从风痰论治不稳定型心绞痛

何苹　宫丽鸿

摘要：冠状动脉粥样硬化性心脏病属临床常见病、高发病，基于中医辨证论治理念在冠心病防治方面有特别的优势，然而处于动态变化中的中医证候在不同的時代背景下有着自然的演变规律。受环境、饮食、心理各方面影响，不稳定型心绞痛的痰性致病因素不断增加，证候特征发生变化，风痰胶着为病。基于古今文献，梳理冠心病“风痰”的发病机制和辨治理论及相关实践研究，探讨其经验用药及疗效特点，为临床治疗提供思路。

关键词：不稳定型心绞痛;风邪;痰浊;搜风祛痰;中医辨治

中图分类号：R541.4   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2021）10-0031-04

不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）是世界上发病率与病死率都很高的冠心病，是继发于冠状动脉血管闭塞的急性重性疾病。UAP的发作通常是动脉粥样硬化斑块破裂引发的一系列急性闭塞性反应，其机制通常与血管内皮损伤、炎性反应、凝血系统激活、血栓脱落与阻塞、心肌细胞凋亡等因素有关[1]，若不及时治疗可发展为急性心梗甚至猝死。UAP在常规临床治疗中，严重患者需行介入或外科手术治疗，一般患者用药物治疗：硝酸酯类药物、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、调整血脂水平、抗血小板聚集、营养心肌等。为了提高患者的生活质量在冠心病早期用中医药干预效果明显。随着时代变迁，自然及社会环境发生变化，冠心病本虚标实的内涵具有了新的时代特征，“痰浊”明显增多了，UAP的症状类似于“风”邪，风痰具有多变性和不稳定性，导致病情的经常发作和经久不愈。本文以冠心病风痰蕴结作为切入点，梳理中医古籍及现代文献和临床积累，对其辨治的理论与实践概述如下。

1 “风、痰”与不稳定型心绞痛的关系

1.1 从“风”论UAP的病机 《临证指南医案》明确指出：“内风，乃身中阳气之变动。”风邪被称为百病之长，能兼并五邪侵犯心脏，并且渗透侵入心脏脉络，脉滞经受风邪，经络失其用，心脏失去所养，发为胸痛。《灵枢·岁露》曰：“诸所谓风者，皆发屋……扬沙石，起毫毛，发腠理也。”可见风邪有强大的运动力，《素问·六元正纪大论》又曰：“厥阴所至为风府，为璺启。”璺，微裂也;启，开坼也。说明风能使物体张开撕裂，这与UAP动脉硬化斑块破裂产生机制相似，说明风邪可以荡涤血脉，使附着于血管壁的斑块脱落形成栓子堵塞冠状动脉的下游，产生急性心绞痛。UAP临床表现多变：疼痛的性质多变（胸骨后闷痛，压榨或压迫感、缩紧感、灼热感呈阵发性或者反复发作的特点）和疼痛的部位多变（可向左上臂内侧直至无名指和小拇指、背、肩部、或至咽部或下颌部，或左前臂放射）说明本病具有中医学风邪“善行而数变”之特性[2]，UAP血管痉挛僵硬属于“诸暴强直”的特点，因而有“风”的特性，展现了心绞痛与风有密切的关联。

1.2 从“痰”论UAP的病机 《金匮要略心典》曰“胸中，心阳，阳痹之处，必有痰浊阻其间。”痰浊的形成，既可是脾肾阳气虚衰，运化不能，不可以蒸发和遍布水津，津瘀日久而化作痰饮，弥散于胸廓，犯及心脏，也可以是心中阳气微弱，自身痰浊闭阻不通产生疼痛。现代研究冠心病的发生多与血脂升高有关，随着生活水平升高，人们多食肥甘厚味，过量饮酒，容易使中焦脾胃受损，助长肝气，使水湿不能被运化和吸收，被煎熬而成痰湿。在中医病名中没有血脂二字，通常称为“脂浊”“膏浊”，在中医里属于“痰”的范畴。研究证明血脂沉积指数E与动脉粥样硬化As进展息息相关[3]。在UAP患者中检测到明显的血脂谱紊乱：低密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯致动脉粥样硬化系数显著增加[4]。油脂过高，则会发生生理性变化，侵入心血管系统，这符合痰为黏滞之物，易阻塞脉络，故气为之滞，血为之瘀，胸中遂为浊邪盘踞，胸阳不布，而成胸痹。

