中国全科医生发展趋势及公平性研究

付英杰，王健*，孟彦，俞乐欣，闫卫华，孔悦佳

党的十九大报告指出实施健康中国战略，需要加强全科医生队伍建设，完善全科医学发展架构和机制。在我国，全科医生又称家庭医生，是提供全面、连续、有效、及时、个性化的基层医疗卫生服务的主体［1-2］，也是我国家庭医生签约服务的主要提供者，被誉为居民健康的“守门人”。大力培养全科医生、落实基层首诊和推进分级诊疗是当前医改的重点工作之一。2011年国务院颁布《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）后，我国全科医生队伍发展十分迅速，然而有关全科医生资源配置公平性的研究大都局限于以往数据或某年的区域性数据，对新的全国性数据的研究相对缺乏。本研究分析了2012—2017年我国全科医生的发展趋势及其资源配置的公平性，探讨存在的问题，为进一步优化全科医生资源配置提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本文的研究对象为我国大陆地区的全科医生，包括注册为全科医学专业的人员和取得全科医生培训合格证的人员。资料来源于2013—2018年中国统计年鉴［3-8］和中国卫生和计划生育统计年鉴（中国卫生健康统计年鉴）［9-14］，收集的资料主要包括各省（自治区、直辖市）的人口数、地理面积、经济发展水平、各地区划分及全科医生相关信息。其中，东部地区包括北京、天津、河北、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东、海南；中部地区包括山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南；西部地区包括内蒙古、重庆、广西、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆［3-8］。

1.2 研究方法

1.2.1 基本指标 每万人口全科医生数、每平方千米全科医生数。采用年均增长率（AAGR）反映全科医生增速和发展趋势，计算公式为：AAGR=其中n=年数-1［15］。采用卫生资源密度指数（HRDI）反应全科医生的人口分布和地理分布的综合水平，计算公式为：

1.2.2 洛伦茨曲线与基尼系数 洛伦茨曲线是以按各地区人均卫生资源的升序排列之后的累计人口的百分比为X轴，以卫生资源的累计百分比为Y轴绘制而成，其对角线为绝对公平线，曲线的弯曲程度反映总体内资源分配不平等程度，弯曲程度越大，公平性越低［17-18］。基尼系数是在洛伦茨曲线的基础上计算出来的，可以更加准确的反映卫生资源配置的公平性，其数值越接近0说明公平性越好，越接近1说明公平性越差。参照国际标准，一般认为：0.2以下为绝对公平（最佳状态），0.2～0.3为比较公平（较好状态），＞0.3～0.4为相对公平（正常状态），＞0.4～0.5为比较不公平（警戒状态），0.5以上为非常不公平（危险状态）［17］。本文中的洛伦茨曲线与基尼系数均由Excel 2016计算得来。

1.2.3 泰尔指数 泰尔指数从信息量与熵的概念来考察不公平性和差异性，可以衡量组内差距与组间差距对总差距的贡献［19-20］。一般来说，泰尔指数的数值越低表示某资源配置的差异性越小，公平性越好。本文所采用泰尔指数的计算公式为：，其中，T为我国全科医生总体配置的泰尔指数，Pi为各省人口数占全国总人口数的比重，Yi为各省全科医生数占全国总全科医生数的比重［16］。泰尔指数可分解为：T总=T组内其中，T总、T组内、T组间分别为总体、区域内部、区域间的差异；Pg为各区域人口数占全国总人口数的百分比；Yg为各区域拥有的全科医生数占全国总全科医生数的百分比；Tg为各区域的泰尔指数［17］。将泰尔指数进行分解后可得出：组内差异贡献率=T组内/T总，组间差异贡献率

2 结果

2.1 我国全科医生发展现状 2012—2017年，我国全科医生队伍发展情况见表1。2012—2017年我国全科医生数由109 794人增长至252 712人，年均增长率为18.14%。2017年注册为全科医学专业的人数为96 235人，占38.08%，取得全科医生培训合格证的人数为156 482人，占61.92%。2012—2017年注册为全科医生专业的人数一直低于取得全科医生培训合格证的人数。2.2 2017年我国东、中、西部全科医生配置情况

2017年我国东、中、西部全科医生配置情况见表2～3、图1。从人口分布来看，东部地区每千人口的全科医生数量最多。浙江每千人口拥有全科医生数最多，西藏最少，分别为每千人口0.54人和0.07人。截至2017年底，北京、上海、江苏、浙江每千人口拥有全科医生数超过0.30人，而西藏和陕西每千人口拥有全科医生数仍不足0.10人。从地理面积角度来看，东部地区每平方千米的全科医生数最多。上海每平方千米拥有全科医生数最多，内蒙古、西藏、青海、新疆每平方千米全科医生数均＜0.01人。我国全科医生HRDI由西向东呈上升趋势。上海最高为0.60，各省（自治区、直辖市）之间差异较大。

