基于胜任力的家庭医生团队中全科医生薪酬激励机制研究

李皓，李金林，朱镜蓉

本文价值：

建立与胜任力相匹配的全科医生薪酬激励机制，不仅能够起到“吸引人才、留住人才”的作用，而且可以提高全科医生实施医疗服务的积极性和主动性。本研究针对全科医生的薪酬激励机制开展研究，结合了当前我国家庭医生签约服务制度的政策需求，运用组合赋权法得到全科医生的胜任力边际成本，运用委托代理理论构建了针对不同胜任力水平的主动型薪酬激励机制。研究具有一定的现实意义，对基层医疗卫生机构制定薪酬绩效考核方法具有一定指导作用。

近年来，中国医疗体制正在发生着深刻的变革，以全科医生为核心的家庭医生制度对促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，以及增强人民群众获得感具有重要的现实意义［1］。家庭医生团队一般由全科医生、护士、公共卫生人员组成，全科医生是签约服务的第一责任人，承担健康管理与医疗服务的主要任务［2］。在我国，依托全科医生的家庭医生制度不仅是优化医疗卫生资源配置的客观要求，也是基层医疗服务模式转变的重要措施［3］。然而，家庭医生制度在国内快速发展的同时却面临着全科医生数量短缺的问题，导致该现象的主要原因是全科医生的收入仍是传统的同岗同酬制，且月收入远低于专科医生的月收入［4-5］。建立与胜任力相匹配的全科医生薪酬激励机制，不仅能够起到吸引人才、留住人才的作用，而且可以提高全科医生实施医疗服务的积极性和主动性。

目前，全科医生的薪酬一般是基于资历、学历、职位等进行设计的［6］，此类薪酬设计存在一定的弊端，从政府部门的视角来看，可能会导致不合理的薪酬成本，难以对全科医生形成吸引力；从全科医生的视角来看，并未考虑到个体间的胜任力差异。在实践中，激励被广泛认为是一种提升工作绩效的重要手段［7］，与胜任力相匹配的薪酬是一种有效的激励机制［8-9］。因此，对于家庭医生团队中的全科医生，需要建立一套与胜任力相匹配的薪酬激励机制。本研究拟通过组合赋权和委托代理理论的方法，制定全科医生薪酬激励制度，以期使政府部门将全科医生的胜任力水平与薪酬激励紧密挂钩，实现政府部门与全科医生的激励协同。

1 全科医生胜任力水平和薪酬机制

1.1 全科医生胜任力水平 AMY等［10］认为在现代的激烈竞争环境下，组织领导者能够快速识别与评估员工的胜任力对于提升组织产出绩效是非常关键的，胜任力指的是技能、知识、动机、特质等能被测量并且能明显区分高低的个体特征。刘红等［11］认为全科医生的岗位胜任力涉及基本医疗服务能力、基本公共卫生服务能力、人文执业能力、职业精神与素养、教育学习能力5个方面。杨秀木等［12］采用文献研究和问卷调查的方法，认为农村全科医生胜任素质包括基本公共卫生服务能力、临床基本能力、信息管理能力、人际沟通与团队合作能力等维度。韩颖等［13］运用文献研究法和德尔菲法确定全科医生岗位胜任力评价指标体系，该指标体系包括基本医疗服务能力、公共卫生服务能力、人文职业能力及教育学习能力，其中基本医疗服务能力和公共卫生服务能力是非常关键的。张利平等［14］从理论知识、基本素质、业务履行等维度构建全科医生核心胜任力指标体系。金丽娇等［15］通过查阅文献法、全科医生工作分析及半结构化访谈，得到全科医生胜任力模型包括6个因子：基本公共卫生服务能力、综合管理能力、职业责任感、基本医疗服务能力、良好的道德修养及人际沟通能力，并通过主成分分析法确定各因子的贡献率。

通过梳理文献，发现基本医疗服务能力和公共卫生服务能力是全科医生胜任力指标体系的重要组成部分。本文立足于家庭医生团队视角，结合家庭医生签约服务方面的政策法规、文献研究，并对相关专家进行访谈，从基本医疗服务能力边际成本、公共卫生服务能力边际成本、沟通与协作能力边际成本、知识更新能力边际成本4个维度来构建胜任力边际成本指标体系，胜任力边际成本越小，说明胜任力水平越高［8］。

