年龄相关性黄斑变性的中医治疗现状

段钰 刘瑞宝 吴艳霞 郭明璐 叶建斌 路雪婧

年龄相关性黄斑(AMD，age-related macular degeneration)是一种好发于50岁以上，双眼先后发病或同时发病，并且进行性损害视力，严重影响老年人生存质量为特征的黄斑病变[1]，是发达国家老年人最主要的致盲眼病。人类平均寿命的延长及人口老龄化的加剧使AMD的发病率呈逐年升高趋势[2]。临床上根据有无视网膜下新生血管的生成分为干性(萎缩型)和湿性(渗出型)两类。AMD在中医眼科属“视瞻昏渺”、“视直如曲”等病证范畴[3]。近5年来，中医对AMD的病因病机、辨治不断进行研究，现将文献综述如下。

1 中医病因病机

关于本病的病因病机，《证治准绳·杂病·七窍门》认为本病“有神劳、有血少、有元气弱、有元精亏而昏渺者。”《审视瑶函·视瞻昏渺》曰“视瞻昏渺有多端，血少神劳与损元”。目前多数学者对AMD的病机认识认为早期以脏腑精气亏虚，目失濡养为主，后期出现痰湿、血瘀、火热，上犯目窍，皆可致神光黯淡、目昏不明[4-5]。王明芳[6]教授宏扬陈达夫的眼科六经辨证之说，提倡内窥辨证，认为黄斑属足太阴脾经。脾胃亏虚，气血不能上承养目则目窍黄斑失养而视物不清。肾精充足，目视精明。肝主藏血，目为肝窍，受血而能视。肝肾同源，精血互生。肝肾不足，黄斑失养而发病。唐由之等[7]提出主要病机是气血亏虚，络脉不通。久病肾阴亏虚，精亏血少，不能濡养目窍，阴不制阳，阴虚火旺，虚火上炎，或肝气、血瘀阻滞，久而火灼伤目络所致。

2 中医治疗

2.1辨证治疗

2.1.1脏腑辨证治疗 白世淼[8]从肝、脾、肾三脏论治，治疗组96例，分别予以自拟益肾明目汤加减、养阴清热汤加减、自拟黄斑复明汤加减、参苓白术散加减治疗肝肾不足型、阴虚火旺型、痰瘀互结型、脾虚湿困型。对照组64例，给予维生素C片及维生素E软胶囊口服，七叶洋地黄双苷滴眼液点眼治疗。治疗组总有效率为82.3%。对照组总有效率为48.44%(P<0.001)。治疗组疗效明显佳于对照组。王文义等将患者分为[9]观察组72例(56眼)治以健脾益气，对照组52例(42眼)予以维生素C片、维生素E、肌苷片口服。治疗组82.1%的有效率，对照组35.7%的有效率，治疗组效果优于对照组。刘怀栋[10]教授予以黄芪建中汤加减治疗中虚湿阻，清肝解郁渗湿汤治疗肝郁脾虚型，滋阴养血和解汤治疗肾虚肝郁型，取得较好疗效。

2.1.2精气血津液辨证治疗 庄曾渊[11]提出从精气血津液辨证分期论治体系。予五子衍宗丸合四物汤或杞菊地黄丸补肾填精；小柴胡汤合当归芍药散加减治疗气液失调证，生蒲黄汤加减治疗络伤血溢证；以化坚二陈汤合升降散加减治疗痰瘀互结证。

2.1.3从络论治 亢泽峰[12]从络论治，认为瞳神络病证治体系的核心病机为目络不通，络体损害，络虚不荣。总的治疗原则是调气血、护气阴、通目络。将此病分为：痰阻目络，脾肾不足；气液失调，目络不通；痰瘀互结，目络不通；毒积目络，络伤血溢；精气亏虚，络虚不容。分别予以化坚二陈通络汤合参苓白术散加减、小柴胡汤合当归芍药散加减、桃红四物汤合化坚二陈通络汤合、解毒通络汤合生蒲黄汤或驻景方加减、五子衍宗丸合八珍汤加减治疗。

2.2专方专药

肖建彪[13]针对肝肾亏虚型年龄相关性黄斑变性，予以自拟滋阴明目汤加减，观察组19例，对照组19例给予维生素C片、维生素E软胶囊、肌苷片、羟苯磺酸钙胶囊口服，观察组的治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。邓杰等[14]将干性AMD的60例患者随机分为两组，每组30例60只眼。治疗组：予增视明目汤内服；对照组：予维生素E软胶囊、叶黄素软胶囊、维生素C片口服。两组疗程均为28天。结果治疗组视力总有效率63%，优于对照组的40%(P<0.01)，治疗组中医证候总有效率76%，优于对照组的53%(P<0.01)。汪兵等[15]把痰瘀互结证渗出性AMD患者分为中药组与西药组，每组29例(31眼)，西药组予以维生素E、维生素C、葡萄糖酸锌片治疗，中药组予活络散结汤加减治疗。中药组有效率82.76%，西药组有效率58.62%，中药组疗效高于西药组，差异有统计学意义(P<0.05)。汪浩[16]将AMD患者共50分为对照组与观察组各25例，对照组给予注射安妥碘注射液、口服维生素片，施图伦滴眼液滴眼，观察组给予健脾化瘀汤治疗，治疗3个疗程，每个疗程20天，两组比较结果显示，治疗后观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。周莉等[17]观察了凉血化瘀方治疗湿性年龄相关性黄斑变性患者26例(42只眼)患者的疗效，结果治疗后第1、2、3、6个月随诊患者视力改善总有效率均超过90%，治疗后6个月患者黄斑区总容积基线、黄斑区视网膜厚度基线、均低于治疗前，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。蒋雅君[18]将92例(106眼)随机分为对照组46例(54眼)和观察组46例(52眼)。两组均予以羟磺酸钙胶囊、肌苷片、维生素E软胶囊、维生素C片口服，观察组加用滋阴明目汤辨证加减治疗。结果：总有效率观察组高于对照组(P<0.05)。

