基层医疗卫生机构实行“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”的实践与成效研究

张丽芳，秦江梅*，张艳春，林春梅，孟业清，陶梦圆

2009年，新一轮深化医药卫生体制改革坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，始终将基层卫生综合改革作为重要内容。国务院和相关部门印发了一系列推动基层卫生工作的政策文件，基层卫生改革与发展取得了明显成效［1-2］。然而随着分级诊疗制度建设的推进，“强基层”依然面临着财政保障不到位、体制机制不活、服务能力不足等问题［3-4］。广东省在基层卫生综合改革中积极探索、勇于实践，实行基层医疗卫生机构“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”的方案，完善了基层运行新机制，医改工作得到了国家层面的肯定，并作为典型经验在全国范围内进行推广［5］。随后，海南省等也相继出台了相关政策文件并推进实践，形成了一系列可供借鉴的改革举措［6］。山东省菏泽市的改革启动较晚，成效尚不明显。本文基于《2019基层卫生综合改革典型案例》［7］和现场调研情况，汇总分析了广东省及其英德市、韶关市，海南省及其陵水县、五指山市，以及山东省菏泽市的主要改革做法及取得的成效，以期为该项改革措施在全国各地区的推广提供参考与依据。

1 “公益一类财政供给、公益二类绩效管理”的内涵与政策依据

“公益一类财政供给”是指基层医疗卫生机构保持公益一类事业单位性质不变，其基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费等由财政保障。“公益二类绩效管理”是指允许基层医疗卫生机构实行公益二类事业单位的绩效管理，突破公益一类事业单位的绩效工资调控水平，赋予基层医疗卫生机构更大的分配自主权［8］。

基层医疗卫生机构实行“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”，实际上是多项政策制度指导地方实践的一项改革，是在地方实践中促进政策整合的一项举措。具体政策制度表现为：（1）建立长效的财政保障机制。2010年发布的《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发〔2010〕62号）中提出，政府办乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费由政府负责，经常性收支差额补助由政府在年度预算中足额安排，先预拨后结算，并要求建立稳定补助渠道和长效补助机制［9］。（2）建立激励性分配机制。2016年8月全国卫生健康大会上召开，习近平总书记在会上作出了“两个允许”的重要指示，即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励［10］。为贯彻落实“两个允许”的要求，三部委联合印发《关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知》（人社部发〔2018〕17号），提出要统筹平衡与当地县区级公立医院绩效工资水平的关系，对基层医疗卫生机构的绩效工资总量和水平进行合理核定，扩大基层医疗卫生机构的内部分配自主权，基层医疗卫生机构可根据实际情况自行确定基础性绩效工资和奖励性绩效工资的比例［11］。《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）也提出，要按照“两个允许”的要求，合理核定政府办基层医疗卫生机构的绩效工资总量，提升基层全科医生工资水平，使其与当地县区级综合医院同等条件临床医师的工资水平相衔接［12］。

2 “公益一类财政供给、公益二类绩效管理”的主要做法

2018-12-06，国家卫生健康委基层卫生健康司在广州市召开全国基层卫生综合改革现场会，将下一步基层卫生综合改革的方向明确为“保障要到位，机制要灵活，分配要有利于调动医务人员的积极性”［8］。在基层医疗卫生机构实行“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”的方案，是实现上述目标的重要手段［13-15］。结合实地调研情况，对广东省、海南省及山东省关于“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”的主要做法汇总分析如下（见表1）。

2.1 实施一类财政供给，建立稳定长效的财政保障机制 坚持基层医疗卫生机构的公益一类事业单位性质，必须突出政府投入和保障的主体责任。（1）落实专项补助经费。广东省、海南省明确规定，基层医疗卫生机构的基本建设经费、设备购置经费、人员经费及其承担公共卫生服务的经费，由政府在年度预算中足额安排。英德市、韶关市、陵水县、五指山市落实较好，其中韶关市财政预算还包括在编在岗人员的“五险二金”和基层医疗卫生机构办公经费，陵水县还包括编制备案制人员、劳务派遣人员的部分工资。（2）落实经常性收支差额补助。广东省对于经济欠发达地区基层医疗卫生机构经常性收支差额由省、市、县三级财政共同承担，如按每编制人员每年1万～1.2万元的标准核拨运行经费。（3）落实岗位津贴或乡镇补贴。2018年广东省山区和边远地区乡镇卫生院人员岗位津贴提高到人均每月1 000元，其中英德市边远卫生院高级职称人员岗位津贴达到人均每月3 000元。海南省率先在5个国家级贫困县试点提高基层优秀卫生人才和偏远地区卫生人才乡镇工作补贴政策，其中五指山市按照地区、职称等对在编在岗基层卫生人才发放每月每人1 000～10 000元的乡镇工作补贴，边远卫生院正高级职称人员每月乡镇工作补贴达10 000元。