1.2 薪酬激励机制 目前，传统的薪酬机制一般是职位薪酬机制和绩效薪酬机制。对于职位薪酬机制，常涛等［16］认为职位层次高的员工往往有更大的权力去控制薪酬，而职位层次低的员工对于薪酬的满意度较低，对员工的创造力可能会产生负面影响。绩效薪酬机制目前是应用比较广泛的薪酬设计，张勇等［17］从认知评价理论和习得性努力理论视角考察了绩效薪酬对员工突破性创造力和渐进性创造力的影响，研究结果表明绩效薪酬对内在动机和突破性创造力没有明显的影响。祖伟等［18］基于506份薪酬满意度问卷，采用曲线估计和分层多元回归分析探讨绩效工资强度对员工薪酬满意度的影响，研究表明两者之间呈倒U型关系，而且实行“一刀切”式的绩效工资强度会降低绩效工资的激励效果。传统的职位薪酬机制和绩效薪酬机制存在一定的缺陷，并未考虑到员工的价值和创造性。

近年来，基于胜任力的薪酬机制逐渐引起了广泛的关注。苑木辛［19］和罗金莉等［20］认为员工的薪酬结构与其胜任力能够实现匹配，有利于实现人才价值提升，激发员工的工作效能。马喜芳等［21］认为较之绩效薪酬或职位薪酬，基于胜任力的薪酬更能增强员工对自身胜任力的关注和对组织的认同感，具有目标激励和示范激励的作用，可增加员工对组织的贡献。

本文首先从基本医疗服务能力边际成本、公共卫生服务能力边际成本、沟通与协作能力边际成本、知识更新能力边际成本4个维度来构建胜任力边际成本指标体系，运用组合赋权法得到各指标的权重值。由于全科医生与政府部门之间信息不对称，政府部门往往难以事先了解到全科医生的胜任力水平，本文基于委托代理理论建立薪酬激励机制，能够促使全科医生主动选择对应的绩效，从而实现政府部门与全科医生的双方共赢，有利于激发全科医生的主动性和积极性。

2 全科医生胜任力边际成本指标体系

2.1 边际成本指标体系构建 本文考虑了与家庭医生签约服务相关的政策法规，并结合文献研究以“家庭医生”“胜任力”“全科医生”“薪酬”“激励”等为关键词搜索中国知网2014—2018年发表在核心期刊、中文社会科学引文索引期刊及工程索引期刊上的论文，梳理出与本研究密切相关的文献，结合文献中的指标于2018年3—5月对16位专家（包括5位来自社区卫生服务机构的全科医生、3位来自三级甲等医院的专科医生、3位来自卫生健康管理部门的工作人员及5位来自高校研究医疗管理或基础医疗服务的学者）通过德尔菲法进行调查。采用匿名的方式使每位专家独立地做出不同的判断，反复进行3轮反馈，最终实现指标的一致性。基于科学性、独立性及简约性的指标设计原则，从基本医疗服务能力边际成本、公共卫生服务能力边际成本、沟通与协作能力边际成本、知识更新能力边际成本4个维度来构建胜任力边际成本指标体系，运用组合赋权法得到各指标的权重值。在评估时，如果发现某位全科医生的全科门诊诊疗能力很强，表示该全科医生可以比较轻松地满足此要求，即该医生的全科门诊诊疗能力边际成本很低；如果某全科医生的卫生监督协管能力边际成本很低，则表明该全科医生的卫生监督协管能力很强；如果某全科医生的胜任力边际成本很低，则表明该全科医生的胜任力水平很高。全科医生胜任力边际成本指标体系见表1。

2.2 指标权重的组合赋权法 目前，常用的指标赋权法为层次分析法和熵权法。层次分析法受人为主观影响较大，得到的指标权重可能缺乏科学性；而熵权法具有严格的数学意义，但在某种程度上往往忽视决策者的经验［22］。基于层次分析法和熵权法的主观赋权法能够同时反映决策者经验的主观权重和反映指标信息量大小的客观权重，可有效提高指标权重的合理性和评价结果的科学性［23］。

