25G+微创玻璃体切除术治疗合并脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离的临床观察

张凌 陈彬 乐原 陈静 肖旗彬 李林芮

合并脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离是一类特殊类型的视网膜脱离，具有进展快、预后差、手术难度大等特点，常规的巩膜外垫压手术后常因增生性玻璃体视网膜病变(PVR)导致视网膜复位失败[1]。随着经睫状体平坦部玻璃体切割手术(PPV)在临床的广泛应用，使得手术成功率较传统巩膜扣带手术有了明显提高，但脉络膜脱离仍为RRD手术失败的重要危险因素[2]。脉络膜上腔引流不仅可以复位脉络膜加快液体吸收，同时避免了手术中因脉络膜脱离隆起导致的不易发现的隐匿视网膜裂孔，提高手术成功率[3]。现我科收治的一批患者通过25G+微创玻璃体切除术治疗结果报告如下。

1 研究对象与方法

1.1一般资料

本组共17例(17只眼)，男11例，女6例，年龄(51±6.4)岁。入院时检查：患眼最佳矫正视力正LogMAR视力(2.34±0.71)，眼压：(10.1±3.6)mmHg。17眼中10例合并有高度近视，2例无晶体眼，3例白内障术后人工晶体眼，1例有揉眼病史，1例有眼部撞击病史。眼部体征：17眼中结膜睫状充血7眼；房水闪辉(+)8眼、房水闪辉(++)7眼，房水闪辉(+++)2眼；虹膜后粘连6眼；17眼均有不同程度的前房较对侧眼加深、虹膜震颤；眼底检查：璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy，PVR)C级以上者9只眼；间接检眼镜下可见明显脉络膜脱离12只眼，余5只为眼部B超及UBM证实有脉络膜、睫状体脱离；合并黄斑孔者5眼，周边裂孔12眼。

1.2围手术期处理

15眼在完善辅助检查排除激素使用禁忌后予以泼尼松片1 mg/Kg/天治疗3～5天，余2只眼因合并消化道溃疡等无法口服激素，予以玻璃体腔曲安奈德4 mg/0.1mL注射，所有病例均局部滴用典必殊滴眼液、阿托品凝胶治疗，所有病例均在接受抗炎治疗后3～5天内行玻璃体手术治疗。

1.3手术治疗情况

完善血、尿、生化、输血前检查、胸片、心电图等术前检查，排除手术禁忌，均行2%利多卡因+0.75%罗哌卡因球后神经阻滞麻醉，手术由同一经验丰富主任医师实施，均使用25G+高频玻璃体切除术(爱尔康constellation手术系统)，玻切头切速4000～5000 r/min，负压300～600 mmHg，眼内灌注压25～30 mmHg。先使用20G巩膜刀于脉络膜隆起最高处做穿刺口，穿刺口距离角巩膜缘3～4 mm，眼内注入BSS液升高眼压(无晶体眼者做角膜切口注入BSS，有晶体者于脉络膜未脱离或浅脱离方位建立玻璃体腔通道)，并使用斜视钩定压推挤，使得脉络膜上腔液尽量排除，然后建立25G+玻璃体手术三通道并显微镜下直视确保均成功穿刺入玻璃体腔，行闭合式玻璃体切除术，术中使用曲安奈德染色玻璃体，彻底切除玻璃体，充分剥离增殖膜，使得视网膜充分松解后重水展平视网膜并挤压排除剩余脉络膜上腔液，顺利复位视网膜后行玻璃体腔气液交换并填充硅油，术后3～6月据视网膜情况行硅油取出，部分在取出硅油时联合行白内障摘除术。

1.4术后处理及随访

所有病例术后常规继续给予全身皮质类固醇治疗,并逐渐减量，对口服激素有禁忌者予以球周曲安奈德20 mg注射，局部滴用典必殊滴眼液、0.5%左氧氟沙星眼液、复方托吡卡胺眼液，眼压超过25 mmHg联合使用降眼压药物。据术中裂孔位置术后嘱面向下位或侧卧位休息，术后观察3天无异常出院，术后1周、2周、1月、3月均定期门诊复查，检查眼压、视力、视网膜复位情况等。

1.5统计学分析方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。对手术前后最佳矫正视力，术后不同时间点眼压与术前眼压采用重复测量设计资料的方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术后视网膜复位情况

17眼中一次手术视网膜复位16眼(占94.1%)，1例在术后1月门诊复查发现下方视网膜未复位，经二次玻璃体手术联合巩膜外环扎术后最终复位。

2.2术后视力情况

术后视力以门诊随访3月以上的最佳矫正视力为记录，术后最佳矫正LogMAR视力为1.27±0.65，与术前相比有统计学差异((F=52.17,P<0.05)。

2.3术后眼压情况

术后1天，3天，2周，3月平均眼压分别为(20.3±3.2) mmHg，(28±4.6) mmHg，(18±2.9) mmHg，(15±5.1) mmHg，与术前先比均有明显差异(F1=16.35,F2=25.93，F3=14.71，F4=9.43，P<0.05)。

2.4术后并发症情况

随访至硅油取出术后3月，1眼眼压高需两联药物控制，余无治疗相关并发症。

3 讨论

合并脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离是一种特殊类型的视网膜脱离，文献报道其发病占视网膜脱离的2%～17%[4],其表现特点为起病急、发展迅速、常伴葡萄膜炎及低眼压，对视功能的影响较大,好发于眼轴长、无晶体眼、白内障术后、高龄人群[5]。 本组研究中17眼合并高度近视者10眼(占58.8%)，2例无晶体眼，3例白内障术后人工晶体眼，较类似于文献报道。

孔源性视网膜脱离合并脉络膜脱离的发病机制尚不明确，目前多数研究者认为孔源性视网膜脱离后形成的持续性低眼压是诱发脉络膜脱离的重要因素[6],而低眼压、血-眼屏障破坏、脉络膜脱离互为因果，恶性循环，后期多形成严重的PVR，是预后不良的主要因素[7]。治疗的关键是及时手术封闭裂孔，复位视网膜，防止PVR形成，故玻璃体手术较巩膜外垫压有更好的疗效[8]，本组病例均在使用抗炎治疗后3～5天内手术，采用25G+微创高频玻璃体切除术，术中并发症少，术后视网膜复位率高，仅1例因下方视网膜增殖导致视网膜复位失败，二次手术剥除增殖并联合行巩膜外环扎术后视网膜成功复位。

有文献报道全身使用激素可以有效控制眼内炎症，术前使用可以稳定血-眼屏障，降低脉络膜血管通透性，促进脉络膜上腔液吸收,提高手术成功率[9]，但激素的使用也存在一定争议，且长期的激素使用有继发眼压增高，甚至有因激素性青光眼而失明的风险[10],本组病例中15例使用口服泼尼松片，2例行玻璃体腔曲安奈德注射抗炎治疗，研究中发现术后1天，3天均有明显的眼压升高，但使用降眼压药后很快得到控制，考虑主要为脉络膜复位后导致的一过性高眼压，另一眼术后3月是眼压明显升高，行硅油取出术后仍眼压不得控制，考虑为硅油乳化溢出导致小梁网滤过功能损伤所致，无明确激素使用导致的高眼压以及青光眼的病例。

本研究结果显示25G+玻璃体切除术治疗合并脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离临床疗效确切，术后视网膜复位率高，视力提高明显，无明显并发症及风险。但本研究采用回顾性病例分析，样本量小，存在一定局限性，有待进一步大样本，前瞻性对照研究明确。