医患共同决策模式在突发性聋患者诊疗中的思考

宋红梅 徐芳 陈燕 熊大经

医患共同决策(shared-decision making，SDM)是指医疗决策过程中，将患者纳入这一过程，医生和患者在医疗决策的各个环节就某一医疗决策的多种选择的利弊进行充分沟通，结合患者个人选择喜好、社会文化背景、教育经济水平等多方面因素，最终医患双方做出共同决策[1]。医疗决策，曾经是以医生家长式的决策为主，到患者有知情权，再到现在的医患共同决策，这是一个不断进步的过程。医患共同决策目标是使得患者能够得到更好的、更理想的治疗效果，同时，患者应当理解治疗效果，尤其是当疗效存在不确定的时候，可以提高患者配合治疗的依从性和治疗意愿，便于提高疗效。医患共同决策更多适用于某一临床决策有多种选择方式，而多种选择各有利弊，而医生将每一种选择的利弊充分与患者进行沟通，让患者了解这些选择的利弊后考虑清楚，再与医生一起讨论并最终完成决策。医患关系首先在平等的前提下，两者实现信息共享、充分让患者参与到临床决策中来[2]。在实施过程中应该规范诊治过程，考虑患者疾病情况、社会背景和对疾病的期望、需求等，同时注意医疗服务公平性，给不同背景患者同样的参与机会。

1 医患共同决策模式在突发性聋诊疗中的必要性

突发性聋(简称突聋)是耳科常见急症，早期规范合理治疗可以抢救大部分患者的听力，改善患者生活质量。突发性聋的年发病率约为5～30/10万[3]，而且有逐年上升趋势。但其病因不明，主要有病毒感染、血管及内皮病变、免疫介导、迷路积水、精神心理因素等等理论[4]。研究证实全部频率下降的突发性聋，发病率较高，听力下降程度重，痊愈率低[5-7]。很多这样的病人会发展成为难治性突聋。即经过10～14天以糖皮质激素为基础的综合治疗后仍无效，即难治性突聋[8-9]。难治性突聋患者听力没有恢复，可能伴随耳鸣、耳闷、眩晕等症状，给患者带来很大痛苦。突发性聋在治疗上缺乏针对性，文献报道的各种突发性聋治疗方法及疗效具有很大差别。临床医生对突发性聋患者做出治疗方案，除了根据耳鼻喉最新指南[10]外，还要结合患者个体患病的复杂性，结合患者的实际情况。

1.1糖尿病突聋患者治疗中沟通问题

例如：糖尿病患者突发性聋发生时是否及时应用激素问题，激素使用后血糖的控制，如果患者突发性聋发生前是口服降糖药，那么使用激素后血糖升高是否使用胰岛素问题。所以对于糖尿病突发性聋患者应当告知患者，共同讨论协商是否同意使用激素，在是否使用激素上患者充分思考利弊得失后选取一种治疗方案，在这个过程中，医生要在这个信息上充分交流，和患者协商并最终在治疗方案上达成一致。在突发性聋的诊疗中，医患共同决策不是知情同意，而是患者和医生共同决策过程，患者与医生平等地参与到决策的过程中，两者是相互理解、相互尊重为前提的。

1.2突聋治疗中高压氧的最佳时机

在突发性聋治疗中，是否给患者推荐高压氧，最新指南认为：高压氧的疗效国内外尚有争议，不建议作为首选治疗方案。但是目前很多研究认为突发性聋刚刚发生的2周内进行高压氧治疗，疗效优于2 周后再治疗的患者，越早治疗，效果越好[11-13]。那么，医生应当充分告知病人高压氧的目前疗效现状，让病人理解，并为病人提出个性化合理化建议，患者深思熟虑做出决定。

1.3突聋治疗中涉及到的家庭社会情况

突聋病因不确切，所以扩张血管、改善血液流变、抗病毒等药物疗效不确切，药物可选择较多。治疗时应该考虑药物应用种类、用药时间和副作用情况、总体医疗支出与医保支付比例、家庭总体收入与其他家庭成员健康情况、患者年龄及合并疾病、社会背景及工作情况等因素，而每个患者对于后面非医疗因素考虑完全不同。由于近年来城市化进程的加快，人们生活工作紧张，突发性聋年轻化、高知化的趋势，突发性聋患者中有许多是年轻人，听力突然严重损失时恐惧、焦虑情绪和家属的紧张情绪，还有面临工作压力、生活压力的加大。老年人突发性聋患者由于经济压力、文化背景、言语沟通、行动不便，不愿意拖累子女的思想，以及短期治疗没有取得效果时，有些患者就放弃治疗或去其他医院治疗，辗转过后耽误了治疗的时机。突聋病人治疗中，应当充分告知患者本病的特点，在最初的1～2周，听力可能没有任何改变。患者治疗早期焦虑的情绪、烦恼的耳鸣、耳闷胀、眩晕以及可能的失眠，情绪如何自我调节，对于效果不佳者可能继续延长治疗时间。所以，如何和患者沟通，取得患者的信赖继续治疗很重要。