表1 全科医生胜任力边际成本指标体系Table 1 The indicator system of competence-based marginal cost for general practitioners

首先，通过层次分析法确定评价指标的主观权重。实地访谈了8位专家，包括2位社区卫生服务中心的全科医生、2位卫生健康管理部门的工作人员及4位研究医疗运营管理或基础医疗的教授。专家对评价指标进行打分，分值为1～5分，分别代表权重很低、较低、中等、较高、很高，然后将8位专家的打分加权平均后构建判断矩阵。假设胜任力边际成本能力评价有m位全科医生测评对象和n个测评指标，则判断矩阵可表示为：

各行元素的几何平均值为：

对Bi进行归一化处理，通过层次分析法求得指标xj的主观权重为：

然后，通过熵权法确定评价指标的客观权重。

对判断矩阵进行归一化处理，得到：

第j个指标的熵值为：

对第j个指标的熵权进行归一化处理，可得到客观权重为：

本文采用乘法合成法进行组合赋权，并进行归一化处理，该方法能够拟合各指标间的重要程度，组合赋权计算公式如下：

3 全科医生激励机制设计

本文运用委托代理理论构建针对不同胜任力水平的主动型薪酬激励机制，在本文中，委托人指的是政府部门，代理人指的是全科医生。代理人选择接受任务得到的期望效用不能小于不接受任务得到的最大期望效用，且代理人总是选择可使其实现最大期望效用的行动，对于委托人而言，其希望代理人做出的行动与代理人最大期望效用是相匹配的。

对表1，如果每个指标的边际成本分别为c1，c2……c15，则某全科医生的胜任力边际成本c的计算方法为：

假设在某区域，全科医生的胜任力水平可分为高、中、低3种。对于高胜任力的全科医生，其边际成本为cH，年服务人次为tH；对于中胜任力的全科医生，其边际成本为cM，年服务人次为tM；对于低胜任力的全科医生，其边际成本为cL，年服务人次为tL。

对于高、中、低胜任力水平的全科医生，其边际成本有以下关系：

即低胜任力的全科医生边际成本最大，中胜任力全科医生的边际成本要大于高胜任力全科医生的边际成本。

边际成本值处于［1.0，2.5）为低边际成本，对应的是高胜任力水平；边际成本值处于［2.5，4.0）为中边际成本，对应的是中胜任力水平；边际成本值处于［4.0，5.0］为高边际成本，对应的是低胜任力水平［24］。

为促使不同胜任力水平的全科医生主动选择对应的绩效产出和薪酬，本文分别对高、中、低胜任力水平的全科医生做分离均衡。将某区域社区卫生服务机构的全科医生服务人次最大值计为FWmax，服务人次处于区间［0.8FWmax，FWmax］计为高服务人次，服务人次处于区间［0.6FWmax，0.8FWmax）计为中服务人次，服务人次区间低于0.6FWmax，记为低服务人次。低胜任力水平全科医生的分离均衡表格见表2。

表2 低胜任力水平全科医生的分离均衡Table 2 Separating equilibrium for low-competence general practitioners

针对低胜任力水平的全科医生，设计3种薪酬方案：（1）低胜任力水平的全科医生选择低服务人次tL，则获得薪酬xL；（2）低胜任力水平的全科医生选择中服务人次tM，则获得薪酬xM；（3）低胜任力水平的全科医生选择高服务人次tH，则获得薪酬xH。

