简述西医及中医对后天性眼外肌麻痹的治疗现状

田梦瑶 李翔 万婧雯 杨凤姣 王泰 崔琳茹 李运帆 杜薇 易文华 韩明江

眼外肌麻痹，又称非共同性斜视，是指因先天发育不良或后天因素影响，导致眼球运动神经系统与眼外肌本身的器质性病变引起单条或多条眼外肌完全或部分麻痹所致的眼球运动障碍和眼位偏斜，以斜视、复视、头痛，伴或不伴上睑下垂等为主要表现[1]。本病病因及发病机制复杂多样，临床治疗效果不尽人意，预后欠佳。目前关于后天性眼外肌麻痹的综述报道较少或不够全面，本文综述了后天性眼外肌麻痹中西医认识及治疗等研究进展，以供参考。

1 西医认识

1.1病因病机

1.1.1病因

后天性眼外肌麻痹根据病程时间长短不同，可归为急、慢性。急性常见原因为：眼局部病变(如眼外伤、眶周肌肉病变、眼眶肿瘤、视网膜脱落等)、全身病变(如糖尿病、脑血管性疾病、颅内占位性病变、颅内炎性病变、重症肌无力、脱髓鞘病变等)、药物因素(如局部注射肉毒素等)、操作性损伤(如腰穿、脊髓麻醉、眼眶手术等)等。而慢性多由线粒体脑肌病、咽型肌营养不良、常染色体遗传性包涵体肌病等所致。

1.1.2发病机制

眼外肌麻痹发病的主要机制是局部血管缺血缺氧致神经变性所致循环障碍[2-7]，也有学者认为是局部神经直接损伤变性所致[8-10]，另有学者归因于肌肉变性[7,11-16]，此外，仍有部分病因机制不明。

1.2治疗进展

目前本病治疗原则为积极治疗原发病基础上，改善组织供血供氧，营养神经[5,17]等，辅以遮盖疗法。经规范治疗6～12月后，眼外肌麻痹缓解不佳、斜视仍明显者，可考虑手术，目前方式多样[18]，可针对性择优选择。预后受多方面因素如年龄、是否伴重度感染或营养不良及免疫力低下、病变程度、原发病等影响，且治疗越早,预后越好[19]。

1.2.1对因治疗

1.2.1.1眼外伤 眼外伤合并周围软组织损伤，导致局部广泛性粘连、神经损伤、受累肌继发性纤维化和/或其对抗肌继发性挛缩者，眼球运动功能受损出现复视[20]，多发生于较大外力作用时[21]。予以糖皮质激素、神经营养剂，辅以改善循环，伤后1周行受累肌肉功能训练等，必要时联合手术[22]。若合并眼肌嵌顿、眼外肌切断或伤后治疗时间拖延者，预后欠佳。

1.2.1.2甲状腺相关眼病(Thyroid-related ophthalmopathy,TAO) 甲状腺功能异常可出现眼肌损害，肌肉早期由于被炎症细胞浸润与粘多糖积聚致水肿肥大,至后期发生纤维增殖、与周围组织粘连固定,肌肉功能障碍引起限制性斜视故复视，可致代偿头位[23]。治疗上积极调节甲状腺功能为主，若不合并高血压、糖尿病的患者，可考虑放射治疗，必要时手术，此外应劝导患者避免接触香烟[24]。

1.2.1.3眶蜂窝织炎 当炎症致眼肌损伤时可出现复视等。治疗上应早期足量使用敏感抗生素,脓肿形成后可考虑脓肿切开引流，注意严格无菌操作,避免并发症的出现[25]。

1.2.1.4特发性眼外肌炎 特发性眼外肌炎原因不明，目前认为可能与自身免疫紊乱有关。治疗首选糖皮质激素，建议1.0～1.5mg/kg/d口服，1～2 w后逐渐减量，6～12 w逐渐停药。若累及眶尖部致视力丧失，可先行糖皮质激素冲击治疗。4周内病情无好转者，可加用其他免疫抑制剂，如抗代谢药物、T细胞抑制剂等，必要时可联合放疗[14]。

1.2.1.5糖尿病 糖尿病微血管病变因缺血缺氧致眼球运动神经受损发为眼外肌麻痹。积极控制血糖，予以营养神经、改善微循环、进一步防治并发症为原则，必要时与内分泌科协同治疗。研究发现病变程度与糖尿病病程无关[4-5]，预后良好[19]。

1.2.1.6脑血管性疾病 脑血管性疾病致血管弹性下降，临近中脑、桥脑部位的脑神经受压或是脑干部位的病灶累及动眼神经、滑车神经、外展神经这三对脑神经，均可致眼外肌麻痹而出现复视[5]。积极控制血压、血脂，对症治疗。

