分级诊疗实施前后天津市社区卫生服务中心运行效率评价研究

赵临，杨立成

2015年，国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，建立分级诊疗制度旨在解决医疗服务体系布局失衡、医疗资源配置不合理的问题［1］。当前我国医疗卫生资源呈“倒三角”分布，优质资源多集中于大中型医院，而基层医疗服务需求则呈“正三角”结构［2］。资源供给与服务需求的不匹配主要表现为资源配置效率低下，“基层医疗卫生机构门可罗雀、大医院人满为患”现象突出。2016年10月，天津市全面推行分级诊疗，在此背景下，本研究采用动态网络数据包络分析（DEA）模型，分析2014—2017年天津市16区共64个社区卫生服务中心的基本公共卫生服务效率和基本医疗服务效率。以了解分级诊疗实施前后天津市社区卫生服务中心的运行效率及其变化情况，为完善分级诊疗制度，合理配置医疗资源，促进基本医疗卫生服务均等化提供科学性的意见。

1 资料与方法

1.1 资料来源 于2018年3—6月采取随机抽样法在天津市和平区、河东区、河西区、南开区、河北区、红桥区、滨海新区、东丽区、西青区、津南区、北辰区、武清区、宝坻区、宁河区、静海区、蓟州区16区，每个区抽取4家社区卫生服务中心，最终抽取64家社区卫生服务中心作为分析样本。收集2014—2017年社区卫生服务中心的卫生经费、卫生人员、卫生服务量等数据。2014—2015年为实施分级诊疗前，2016—2017年为实施分级诊疗后。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查 参照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》［3］，结合文献资料与专家咨询，编制社区卫生服务中心基本公共卫生服务与基本医疗服务投入产出调查表。由课题组人员将调查表发放给各社区卫生服务中心负责人，各社区卫生服务中心负责人按照问卷内容填写完毕后返回。

1.2.2 指标选择 根据社区卫生服务中心工作开展情况与问卷调查结果，建立基本公共卫生服务效率与基本医疗服务效率评价指标体系，包括卫生经费、卫生人力、卫生物力、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理等指标（见表1）。

1.2.3 模型选择 动态网络DEA模型作为网络DEA的延伸，将系统的整体效率进行拆分，能够有效处理生产过程中的中间变量，在此基础上引入时间维度，遗留变量用来连接相邻两个时期，上一年度的产出作为接下来一年的投入［4］。因此，动态网络DEA模型可以得到整个观察时期每个社区卫生服务机构（决策单元）的服务效率值、观察期内服务效率值的动态变化及各节点的服务效率的动态变化。模型示意见图1。

表1 基本公共卫生服务效率与基本医疗服务效率评价指标体系Table 1 Efficiency evaluation system for community health centers in delivering essential public health services and essential medical services

1.3 统计学方法 采用Excel 2010软件建立数据库，采用MaxDEA 6.9软件对天津市社区卫生服务机构的基本医疗服务效率和基本公共卫生服务效率进行计算与分析，效率值为1.000动态网络DEA有效，否则为无效［4］。

2 结果

2.1 社区卫生服务中心基本公共卫生服务效率 分级诊疗实施前，64家社区卫生服务中心基本公共卫生服务效率均值为0.791。动态网络DEA有效4家，无效60家。动态网络DEA无效的60家社区卫生服务中心中，效率值最高为0.986，最低为0.318，30家社区卫生服务中心效率值为0.800～1.000。分级诊疗实施后，64家社区卫生服务中心效率均值为0.851。动态网络DEA有效14家，无效50家。动态网络DEA无效的50家社区卫生服务中心中18家效率值低于0.800。与分级诊疗实施前相比，共48家社区卫生服务中心基本公共卫生服务效率值有所上升（见表2）。

2.2 社区卫生服务中心基本医疗服务效率 分级诊疗前后64家社区卫生服务中心基本医疗服务效率均值分别为0.705和0.759，效率值低于0.800的社区卫生服务中心所占比例分别为75.0%（48/64）、53.1%（34/64）。分级诊疗前仅1家社区卫生服务中心动态网络DEA有效，无效机构中效率值最为0.283。分级诊疗后共5家社区卫生服务中心动态网络DEA有效，45家社区效率值较分级诊疗前有所上升，17家社区效率值有所下降（见表2）。

2.3 分级诊疗前后社区卫生服务中心基本公共卫生服务效率值和基本医疗服务效率值比较 分级诊疗前后基本公共卫生服务效率值高于基本医疗卫生服务效率值的社区卫生服务中心分别有43家和42家（见表2）。

2.4 各区社区卫生服务中心效率 分级诊疗前基本公共卫生服务效率均值前5位依次为河北区、和平区、东丽区、武清区、西青区，北辰区基本公共卫生服务效率均值最低。分级诊疗后静海区、和平区、滨海新区基本公共卫生服务效率均值有所下降，其余13区基本公共卫生服务效率均值有所提升，其中河西区效率均值由0.787增长到0.981。分级诊疗前河西区基本医疗服务效率均值最高，为0.981；西青区、津南区、河北区基本医疗服务效率均值也高于0.950；静海区、红桥区效率较低，分别为0.735和0.743。分级诊疗后共10个区的基本医疗服务效率均值下降，其中西青区降幅达0.337，静海区效率均值保持不变，蓟州区、红桥区、和平区、北辰区、宝坻区效率均值有所上升（见表3）。