2.2 实施二类绩效管理，调动基层医务人员的服务积极性 落实“两个允许”要求，基层医疗卫生机构按照公益二类事业单位来开展绩效分配，以激发基层医疗卫生机构及医务人员的工作积极性。（1）突破绩效工资总量。广东省明确提出，对于基层医疗卫生机构的绩效工资总量要按照公益二类事业单位进行核定，突破公益一类事业单位绩效工资调控水平［5］，其中韶关市还提出了基层医务人员收入要适当高于本地县（市、区）级公立医院同等技术职称医务人员。海南省虽然按同级事业单位核定基层医疗卫生机构的绩效工资总量，但是规定将收支结余作为绩效工资增量，实际上也增加了绩效工资总量，其中陵水县将收支结余提取的比例从50%提高到80%。（2）增大奖励性绩效工资的比例。广东省基层医疗卫生机构可以在上年度的收支结余中，提取不低于60%的比例进行奖励性绩效工资的增发，陵水县以编制人员数为补助基数，将奖励性绩效工资总额增加了1倍。（3）落实基层医疗卫生机构自主分配权。广东省、海南省均允许基层医疗卫生机构从上年度的收支结余中自主提取绩效工资或奖励性绩效工资，允许其自主制定基础性绩效工资和奖励性绩效工资的比例，以及奖励性绩效工资的分配方案，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干倾斜。

2.3 强化配套改革，提升基层医疗卫生机构能力和活力 基层医疗卫生机构基础设施条件差，人才“引不来、留不住”，服务能力不强等依然是制约基层卫生改革与发展的短板［16］。为此，广东省、海南省强化人才队伍建设和机制改革，提升基层医疗卫生机构能力和活力。（1）加强基础设施建设。2017—2019年，广东省统筹各级财政安排500亿元启动实施涵盖基础设施建设、人才培养培训、提升待遇水平等项目［17］。海南省预计投入20多亿元，2019年内完成基建任务和设备采购，包括1 320个基层医疗卫生机构72万 m2的建设任务和1 529件的设备购置。（2）创新编制管理。英德市、韶关市建立基层医疗卫生机构“编制池”制度，实行“县招县管镇用”，由县（市、区）卫生健康部门统筹安排，基层卫生人员在基层医疗卫生机构之间合理流动，编制和岗位可在基层医疗卫生机构间调剂使用，调剂完成后报编制、人社部门备案。海南省提出县（市、区）卫生健康部门结合服务人口、床位和使用需求统筹管理和调剂使用基层医疗卫生机构编制、管理空编，不再核定到具体单位。其中，五指山市将10个乡镇卫生院编制用于“乡属村用”招聘。山东省菏泽市要求乡镇卫生院重新核定编制，到2020年空编率不超过5%。（3）完善招聘方式。广东省、海南省、山东省菏泽市均对高级人才、紧缺人才放宽年龄、学历、专业等招聘要求，简化招聘程序，吸引人才到基层工作。（4）加强岗位管理。广东省推动基层卫生人员由固定用人向合同用人、由身份管理向岗位管理转变。海南省优化岗位结构，中、高级技术岗位结构比例可分别上浮5%，乡镇卫生院聘用系列高级职称人员，不受岗位结构比例的限制。（5）深化职称评审制度改革。广东省增设基层卫生人才职称晋升系列和全科医学职称系列。对粤东西北地区取得中级职称后连续在基层工作满10年的全科、儿科、影像科等紧缺专业技术人才，由省基层卫生专业高级职称评审委员会直接认定为基层卫生副高级职称。海南省放宽基层卫生高级专业技术资格申报、评审条件。（6）加强人才队伍建设。广东省通过基层卫生人才专项公开招聘计划、扩大订单定向医学生招生、千名高校毕业生下基层计划、百名首席专家下基层计划、卫生人才智力帮扶基层计划等加强人才队伍建设。海南省通过基层卫生人才素质提升项目、全科医生培养等加强人才队伍建设。

3 各地区实行“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”的主要成效

在基层医疗卫生机构实行“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”后，各地区在基层卫生服务能力、运行活力及岗位吸引力方面取得了一定的成效，表现为基层医疗卫生机构的服务量得到明显提升、卫生技术人员数日益增加、居民就诊可及性和满意度进一步增强等方面（见表2）。

3.1 提升了基层医疗卫生机构的服务能力 广东省、海南省加大财政投入，加强基层医疗卫生机构基础设施建设和设备配置，进一步完善了基层医疗卫生服务体系。同时，改革刺激了基层医疗卫生机构通过上级医院技术帮扶、加强机构特色专科建设、拓展业务范围等手段不断提升服务能力，基层医疗卫生机构业务量明显上升。广东省2018年基层医疗卫生机构门急诊人次较改革前（2016年）增长了6.1%［18］，海南省5个国贫县2019年4—6月的月均门诊量和医

生月均接诊量分别环比增长了20.5%和27.3%［19］。

表1 基层医疗卫生机构推行“公益一类财政保障、公益二类绩效管理”的改革内容比较Table 1 Comparison of the reform content of "First-class Financial Supply，Second-class Performance Management" Plan in primary health care institutions in various regions