1.2.1.7颅内占位性病变 局部占位性病变直接损伤眼外肌和/或眼球运动神经发为本病[4]。确诊后转入相应专科进一步治疗。

1.2.1.8颅内炎性病变 当颅内炎性病变侵袭第II、IV、VI对脑神经时，可导致眼外肌运动受限出现复视。治疗以抗炎为主，根据炎症性质不同具体处理：如神经梅毒，目前青霉素仍为首选，治疗效果与病程长短有关[26]；HIV感染者予以抗病毒药物口服及高效抗逆转录病毒药物治疗等[27]。

1.2.1.9重症肌无力 眼型重症肌无力多表现为眼肌无力，运动受限而出现复视。予以免疫抑制剂及对症支持治疗，首选胆碱酯酶抑制剂,多选用溴吡斯的明，药物不良反应为毒覃碱样反应，临床常用阿托品缓解此反应，每日总量超过0.45g时或可诱发胆碱能危象，应警惕；药物治疗不能获得临床缓解者应考虑早期切除胸腺。糖皮质激素、免疫治疗、特异性免疫治疗、造血干细胞移植等方法临床上也常用。

1.2.1.10脱髓鞘病变 以多发性硬化常见，病变侵犯眼球运动神经而出现眼外肌麻痹。其治疗目标是减轻疾病严重程度, 降低复发率,减少或延缓功能残疾的发生，临床上予以“特异性”免疫治疗：①干扰T细胞识别和激活；②特异性耗竭自身反应性T细胞；③封闭T细胞进入中枢神经系统；④调节性细胞因子；⑤基因疗法；⑥干细胞疗法；⑦急性期主张用短期、大剂量糖皮质激素冲击，冲击3～5 d临床表现加重者,可辅以免疫抑制剂等；⑧其他:血浆置换,免疫球蛋白，T细胞疫苗,MBP免疫耐受等；⑨鸡尾酒疗法:β-干扰素+copaxone,泼尼松,癌得星,硫唑嘌呤, antegrin,他汀类,雌三醇。可辅以止痛、解痉等对症治疗[28]。

1.2.1.11线粒体脑肌病 线粒体脑肌病致眼外肌麻痹机制不明。目前以支持疗法为主: 一方面应增进全身的营养治疗，多食化质蛋白质饮食(动物蛋白)，相对糖类、脂肪比例要少;另一方面加大抗自由基饮食: 粗粮、水果、赤菜等; 药物可使用维生素E、辅酶Q10、硫辛酸、加兰他敏、青霉素等，也有人使用钙离子拮抗剂以减轻肌纤维变性坏死[29]。

1.2.2常用药物

1.2.2.1复方樟柳碱注射液 本药可调整自主神经、减轻眼部血管痉挛、增加眼部血流量及加快缺血组织恢复[30-31]。对于非眶内肿瘤、眼眶壁骨折、颅内占位及肌源性麻痹[32-33]者，常采用颞浅动脉旁注射。因颞浅动脉可经脑膜中央动脉而与眶内动脉相连，药物经此处皮下注射可改善眼部血循环，从而恢复受损眼肌的功能，疗效快、副作用少、用量少[34]。徐永杰等[21]采用本药颞浅动脉旁注射治疗外伤性眼外肌麻痹45例,治愈42例(93.3%),显效2例(4.4%),无效1例(2.2%),总有效率97.8%，治疗时间最短7d,最长52 d。宁英慧等[32]应用本药治疗多原因致眼外肌麻痹48，治愈32例(66.7%)，好转8例(16.7%)，无效8例(16.7%)，总有效率83.3%。此操作容易、安全可靠，副作用小[30-31，35]，注意避开血管，尤颞浅动脉分支走行变异者，若操作不熟练，容易伤及甚至误入大血管。

1.2.2.2地塞米松注射液 常以电离子导入形式治疗，可促进局部渗出吸收、减轻组织水肿[31]。临床上可采用本药物与复方樟柳碱注射液联合使用。蒋燕玲等[30]以此药物组合治疗本病，18 例中治愈16例(88.9%)，显效1例(5%)，无效1例(5%)，总有效率94%；刘学琴[31]治疗方法亦采用此方法治疗36例患者，治愈32例(88.9%)，好转2例(5.6%)，无效2例(5.6%)，总有效率94.4%。

1.2.2.3胞二磷胆碱注射液 田英利等[36]采用胞二磷胆碱注射液颞浅静脉旁注射、球旁注射等局部注射方式治疗糖尿病性眼外肌麻痹24例，治愈4例(16.7%)，显效9例(37.5%),有效10例( 41.7%), 无效1例(4.1%),总有效23例 (95.9%)。

1.2.2.4A型肉毒杆菌毒素(Botulinum toxin type A，BTXA)早期予以BTXA注射到麻痹肌同侧眼拮抗肌内可缓解/预防麻痹肌麻痹导致其拮抗肌挛缩，使麻痹肌与其拮抗肌张力平衡，从而恢复患者融合功能[15-16]。但此法弊端较多，如持续时间短、影响手术方案设计、并发症较多(上睑下垂、瞳孔扩大、调节减弱等)，不予推荐[20]。

