中医药治疗糖尿病视网膜病变的临床进展

周智媛 吴慧玲 盛雪霏 高荔姗 钟舒阳 郝小波

1 引言

在临床上，DR可累及黄斑造成黄斑水肿，也可出现眼底血管异常，常见的如微动脉瘤，视网膜出血、水肿，进而导致视力严重受损。随着病程的加重，可在上诉并发症的基础上出现视网膜牵拉性脱离、新生血管形成，眼压因此升高，最终演变为新生血管性青光眼。由于我国人口日趋老龄化且基数大，糖尿病发病率逐渐增高，发病率高达9.1～11.6%[1]。

2 病因病机

目前，大多数眼科学者认为DR的发生为病久伤阴，以致肝肾阴虚，阴亏血燥，精液耗竭，阻滞脉络，以致精气不能濡养双目。多项临床研究表明，DR为气滞血瘀是标，气阴亏虚是本，而且血瘀贯穿疾病始终，阳虚是影响病情进展的关键症候因素[2]。

3 辨证分型论治

根据中华中医药学会糖尿病分会推出的《糖尿病视网膜病变中医诊疗标准》[3]将DR分为：气阴两虚型、肝肾亏虚型、阴阳两虚型。目前一些眼科学者根据临床经验，丰富了DR的临床分型，例如徐公平[4]将DR分为4型：(1)肝肾阴虚证：方用二至丸加减。(2)肝火上炎证：方以自拟清肝汤。(3)脾肾阳虚证：金匮肾气丸加减。(4)湿瘀互结证；方以自拟消渴健脾方。徐寒松[5]教授主张以益气养阴、行血散瘀治其本，明目退翳治其标，研制中药复方制剂-通脉糖眼明胶囊，疗效显著。

4 专方论治

临床表明中药汤剂及中成药在改善患者视力水平、减轻黄斑水肿以及中医症候改善有一定的显著疗效。例如谢晓燕等[6]将126例DR患者随机分为2组,对照组63例采用西医常规治疗,观察组63例给予中药益气养阴通络汤治疗,结果表明中药益气养阴通络汤能明显提升患者视力水平,改善黄斑水肿，不良反应轻微。施丽等[7]人同样开展了一项临床研究，即研究对比使用化瘀明目颗粒与羟苯磺酸钙分散片治疗DR患者后的反馈，得出结论显示，使用化瘀明目颗粒来治疗DR的总有效率高于单纯西药治疗，表明其可显著提高DR患者的视力，以及改善眼底出血及减少黄斑水肿。此外刘立伟[8]等人通过将62例DR患者随机分为对照组和观察组,两组均接受降糖药物及羟苯磺酸钙常规治疗,观察组在常规治疗的基础上加入芪蛭通络胶囊及杞菊地黄丸2种中成药。比较3个月后2组患者视力、眼底情况及血液流变学指标、中医证候积分、总体疗效进行检查评估。试验结果显示，芪蛭通络胶囊合杞菊地黄丸能明显提升临床疗效，改善患者病情。这对延缓DR病情进展具有积极意义。

5 联合治疗

5.1中药联合针刺治疗

目前临床及实验研究证明，针刺也可以是治疗眼病有效的方法之一，任军鹏[9]将92例DR患者分别采用针药联合及西医常规治疗。针药联合为：①中药采用补肾汤治疗。拟方为：附子4g、砂仁8g、肉桂10g、老头草15g、白茅根、杜仲各17g、白术21g、丹参25g、黄芪30g。②针刺则采用主穴取太阳、瞳子髎、丝竹空、承泣、晴明、攒竹，配穴取三阴交、太冲、足三里、合谷、血海、肝俞穴、肾俞穴、阴陵泉、太溪穴。西医常规治疗采用静滴氯化钠并口服予羟苯磺酸钙分散片。通过分别对视力、眼底出血、渗漏、水肿、视敏度、黄斑厚度等指标进行观察。观察得出：针药联合治疗DR的总有效率与不良反应总发生率优于西医常规治疗(P<0.05)；其在提高视力水平、减轻黄斑水肿均优于单纯西药常规治疗的患者(P<0.05)。