3 讨论

随着传统模型的发展，网络DEA模型可以应用于具有中间产出的生产过程，这个中间产出被称为连接变量，同时作为上一个生产活动的产出与下一个生产活动的投入，成功地打开了DEA模型的“黑箱”。作为网络DEA的延伸，动态网络DEA模型可以测量一个研究时期的总体效率值，在每一个研究时期中，一些时期的产出可以作为接下来时期的投入，连接两个时期的变量称为遗留变量。本研究运用该模型分析社区卫生服务机构的动态效率，这样既避免了传统网络DEA模型评价社区卫生服务系统效率时无视系统内部环节的缺陷，又在网络DEA模型的决策空间和目标空间的基础上加入时间维度，将效率评价扩展到一个三维决策问题，避免了传统DEA模型独立评价各年度效率的不足。本研究采用动态网络DEA模型，测算天津市分级诊疗政策实施前后，64家社区卫生服务中心的基本公共卫生服务效率和基本医疗服务效率，并对市内16个区的效率得分情况进行分析。

表3 实施分级诊疗前后天津市16区社区卫生服务中心基本公共卫生服务和基本医疗服务效率Table 3 Efficiency of basic public health services and basic medical services in community health service centers of 16 districts in Tianjin before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment

图1 动态网络DEA模型示例Figure 1 Diagram of the dynamic network DEA model used for evaluating the efficiency of the community health centers

本研究结果显示，全面推行分级诊疗以后，随着公共卫生服务经费投入，公共卫生人员数和慢性病防控设备数的逐年增加，天津市社区卫生服务中心的基本公共卫生服务效率得到明显改善，但仍有较大提升空间，64家社区卫生服务中心达到相对有效的仅占21.9%（14/64）。说明这些投入指标，以及中间变量指标存在不同程度的浪费，投入的资源没有得到充分利用，由此可见，公共卫生资源存在浪费问题，因此要根据当地实际情况采取措施提高各卫生服务中心的公共卫生资源的利用率，努力建成完善的公共卫生服务体系。国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，主要由政府承担开展项目资金，以孕产妇、老年人、儿童及慢性病患者为重点人群提供免费服务［5］。在分级诊疗推进过程中，基层医疗卫生机构得到政策的大力支持，在此背景下，应加大基本公共卫生项目宣传力度，充分发挥健康档案载体作用提高使用率，严格按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》［3］的要求开展工作，持续提高专业公共卫生机构的指导水平，不断改善服务模式，提高服务效率与质量，更好地满足城乡居民的基本公共卫生服务需求。

表2 实施分级诊疗前后天津市64家社区卫生服务中心基本公共卫生服务效率与基本医疗服务效率Table 2 Efficiency of essential public health service and basic medical service of 64 community health service centers in Tianjin before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment

通过分析64家社区卫生服务中心基本医疗服务效率，可以看出，与分级诊疗实施前相比，45家社区卫生服务中心基本医疗效率有明显上升，18家社区卫生服务中心基本医疗效率值有小幅下降。与基本公共卫生服务效率相比，分级诊疗前后基本医疗服务效率均处于较低水平。虽然财政投入、医师人员数、中心床位数逐年增加，但是基本医疗服务效率仍处于较低水平，说明社区卫生服务中心的医疗卫生资源未被得到充分利用，今后应提高其效率才能使医疗卫生服务量大幅增加，减少卫生资源的浪费。

随着公立医院改革的不断推进，社区医疗机构成为分级诊疗实施的重要阵地，但由于我国卫生资源配置存在较大的城乡和地域差异［1］，社区医疗机构缺乏高水平卫生技术人员，各级医院之间医疗信息沟通不畅，同时没有统一的医联体运行模式，导致基层首诊和双向转诊渠道无法确立［5］。在社区基本公共卫生和基本医疗的供需方双重困境下，首先要解决人才问题，持续推进医师多点执业和责任医师签约服务，使优质医疗资源下沉，将患者留在社区；其次应当整合医疗信息化和远程医疗平台，建立跨区域的医疗机构竞争机制和医疗信息共享机制，为社区提供更多优质医疗资源。

分级诊疗前后，天津市大部分社区卫生服务中心基本医疗服务效率略低于基本公共卫生服务效率，与基本公共卫生服务效率相比，分级诊疗前后基本医疗服务效率处于较低水平，可能是由基本公共卫生服务与基本医疗服务的财政投入模式不同造成的，前者是按照人数定额进行财政投入，而后者则根据医疗卫生服务量进行财政拨款。因此，只靠政府的财政投入已无法满足社会的需求，政府应以财政预算为基础，通过民政部门、红十字会、民间团体、个人捐赠等进行多渠道筹资，制定相应的优惠政策，鼓励社会捐助，让全社会积极参与社区卫生事业的建设，提高我国社区卫生服务的质量与水平，保证全民健康目标的实现。

社区卫生服务中心作为重要的基层医疗卫生机构之一，一方面要为居民提供医疗服务，另一方面承担着守护居民健康、开展公共卫生服务的重要角色，是群众健康的“守门人”。组建社区卫生服务中心和城市公立医院的医联体结构，对解决“看病贵、看病难”问题具有重要意义。因此，各级政府应当坚持社区卫生服务机构的公益性质，确保履行社区基本职能，构建城乡公共服务的坚实“网底”；按照“统一规划、合理布局、资源共享、便民利民”原则，科学布局城乡社区卫生服务网络；运用现代管理理念，借助信息化手段，规范社区卫生服务机构的业务、成本、绩效管理，在政府主导的基础上形成多元化社区卫生发展格局；明确社区卫生服务中心的功能定位，以全科诊疗服务为基础，依托基本药物、适宜的设备与技术，向居民提供有效的基本医疗卫生服务和基本公共卫生服务。

作者贡献：赵临、杨立成负责研究的设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；赵临负责研究的评估与资料收集；杨立成负责质量控制与审校。

本文无利益冲突。