2.3 2012年和2017年全科医生配置的洛伦茨曲线和基尼系数分析 2012—2017年按人口分布的基尼系数分别为0.31、0.29、0.26、0.25、0.26、0.26，按经济分布的基尼系数分别为0.25、0.23、0.20、0.19、0.19、0.18，均低于0.40的警戒线水平，且2017年较2012年有所下降，按人口分布由相对公平状态转为比较公平状态，按经济分布由比较公平状态转为公平状态。按地理面积分布的基尼系数分别为0.74、0.72、0.72、0.71、0.71、0.72，虽然2017年较2012年有所下降，但均高于0.40的警戒线水平，仍处于非常不公平的危险状态（见图2～3）。

2.4 2012年和2017年全科医生配置的泰尔指数分析根据地理位置和人均国内生产总值（GDP）水平，将全国31个省（自治区、直辖市）分为3组。第1组人均GDP水平最高，包括北京、天津、河北、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东、海南；第2组人均GDP水平中等，包括山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南；第3组人均GDP水平最低，包括内蒙古、重庆、广西、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆［21］。表4数据显示，2012年与2017年基于人口、地理、经济维度评价的全科医生配置不公平性主要来源于组内差异。其中，在人口和经济维度中，高人均GDP组贡献率最高，在地理维度中，低人均GDP组贡献率最高。

表2 2017年我国东、中、西部全科医生配置情况Table 2 Allocation status of general practitioners in eastern，central and western China in 2017

表3 2017年各地区全科医生配置情况Table 3 Allocation status of general practitioners in different regions in 2017

表1 2012—2017年我国全科医生发展现状Table 1 Status of general practitioners distributed in China from 2012 to 2017

3 讨论

3.1 全科医生发展迅速，但缺口较大，人才培养制度仍需完善 2012—2017年，我国全科医生队伍发展十分迅速，但这与2018年国务院颁布的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）中指出的“到2020年基本实现城乡每万名居民拥有2～3名合格的全科医生”和“到2030年，城乡每万名居民拥有5名合格的全科医生”的目标还有一定差距。与国际上对全科医生的普遍衡量单位每人需负责签约2 000名居民的标准更是相差甚远。我国全科医生大都是经转岗培训取得合格证书的医生，且在社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院更为明显，这不利于家庭医生基层首诊和分级诊疗工作的有效推进。经过近年来不断的探索和实践，我国全科医生队伍建设虽然取得了一定的进展，但与日益增长的基本医疗需求相比，仍存在全科医生数量和质量有待提高、人才培养体系不健全的问题。因此，政府应发挥其主导作用，在落实现有政策的同时，不断健全全科医生培养、培训制度，以实现全科医生量和质的同步提高。（1）在培养模式方面，建议遵循全科医生人才培养周期与原则，打造连续递进式培养模式，尽量避免碎片化培养，逐步统一为“5+3”规范化培养模式，使全科医生培养实现同质化［22］。（2）在培养师资方面，缺少专业的全科医学领域的师资力量，应注重理论与实践相结合，兼顾其医学与教育学双能力的培养［23］，增强全科医生骨干的带动作用，逐步实现全科医生培养全科医生。（3）在培训（养）考核方面，建议以岗位胜任力为导向，逐步引入退出、淘汰、分流等机制［22］，持续关注全科医生的培养质量。与此同时，也应积极关注已执业全科医生的继续教育和职业发展，可探索设立全科医学持续职业发展教育基地，根据实际医疗需求，提升全科医生亚专长服务能力，培养“全有所专”的全科医生［24］。（4）充分利用“互联网+”建设全科医生培养信息平台，发展全科医学，如通过“慕课-翻转课堂”模式可解决传统全科医生培训成本高和质量参差不齐的问题［25-27］。

图1 2017年我国各地区全科医生HRDI分布Figure 1 The HDRI of general practitioners in China in 2017

表4 2012—2017年我国全科医生配置的泰尔指数Table 4 The Theil index of general practitioners in China from 2012 to 2017

图2 2012年我国全科医生洛伦茨曲线Figure 2 The Lorenz curves of general practitioners in China in 2012

图3 2017年我国全科医生洛伦茨曲线Figure 3 The Lorenz curves of general practitioners in China in 2017