3.2 激发了基层医疗卫生机构的运行活力 在财政保障到位的基础上，通过落实基层医疗卫生机构自主权、改革人事制度、完善薪酬激励机制等措施，激发了基层医疗卫生机构运行活力。具体表现为：（1）基层医务人员“招的来”。2018年广东省基层卫生人员数量较2016年增加了3.8万人［18］。2019年上半年，海南省五指山市乡镇卫生院卫生技术人员数量同比增长了56.3%［19］。（2）基层医务人员积极性提高。改革后，基层医务人员的薪酬待遇明显提升。2018年广东省基层医疗卫生机构在岗职工年人均收入较2016年增加了0.99万元［18］。2019年上半年，海南省陵水县奖励性绩效工资增加1倍，月人均提高400元；五指山市通过落实乡镇工作补贴，人均每月增加1 000～10 000 元［19］。

3.3 增加了基层医疗卫生机构的吸引力 “公益一类财政供给、公益二类绩效管理”的实行，激活了基层医疗卫生机构的运行活力，提升了基层医疗卫生机构的服务能力，居民认可度和满意度逐步提高，患者回流基层的趋势逐步显现［18-21］。广东省英德市2018年基层医疗卫生机构门急诊人次较2016年增长20%，基层门急诊人次占比达67%；住院人次较2016年增长15%，2019年县域内住院率达90.8%，基本实现“大病不出县，小病不出镇”的目标［5］。根据第三方满意度调查，2018年英德市医疗卫生工作的群众满意度达91.5%，群众对基层医疗卫生服务的获得感进一步增强［20］。

4 对各地区实行“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”的建议

4.1 各地面临的改革重点内容不同 “公益一类财政供给”要求各地财政落实基层医疗卫生机构专项补助和经常性收支差额补助，然而一些地方财政，尤其是县（区）财政困难，配套资金难以筹集，基层医疗卫生机构保障经费根本不到位。调研的山东省菏泽市改革前财政投入不足，尤其对基层人员经费没有任何补助，引发基层卫生人才匮乏、机构运行不畅、群众看病难等问题［22］。菏泽市在全国来讲不是个案，加强“公益一类财政供给”是很多地方改革的方向。也有一些地方，在前期推行收支两条线管理的基础上，对基层医疗卫生机构基础设施经费、人员经费、基本公共卫生服务经费、运行经费等保障到位，加上受基本药物制度、绩效工资政策等影响，导致部分机构服务能力下降、运行机制不活、医务人员积极性不高等问题，因而推行“公益二类绩效管理”是其重点改革内容。

表2 基层医疗卫生机构推行“公益一类财政保障、公益二类绩效管理”的改革成效Table 2 The reform effect of "First-class Financial Supply，Second-class Performance Management" Plan in primary health care institutions in various regions

4.2 政府高位推动、部门密切配合是保障改革举措落实的重要条件 改革就要调整资源，就要触及相关方的利益，就会遇到阻力。因此，扎实推进改革，需要政府的高位推动和统筹协调。广东省、海南省均是以省人民政府的名义出台文件，明确提出“允许乡镇卫生院和社区卫生服务中心在保持公益一类性质不变的情况下，实行‘公益一类财政供给、公益二类事业单位管理’，人员实行县招县管镇用”。同时，通过召开省长推进会、部门协调会、定期通报制度、督查制度等推进文件精神的落实。此项改革涉及财政、编制、人力资源和社会保障、卫生健康等多个部门，没有部门的政策支持和密切配合，改革也无法推进。因而，政府高位推动、部门密切配合是广东省、海南省改革进展较快、成效较明显的重要经验，也是其他地区推进改革的难点所在。

4.3 基层医疗卫生机构主动作为是推进改革和发展的根本所在 “公益一类财政供给、公益二类绩效管理”改革为基层医疗卫生机构发展提供了财政保障和用活政策，基层医疗卫生机构应该充分利用发展机遇，敢于担当，勇于探索，助推改革取得更好成效。首先，做好规划，谋求发展。基层医疗卫生机构应根据自身基础、外部政策和技术支持、居民健康需求等做好发展规划，包括机构建设、科室设置、业务范围、人才队伍建设等。其次，用好政策，激发活力。基层医疗卫生机构要用好人事权、分配权，实行聘用制度和岗位管理制度，坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立能上能下、能进能出的竞争性用人机制；要建立人员绩效考核和奖惩机制，收入分配向工作一线、关键岗位、业务骨干人员倾斜。最后，做好内功，提升能力。俗话说“打铁还需自身硬”。基层医疗卫生机构要发展、医务人员有积极性、居民更满意，都离不开服务能力的提高［23］，因而应该利用人才队伍培养培训项目、医联体支持、特色科室建设、信息化建设等手段，提升医疗服务能力，并做实做好家庭医生签约服务和基本公共卫生服务，促进全专结合、防治结合。

志谢：感谢WHO和国家卫生健康委基层司的项目支持，感谢广东省、海南省、山东省卫生健康委及调研地区对现场调查的支持。

作者贡献：张丽芳负责文章的构思与设计、论文撰写，对文章整体负责；秦江梅负责论文修订、文章的质量控制和审校；张艳春、林春梅负责资料收集与整理、英文修订；孟业清、陶梦圆参与资料收集。

本文无利益冲突。