1.3 “风”“痰”合病论UAP的病机 不稳定性心绞痛是由脏腑的机能失调导致，随着生活质量提高人们多食肥甘厚味，体内痰浊滋生，引起痰浊蕴结于脉管中，累积日久痰转热化，使内风煽动，风夹痰浊入络，阻塞心脉，产生胸痹[5]。《医方考》提到“风痰者，湿土生痰，痰生热，热生风也。”风痰合病，扰动经脉，使动脉痉挛抽搐最终导致动脉硬化斑块破裂，形成栓子随血液流动阻塞微小动脉。冠心病冬春季节为高发，因为天气寒冷，感受风寒邪气，如《素问·五脏生成》中曰：“卧而风吹之，血凝于肌肤者为痹;凝于脉者为泣。”寒冷地区人群本就多食肥甘厚味以御寒，加之感受外风，易形成风痰合病引发心脑血管意外。因此，痰浊是形成粥样硬化斑块的因素，风邪是使斑块碎裂的因素，风痰合病共同造成不稳定型心绞痛。

2 “搜风祛痰法”与不稳定型心绞痛的关系

搜风祛痰法是通过运用搜风类药和祛痰类药，治疗以风痰为病理产物的一种治法。UAP多发生在中老年，分为阴虚致虚风内生;或肝气郁滞，日久郁而化火，致肝阳化风，内风煽动心肝同病。早在《伤寒论》中表示芍药甘草汤改善脉管的痉挛，要用大剂量白芍以滋肝舒筋。白芍有很好的止痛、解痉、恢复心肌缺血等作用。见肝之病，应当实脾，肝风内动可乘脾，冠心病患者本就脂浊，痰遂风动，阻塞脉管，不通则痛。因此在调肝的同时需要加用祛痰药，如二陈汤、瓜蒌枳实薤白汤、加味温胆汤等等。宫丽鸿[2]教授经验总结出：“虚-痰-瘀-毒（热）-风”的心血管发病链，经现代医学证明与冠心病炎症反应学说机制具有相似性，创建“搜风祛痰”治疗法则，并拟定半夏陈皮与大量虫药而成稳斑汤，经研究验证了效果显著。肖福龙等[6]证明搜风祛痰方药不仅具有抑制凋亡和维护心肌缺血和再灌注对冠状微血管的内皮损伤，还具有保护缺血冠脉微循环内皮屏障的功能，降低ET-1含量，增加NO含量，使血管更好的收缩。宫丽鸿[7]等验证了搜风祛痰药能使致AS的脂质含量降低，防止内皮细胞结构和形态改变，抑制内皮黏附分子产生，导致血小板聚拢并促进血栓的形成受到破坏。抑制了斑块破裂，从而控制动态UAP形成。

3 治疗原则

3.1 搜风祛痰为首 搜风祛痰药多为虫类药物，具有辛、散、温、通、透、窜等各样特性，所谓虫类具有强大的运动能力，可以钻通土壤四处活动，运用到冠心病中可虫类药使血无凝浊，气机宣通，脉无闭阻。因此具有行气开郁、燥湿化痰、活血止痛、发散邪毒、辛温通阳、通脉开窍等治疗作用，运用搜风祛痰药不仅能祛除风痰等病理产物，还可以直达心脉，使心阳振奋心脏脉络畅通。相现代医学降低血液黏稠度，从抗炎、抗凝、抗血栓形成、抗细胞凋亡多环节、多途径起作用，是治疗UAP的理想药物。

3.2 治风先治血 万秀英[8]用天麻、全蝎、蜈蚣、钩藤等息风解痉，通脉止痛，使冠脉的痉劲挛急缓解，心肌缺血情况得到改善，伍以丹参川芎化瘀活血，在心肌缺血期发挥抗细胞凋亡，促进微循环、抗血小板聚集、抗凝血作用，能抑制氧化应激和炎性反应，从而减轻心脏负荷，降低心肌耗氧，进一步产生抗粥样硬化作用[9]。王显[10]教授用络风宁1号方，方中君以徐长卿、威灵仙除湿祛风，三七、生黄芪、党参活血化瘀，益气止痛，全方祛风通络，益气活血使患者症状缓解的总有效率为93.3%。起到治风病必先治其血，血通而风自灭的作用。