低胜任力全科医生基于个人期望效用最大化的原则，其应主动选择与其胜任力相匹配的低服务人次方案，需满足：

同理，对中胜任力水平的全科医生做分离均衡，中胜任力全科医生基于个人期望效用最大化的原则，其应主动选择与其胜任力相匹配的中服务人次方案，需满足：

同理，对高胜人力水平的全科医生做分离均衡，高胜任力全科医生基于个人期望效用最大化的原则，其应主动选择与其胜任力相匹配的高服务人次方案，需满足：

由式（13）与式（15）、式（12）与式（16）、式（14）与式（17），可分别得到：

由式（18）、式（19）、式（20）可得到：

对于式（21），如果在满足该式的条件下，高、中、低3种胜任力水平的全科医生均实现了分离均衡，低胜任力水平的全科医生选择方案（tL，xL），则获得薪酬xL；中胜任力水平的全科医生选择方案（tM，xM），则获得薪酬xM；高胜任力水平的全科医生选择方案（tH，xH），则获得薪酬xH。在此薪酬激励机制下，全科医生做出的选择会使自身的期望效用最大化，同时政府部门的收益会有一定的提高，在一定程度上实现了政府部门和全科医生双方双赢的效果。

4 结论和对策建议

4.1 研究结论 本文考虑了与家庭医生签约服务相关的政策法规，并结合文献研究、医疗行业专家调查，从基本医疗服务能力边际成本、公共卫生服务能力边际成本、沟通与协作能力边际成本、知识更新能力边际成本4个维度来构建胜任力边际成本指标体系，运用组合赋权法得到各指标的权重值。由于政府部门与全科医生之间存在信息不对称的情况，政府部门很难事先知道全科医生的胜任力水平，本文运用委托代理理论对高、中、低3种胜任力水平的全科医生进行分离均衡，实现了差异化的激励机制，能够使全科医生主动选择与其胜任力水平相匹配的服务人次及对应的薪酬。对全科医生而言，实现了自我期望效用的最大化；对政府部门而言，实现了全科医生的胜任力水平与薪酬紧密挂钩，减少了同岗同酬等不合理现象，达到了政府部门和全科医生双方共赢的效果。本研究结论对于全科医生的薪酬激励机制具有重要的现实意义。

4.2 对策建议 “健康中国2030”战略和医疗体制改革的实施，使得医疗资源正在发生深刻变化，中国各级部门高度重视家庭医生签约服务制度，该制度对促进基层首诊，分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，以及增强人民群众获得感具有重要的现实意义。全科医生是家庭医生团队的核心，为了能够提高全科医生的工作积极性和主动性，必须建立一套与全科医生胜任力水平相匹配的薪酬机制。

4.2.1 政府部门应针对不同胜任力水平的全科医生制定不同的薪酬机制 首先，政府部门应结合本地区的实际情况建立全科医生胜任力边际成本指标体系，并对全科医生胜任力特质予以细分。针对不同胜任力水平的全科医生，应建立不同的薪酬机制，杜绝同岗同酬等不合理现象。传统的薪酬机制并未考虑到全科医生的胜任力水平，容易给全科医生形成不公平的感觉，不利于产生激励作用，因此全科医生的薪酬应根据其胜任力水平进行差异化设计。

4.2.2 薪酬激励机制需要考虑全科医生的行为动机 由于政府部门与全科医生之间存在信息不对称的情况，政府部门很难了解全科医生的胜任力水平，但是全科医生作为理性人，往往是基于自身期望效用最大化的原则去选择自己的行动。通过对高、中、低3种胜任力水平的全科医生做分离均衡，使全科医生主动选择与其胜任力相匹配的服务人次。如果处于低等级的全科医生希望获得更大的期望效用，那么其就必须提高胜任力水平，从而起到了激励作用。

4.2.3 委托人与代理人的激励目标应具有协同性 在本文中，委托人指的是政府部门，代理人指的是全科医生。本文建立的全科医生薪酬激励机制对于全科医生而言，实现了不同胜任力水平全科医生的期望效用最大化，能够提高其工作的积极性与主动性；对于政府部门而言，实现了全科医生的薪酬与绩效紧密挂钩，改变了同岗同酬的不合理现象。只有当政府部门与全科医生的目标实现了协同性，薪酬激励机制才能产生“1+1＞2”的效果，同时才具有可持续性。

作者贡献：李皓负责概念提出、论文撰写、访谈调查、文献收集、建立模型及数据分析；李金林负责论文撰写、访谈调查及文章校对；朱镜蓉负责访谈调查和文献收集。

本文无利益冲突。