3.2 全科医生配置不均衡，区域性差异大 本研究结果显示，东部地区全科医生总数、每千人口全科医生数、每平方千米全科医生数、HRDI均高于中西部地区，且区域性差异较大，这与周灵利等［27］、刘楚等［28］的研究结果一致，YUE等［21］、WEN等［29］分别对我国大陆地区基层卫生资源和总体卫生资源配置进行研究，在卫生设施和人力资源方面的研究结果均显示东部地区存在优势，卫生资源区域性差异较大。这不利于我国全科医生制度和全科医学的可持续发展。如何促进全科医生在中、西部及农村地区稳定执业是当前亟须解决的问题。（1）保障基层全科医生的物质条件，增加全科医生的岗位吸引力。首先，建立基层编制动态调整机制，将编制逐渐向基层倾斜，有条件的地区可尝试编制备案制管理；其次，完善基层医疗卫生机构的绩效工资政策，提高绩效工资水平［30］，对于编外人员可探索实行同工同酬制度；最后，加强基层医疗机构的硬件投入，给全科医生提供一个良好的工作环境。（2）完善全科医生制度的激励机制，适当向中、西部及农村地区倾斜［2］。首先，对长期服务基层并做出突出贡献的全科医生给予一定的奖励，增强其职业荣誉感和归属感；其次，在制定全科医生人才政策时，对于愿意到农村及偏远地区工作的全科医生，在工资待遇、职称晋升、进修培训等方面加大倾斜力度，给予一定的鼓励和支持，逐渐缩小城乡之间的差距。（3）加快信息化建设，积极推进“互联网+全科医生”，使全科医生网络化，形成优质医疗资源互联互通的机制，还可通过网络便利与居民互动，营造良好的医患关系，提高全科医生的社会地位，使全科医生真正成为居民健康的“守门人”［30］。

3.3 按人口、经济配置的公平性优于按地理面积配置的公平性 研究结果显示，我国全科医生按人口、经济配置的公平性均优于按地理面积配置的公平性，且2017年要优于2012年，这与近年来国家重视全科医学的发展有很大关系。从洛伦茨曲线和基尼系数来看，按地理面积分布的洛伦茨曲线严重偏离绝对公平线，且基尼系数无明显下降趋势，处于非常不公平的危险状态。从泰尔指数来看，在地理面积维度下，2012年与2017年的泰尔指数分别为0.689 8和0.604 2，说明区域性差异较大。有研究表明，卫生服务提供者提供服务的覆盖面积越大，服务的质量和效率会越低［16］。而我国进行卫生资源配置时往往以人口维度为标准，几乎不考虑地理面积的影响［16］。因此，政府在进行卫生资源规划时，应优化卫生资源配置标准，除人口因素外，综合考虑地理面积、经济发展水平、服务需求、服务半径等各因素对卫生资源利用可及性的影响，因地制宜地制定政策。此外，应提出基层医疗机构岗位设置原则和结构比例，综合人口、地理、经济因素，合理分配全科医生培训名额，加强宏观调控和引导，鼓励全科医生在不同区域间、城乡间流动，增加各地区居民基本卫生服务利用的可及性。

3.4 经济因素对我国全科医生配置公平性影响较大泰尔指数的结果显示，我国全科医生按人口、经济、地理面积配置的不公平性均来源于组内差异。其中按地理面积配置的不公平性主要来源于低人均GDP组，这与我国西部地区经济发展水平相对落后的现实相符。按人口、经济配置的不公平性主要来源于高人均GDP组，这与我国东部地区经济发达、人口相对密集的现实相符；另一方面，可能是由于近年来政府重视对西部偏远地区和基层的投入和发展，忽略了东部相对落后的省份，而东部沿海地区利用自身的地理优势可吸引更多的发展机会，进一步加大了东部地区内部的差异。因此，政府在制定规划时，应充分考虑经济发展水平，缩小由于经济因素导致的不公平。在加快中、西部地区全科医生队伍发展的同时，鼓励东部发达地区利用自身经济优势提高全科医生资源的数量和质量，优化全科医生队伍结构，对东部欠发达省份进行政策定位，使卫生资源的流动以人口需求为导向［29］。各地区应注意缩小区域内部差异，注重自身经济的整体发展［27］，为我国全科医生和基层医疗卫生事业的蓬勃发展营造良好的环境。

作者贡献：付英杰进行文章的构思与设计、数据分析、撰写论文，对文章整体负责，监督管理；付英杰、孟彦、俞乐欣、闫卫华、孔悦佳进行文献、数据的收集与整理；王健进行文章的可行性分析，负责论文修订，对文章进行质量控制及校审。

本文无利益冲突。