，人体由于本身就具有适应性和自组织的特性，具备一定的自愈功能。在对患者进行医学干预时，要注意是否找准了人体系统的正确调节“杠杆点”，要避免陷入政策阻力、公地悲剧、时像延迟等系统干预的陷阱里。

（2）复杂性。在临床实践中，很少有疾病可以被解释为一种微生物或者单一因素的影响结果。通常存在多种相互作用的原因和促成因素，往往是遗传因素、机体自身情况、外界侵袭，或者压力情况、社会影响等一系列因素所导致的共同结果。而在因果关系链中也不是单纯的线性因果模型，往往是一个综合的或者是互为因果的复杂递归模型。在这种情况下，如何进行综合的思考与全面的分析显得十分重要。

（3）易错性。考虑到科学认识水平的局限性，就目前而言，尽管引入了新的诊断程序（如超声、计算机断层扫描、磁共振），疾病的误诊率仍未降低，且在40年间几乎保持不变［53］。误解、技术错误及过度依赖这些新程序，偶尔会直接导致诊断错误。相比之下，患者的病史和体格检查在诊断过程中发挥了重要作用，导致约75%的病例得到正确的最终诊断［54］。这就是说，在临床上很大一部分的诊断，还是一个概率性的诊断。临床指标参考范围的确定和疾病状况的判断，往往是根据统计学概率做出，临床检验和诊断方法也存在假阴性与假阳性。那么不可避免的，临床判断和临床思维就存在一个概率因素在里面，即使有很高的可信度、可信区间也不能排除“肥尾”现象的产生。那么对于临床医生而言就非常容易出现错判、误判，临床的处置也往往出现不可避免的错误。同时信息不全面、不准确也是导致错误的重要原因。

叙事反思的工具可以提供用于复杂系统、复杂情况下事件真相原因的线索探寻方法，对医患沟通达成共识提供有益的帮助。如BANDMAN所言：“医学人文主义者认识到医学语言和被疾病所改变的患者语言的不同，医学人文主义者创造了一座沟通桥梁。这样做可以为医生和患者提供支持，因为他们面临着不确定性”［1］。

3.5 医患关系是全科医学核心内容 人际关系的核心就是人和人之间通过特定的事件发生联系，而医患关系的核心就是医生与患者之间通过医疗行为而发生联系。医生身份的确认通过2条途径形成：一是反复与患者发生关系的医疗行为中对患者的照顾与帮助，从而确认医生身份；二是通过给患者提供医疗服务的医疗合作团队中相互之间的协作关系，互相确认职业身份。那么构建和维护好医患关系就成为全科医学的核心内容之一。患者的满意、医患的互信，以及对患者疾病诊治的良性互动，都依赖于良好的医患关系。而叙事反思实践作为一种加深和加快人际联系的良好工具，可能会对医患关系起到良好的促进作用，同时也可能使医疗团队的协作更加和谐有效。

叙事反思实践中不同身份的认识论和本体论基础确保医生以不同的方式看待事物，即使是面对同一例患者［55］。因此，围绕同一主体、同一事件的叙事，在不同的参与者表述中，会有很多不同的层面或方式，使其看起来不像是同一个故事，然而正是这不同的表述反映了不同观点的差异与冲突，而反思的过程可以对冲突进行深刻的剖析，从而增进参与者对不同身份的理解和对自身的认识，进而增进联系、加深理解，探寻人们如何从他们的经历中获得意义，以及所支持的意义。当遇到难度更大的冲突，出现伦理、道德、技术等层面的两难问题后，深刻的反思和指导者的参与，可以进一步加深认识与理解，甚至可能在更高层次上产生新的认知与联系。

综上所述，在医学教育中加入人文精神的培养与以患者为中心对患者照顾的态度培养需要使用区别于普通医学教学的方法来开展，叙事反思教学是研究生医学教育培训和临床住培的重要组成部分。通过运用叙事反思的学习方法，住院医师和研究生可以发展自我调节的学习技能，可以提高学习能力，改善人文精神和职业身份认知，其在全科医学教育方面的应用尤为重要，在培养中应充分结合全科医学哲学理念。

志谢：感谢加拿大阿尔伯塔大学家庭医学系Andrew J.Cave（E-mail：acave@ualberta.ca）教授在论文概念把握和英文修订方面提供的无私帮助。

作者贡献：罗荧荃进行文章的构思与设计、可行性分析、论文修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；黄鹤英进行文献/资料收集；张慧进行文献/资料整理；黄鹤英、张慧撰写论文。

本文无利益冲突。