2.3中成药治疗

付金京等[19]将66例90眼萎缩性AMD患者，分为对照组和观察组，每组45眼。两组患者均予以肌注复合维生素B注射液，口服维生素C、维生素E、磷酸腺苷二钠片治疗，观察组在此基础上，再予以自制中成药滋阴明目丸联合治疗。连续治疗3个月后，观察组的疗效率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。王春燕等[20]将88例(94眼)干性AMD患者随机分为两组。对照组44例(46眼)给予口服维生素C片，静脉滴注血栓通，使用施图伦滴眼，观察组44例(48眼)在此基础上加上口服新订驻景颗粒治疗，结果观察组有效率为90.91%，对照组有效率为77.27%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。李雅萍等[21]将肝肾阴虚型64例(100只眼)干性AMD患者随机分为治疗组和对照组，各50只眼。对照组采用抗氧化剂维生素C及维生素E治疗，治疗组予加味十全明目片治疗。结果总有效率治疗组为76.0%，对照组为52.0%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。苏晶等[22]将82例(155眼)干性年龄相关性黄斑变性患者随机分为两组，对照组39例(75眼)，治疗组43例(80眼)，两组均使用维生素C合维生素E口服治疗，治疗组在此基础上加滋阴补肾片，两组疗程均为3个月。结果示两组症状疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组。李志强[23]将AMD患者76例随机分为观察组与对照组，各38例。两组均予以维生素C、E及肌酐口服，观察组在此上加七叶洋地黄滴眼液，对比两组的治疗效果。结果治疗后2、4周，两组的视力水平及阅读速度评分均显著提高，且观察组显著高于对照组(P<0.05)；治疗后2、4周治疗组视力改善率分别为47.37%、73.68%，显著高于对照组的31.58%、55.26%(P<0.05)。结论：七叶洋地黄滴眼液在治疗黄斑变性，提高视力、促进视功能恢复有一定疗效。

2.4针灸治疗

邹菊生[24]将干性AMD(肝肾阴虚型)和湿性AMD(脾虚湿困型)共80例，随机分为中药合并针刺治疗组(观察组)42例(47只眼)，和中成药加维生素E治疗组(对照组)38例(40只眼)，治疗1个月，3个月。观察组两个时点的中医证候改善情况均好于对照组。柔肝健脾法配合针刺治疗对视力及中医症状均可以明显改善。郑佳等[25]采用自身对照的方法观察37例患者67眼，比较治疗3个月前后视力、Amsler方格表和视功能损害眼病患者生存质量量表指标的变化，并做临床疗效评定。结果治疗后视力和生存质量量表得分与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05);Amsler方格表检查总改善率79.2%；临床总有效率为77.6%，结论针刺综合治疗对湿性AMD的视功能有明显改善。李桂敏等[26]将患者按随机数字表法分为观察组和对照组各55例，观察组给予“饿马摇铃”针法，针刺翳明、攒竹穴留针30min，再取肝俞、肾俞、脾俞不留针。对照组取穴同观察组行常规针刺法治疗，留针时间与观察组相同，两组均连续治疗3个月。结果显示，观察组在黄斑区疗效、视力、黄斑视网膜结构均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。姚杰等[27]将AMD患者45例(69只眼)随机分为对照组22例(34只眼)和治疗组23例(36只眼)。对照组给予辨证中药治疗；治疗组给予加减驻景丸，辨证取穴，太阳、睛明、瞳子髎、合谷、曲池、足三里、光明、丰隆、照海等，观察比较两组治疗前后患眼视力、眼底、眼底荧光血管造影(FFA)、视野及Amsler的变化。结果治疗组治疗后上述指标的改善情况优于对照组(P<0.01)，尤其是视力明显改善。

3 小结与展望

年龄相关性眼病是全球致盲的一个重要原因，越来越引起眼科医生的重视。目前年龄相关性黄斑变性的发病机制及病理过程尚不清楚。对于其病机，中医病机早期以脏腑精气亏虚，目失濡养为主，后期出现痰湿、血瘀、火热。本病与肝、脾、肾三脏功能失调有关，病性为本虚标实、虚实夹杂。此病复杂，中医对其病因病机还仍在不断探索与研究之中。对于其治疗，中医从脏腑、气血精津辨证、从络辨治，均取得较好疗效。针灸也有一定疗效，但研究较少，应进一步探索，为中医治疗提供更多方法。