5.2中药联合中药离子导入治疗

中药离子导入是将药物通过直流电的方式导入眼睛局部，从而直接进入眼部循环，其具有高利用率的特点，且不需经过肝肾代谢，因此不失为治疗DR的又一种安全有效疗法。吴媛媛等[10]人通过将82例DR患者分组，一组予口服卵磷脂络合碘片治疗，另一组则予内服中药汤剂结合眼局部离子导入治疗，中药方组成为：三七3g，决明子、白芍、茯苓、赤芍、党参、生地黄、葛根、茺蔚子各10g，玄参15g。上述方剂每日1剂，水煎300mL，早晚各服用1次。此外，将上述中药进行眼局部离子导入治疗,每次导入时间为15min,每日1次。持续治疗4 w后发现，有89%的患者内服中药联合中药离子导入治疗后不仅其视力有所提高，而且DR伴随玻璃体积血症状也显著改善。

5.3耳穴贴敷联合中药离子导入

临床中耳穴因为具有简单、安全、方便的特点，且特别适合惧怕针刺、无时间跑医院又需要长期调治的病人，其也纳入眼科医生作为治疗DR的手段之一。戴淑香团队[11]将通过观察60例DR患者分别使用和血明目片及耳穴贴敷联合中药离子导入治疗后，二者中医证侯评分及视力的变化。中药离子导入药方：(红花6g、桔梗、桃仁、甘草各10g，柴胡、升麻、川芎各12g，白术、茯苓、赤芍各15g，党参、生地黄各20g，生黄芪30g)。眼局部离子导入, 20 min/次,14天为1个疗程。耳穴贴压穴位：眼、肝、脾、内分泌、耳迷走神经反射点。治疗后结果表明：86%的患者使用耳穴贴敷联合中药离子导入其中医证侯评分及视力变化均优于单纯使用中成药，且安全性高。

5.4中药热敷眼罩治疗

中药热敷眼罩也是临床治疗该病的方法之一。张芳[12]等人将80例DR患者分为治疗组与对照组，两组均在使用降糖药或胰岛素控制血糖的前提下，对照组给予口服复方丹参滴丸。治疗组在对照组治疗基础上加用中药热敷眼罩治疗。中药由太子参、黄芪、熟地黄、丹皮、蒲公英、金银花、菊花、丹参、当归、黄芩、红花、茯神、决明子等药物组成。将上诉中药研细末后用布袋包装，水浸加热放置在眼罩内，置于患者双眼上，每天1次，1次20min，14 w后观察得出：中药热敷眼罩在提高DR患者视力、减少血管瘤数量、缩小渗出灶和出血灶面积及降低血清HCY和CRP水平方面均优于常规治疗,综合临床疗效也好于常规治疗。

5.5中药眼部雾化方法

管玉香团队[13]将55例DR患者分别给与22例患者行常规药物治疗及另一组23例患者在常规药物治疗的基础上使用面罩式简易喷雾器进行中药灯盏花素雾化。将10mg中药灯盏花素溶于6～8 mL0.9%氯化钠注射液中加入雾化器雾化，每次15～20min，10天为1个疗程。通过观察，结论显示:中药眼部雾化方法治疗可改善患者的目睛干涩、视物模糊的症状，中药灯盏花素具有活血化瘀、通络止痛之功效,现代医学研究表明灯盏花素可以抑制糖尿病大鼠视网膜 VEGF 的表达[14]，通过局部雾化，药物有效成分弥散均匀可提高疗效，但是目前国内专用的眼部雾化医疗仪器仍处于空白，值得临床推广应用与研发。

6 结语

目前西医治疗DR在临床上也有不错的疗效，但未能有完全治愈的药物出现[15]。中医药在防治DR上有一定的优势，临床上中医对于DR的治疗主要包括内服中药、针灸、中药熏蒸、耳穴贴敷及中药离子导入等，治疗方式多种，但也仍存在下列问题：(1)DR的中医辨证分型未统一，带有主观性，没有形成系统的临床路径，诊治效果不尽相同。(2)目前中药热敷眼罩治疗与中药眼部雾化报道较少，与之相关的仪器处于空白，加之其药理作用治疗未明。(3)中医治疗受主观性影响较大，今后需开展更加严谨、多中心、大样本并结合中医临床特色(如辨证论治、四诊合参、整体观念等)增强可信度、科学性、严谨性。(4)关于眼科范畴利用中药作用于动物尝试钻研较少，应探讨其病发机制，才能在未来中以寻觅有用、最佳的医治方式。