1.4突聋患者的中医药治疗

突聋的中医药治疗中，突聋的中医证型判定，伴随症状的中医药调整，以及使用激素后的胃肠道副作用的中医治疗。以及耳部针刺治疗的选穴和配穴调整，还要考虑患者能够接受和坚持治疗，这些问题都需要和患者沟通。

医生和患者共同决策，医生充分解释，患者主动选择，最终提高治疗方案的依从性，增强患者参与其后治疗的积极性，很好地改善患者对疾病和治疗本身产生的并发症以及恐惧、抑郁等心理因素对疾病诊疗进程的影响，从而坚持治疗，最终获得好的疗效。当然突发性聋并不是每一个患者都能很好地恢复听力，对于最终治疗效果不佳者在患者充分理解本病的特点后，对于治疗的效果是能够接受的。这样也避免了医患矛盾，便于构建和谐医患关系，当然，医患共同决策绝不仅仅是为了缓解医患紧张关系，它更体现了一种人文关怀的精神。

2 在突聋诊疗中如何实现医患共同决策

2.1深入浅出，耐心讲解，充分实现医疗信息交流和共享

医生在治疗中了解和掌握病人的病史，实验室检查获得的资料，结合最新指南讲解本病的发病特点，治疗方案，预后情况，以及患者自身的患病特点，实现信息的交流与共享，这是医患共同决策的第一步。突发性聋老年患者双耳听力严重下降时，交流不便，或者儿童突发性聋患者，无法知晓医生叙述的内容，要反复询问患者家属，并把相关情况与患者家属共享，当然交流的信息要通俗易懂，结合患者的文化背景和理解能力，使得患者或家属便于理解。

2.2尊重病人，平等相待，真正了解患者的诉求

在共同决策中，医生对医疗知识的熟悉掌握具有优势，而患者没有相关专业知识背景来阐述和论证自己的观点，但患者的头脑是清醒的[14]。此时，患者选择决策方式是以医生为主导，医生帮助患者实现决策。朱宁[15]认为：大多数情况下，需要医生帮助患者主导决策内容，做出最适合的选择。在突发性聋这种耳鼻喉科急症治疗中，共同决策中医生具有主导地位，但应该与患者平等沟通，要真正尊重病人的感受，倾听患者的诉说，耐心解释各种治疗措施，帮助患者和家属做出最优化的治疗方案选择。在临床中遇到一位突发性聋(全聋)患者，在深入交流后得知是与家人激烈争吵，突发听力单侧极重度丧失，所以，在中药的使用上酌加疏肝理气解郁之剂加上心理疏导，调畅情绪，促进了听力恢复。

2.3突聋患者中医药个体化施治

从中医学角度，每个突聋患者的体质，辨证论治，选方用药，针刺配伍选穴，刺激手法都是不同的。邪气盛的患者刺激手法为泻法，虚证重的患者补法多些，手法轻柔，诊疗的个体化满足了不同病人的不同需求，这种需求体现在医生和患者的沟通交流的基础之上，基于患者自身状况，患者亲自参与其中，共同决策，共同获益。例如：在针刺治疗突聋的过程中，患者对针灸有畏惧感而放弃针刺时，可以与患者沟通，说明早期针灸介入的重要性和治疗时机的选择，尽量采用轻柔进针和选穴较少、选细针的方法让患者接受这种方法，增强了信任感，取得了疗效后，患者的依从性会更好。我们前期临床观察，突聋早期针灸干预，可以减少难治性突聋的发生。同时，我们也观察到，某些患者治疗一个月左右时听力、耳鸣才逐渐好转，所以，患者依从性好才能坚持治疗，当然需要建立在良好的医患沟通基础之上的。

3 讨论

总之，不仅仅在突发性聋疾病的诊治中，医患共同决策模式正在成为医疗决策的主流方向，患者参与到医疗决策中来，医生利用专业知识，与患者共同分析利弊取舍，与患者共同产生个体化的治疗方案，便于提高疗效，增加患者的依从性和合作性，建立在平等，互信基础上的医疗决策，可以减少医患矛盾，增加医患和谐，提高患者的满意度。