2 中医认识

2.1病因病机

眼外肌麻痹类似中医“视歧”、“目偏视”、“神珠将反”、“瞳神反背”、“视一为二”、“眼废”、“风牵偏视”等。早在《内经·灵枢·大惑论》即描述了其病因病机和征象:“邪中于项，乘虚入脑,引目系急，以致目眩睛斜，视歧而见一物为两物……诸风掉眩，皆属于肝。”《诸病源候论·目病诸候·目偏视候》则强调：“目是五臟六腑之精华，人腑臟虚而风入於目，而瞳子被风所射，睛不正则偏视。此患亦有从小而得之者，亦有长大方病之者，皆由目之精气虚而受风邪所射故也。”而《证治准绳·杂病·七窍门》对神珠将反及瞳神反背进一步补充：“神珠将反，谓目珠不正，人虽要转而目不能转。乃风热攻脑，筋络被其牵缩紧急，吊偏珠子，是以不能运转……因六气偏胜，风热搏急，其珠斜翻侧转，白向外而黑向内也”。综合古代及现代医家的认识，本病责之眼外筋肉失约。脾主肉，肝克脾，肝肾同源，三脏气血不足，腠理不固，且风为百病之长，挟火、热、痰、瘀入内而壅滞经脉，筋脉失养发为视一为二。病位在肝、脾、肾[37]。

2.2治疗

风为百病之长，本病辨证多从“风邪入里”而论，“风邪入络”为基本病机，常见证型为风邪中络证、风痰阻络证、气滞血瘀证，治疗在辨证论治基础上，“祛风通络”贯穿各证及始终。

2.2.1内治 风邪入络证常选用牵正散为主方，随证加减[38]：杨树立等[39]应用牵正散合四物汤加减治疗30例眼外肌麻痹，有效率30例(100%)，随访半年以上无复发；许伶伶[40]用牵正散加味治疗25例糖尿病性眼外肌麻痹，治愈20例(80%)，显效5例(20%)，有效25例(100%)。风痰阻络证可选正容汤加减，王连方等[41]将正容汤加减用于60例糖尿病性眼外肌麻痹，显效54例(90%),有效4例(6.67%),无效2例(3.33%)，总有效58例(96.67%)；气滞血瘀者，以活血化瘀为要：吕天伟等[42]用血府逐瘀汤合牵正散加减治疗外伤性眼外肌麻痹(气滞血瘀证)56例，治愈49例(87.5%),好转5例(8.9%),总有效54例(96.4%)；兼气虚[43]予以补阳还五汤加减，郝鑫波观察外伤性眼肌麻痹58例，治愈38例(65.5%)，有效20例(34.5%)，总有效率为100%。

2.2.2外治

2.2.2.1针刺 通过直接刺激末梢神经传导功能、加强肌肉收缩，以恢复神经肌肉功能，眼球运动及斜视恢复正常[44]。主穴常取攒竹、睛明、鱼腰、瞳子髎、上明、球后、太阳、水沟、合谷、外关[45]。此外，刘明芳等[46]按眼外肌的解剖位置找出局部穴位，取名为“眼肌穴”，共六穴，分别为上直肌穴、下直肌穴、外直肌穴、内直肌穴、上斜肌穴和下斜肌穴，以麻痹肌的眼肌穴为主穴。配穴：风邪中络加风门、合谷，风痰阻络证加丰隆、肺俞，气滞血瘀证加气海、膈俞或肺俞、血海，肝阳上亢者加太冲、太溪，共计治疗36例，痊愈10例(52.8%)，显效7例(19.4%)，有效6例(16.7%)，无效4例(11.1%)，总有效率为88.9%。

2.2.2.2推拿 雷征等[46]治疗流行性感冒病毒及带状疱疹病毒感染后眼外肌麻痹，认为以按揉百会、睛明、攒竹、鱼腰、太阳、瞳子髎、丝竹空、风池、肝俞、胆俞、合谷穴、光明穴等穴,辅以按摩眼眶周围等手法，可使脉络通畅、气血调达、肌力恢复、挛急解除,眼球运动功能恢复，共治疗30例，痊愈30例(100%)。

2.2.2.3其他 临床常配合熏眼[46-49]及揿针[50]等增强疗效，但限于个案报道，尚无多样本疗效总结及随机对照研究。

综上所述，后天性眼外肌麻痹是眼科、神经内科、内分泌科等的常见病症。病因病机复杂，缺乏特异性。西医在积极治疗原发病基础上、改善组织供血供氧，营养支持，辅以遮盖疗法，必要时手术。中医强调病证结合，内外合治，认为“风邪入络”为基本病机，以祛风通络为基本治法，辨证论治，以平为期,同时注意慎起居，节饮食，避风寒等，时时顾护正气。