3.3 治风先治肝 薄庆[11]用通络熄风化痰中药基础方如下：治痰的天麻、半夏、栝楼、钩藤，益气活血的当归、黄芪、丹参，虫类地龙、全蝎、蜈蚣等。用以息风化痰解痉，活血通络止痛，医治的有效率为95.8%。陈靖等[12]用一味中药葛根经现代制药技术研制而成的愈风宁心滴丸，发挥益气活血、除烦止温、解痉止痛之效总有效率为93.48%。唐军等[13]用息风止痛汤治疗心血管冠脉痉挛，以白芍、生地黄柔肝养血，滋阴息风。以升散灵巧的葛根解除心脉凝结，加之当归共奏活血化瘀之妙。刘中勇[14]教授根据风药轻清之特性且善窜善散，指出风药过用、久用则有伤阴动血之弊，故临床用量宜小。常用羌活防风之类疏风，用柴胡葛根之类升举阳气，起引经报使、舟楫之用即可。

4 典型病案

某患，男，62岁，劳累后胸闷气短1年余，查冠脉造影显示：左前降至近中段（LAD）70%～80%狭窄，近年来患者规律口服调脂药和抗血小板药。患者3天前因情绪激动后出现心前区疼痛、压迫感，心悸气短，发作频繁，无明显寒热，时自汗，纳眠可，二便正常，舌质暗，苔黄稍腻，脉弦滑。查BP：130/80mmHg，心电图提示：窦性心律，S-T段改变。患者不愿接受PCI手术治疗，为求中医治疗来诊。中医诊断：胸痹心痛（痰浊血瘀证）;西医诊断：不稳定型心绞痛。西医继续服用以上药物，中医以搜风祛痰、活血化瘀为治疗大法，方选稳斑汤加减，处方如下：陈皮15 g，半夏15 g，远志15 g，石菖蒲15 g，黄芩15 g，瓜蒌15 g，柴胡15 g，白芍15 g，枳壳15 g，炙甘草10 g，桂枝6 g，龙骨25 g，牡蛎25 g，当归10 g，川芎15 g，丹参15 g，熟三七2 g，黄芪15 g，夜交藤15 g，僵蚕5 g。7剂，水煎服，每日1剂;7 d后复诊患者自觉胸痛胸闷症状减轻，仍有乏力、自汗等症状，舌质暗，苔黄腻，脉弦。上方改为去僵蚕，加元胡15 g，郁金15 g，竹茹15 g。14剂，水煎服，每日1剂。三诊患者心前区疼痛症状消失，偶有胸闷，其他症状均好转，遂于患者上方加地龙10 g，全蝎3 g。14剂，水煎服，日1剂以巩固疗效。随诊患者病情恢复良好。

按：本方以陈皮、半夏为君药，理气健脾、燥湿化痰;研究证明[15]陈皮提取物可显著保护大鼠心肌缺血，具有一定的强心作用，还能拮抗嗜酸性粒细胞，从而起到抗炎作用。半夏通过减低炎症因子来抑制炎症反应，起到保护血管内皮细胞的作用[16]。予地龙、全蝎、僵蚕虫类药物，以直接息风止痉，镇定心神;药理学研究[17]全蝎、蜈蚣具有强大的抗凝血和溶栓作用。地龙含纤溶酶、蚓胶原酶、蚓激酶等，是抵抗凝血和血栓形的主要酶。以桂甘龙牡汤为辅，温通心阳，助心行血，取扶正祛邪之意;予四物汤加减，以活血化瘀，行气通脉，取通则不痛之意;予四逆散加减，以疏肝理脾，取其治风先治肝之意;予瓜蒌、石菖蒲、竹茹之类，以祛湿豁痰，开窍醒神;予远志、夜交藤，以安神益智，祛风通络。药理学研究[18]：远志、石菖蒲治疗心痛日久心虚夹痰，蒙闭心窍心神不安，其药理活性丰富，起到调整血脂、抑制血小板凝集、保护心肌内皮、抑制心律失常等作用，使心肌细胞得到保护。全方养心调肝理脾并用，搜风祛痰活血齐驱，使气血津液通畅，精神意志清明。

5 小结

胸痹的基本病機是本虚标实，故临证之际常扶正与祛邪兼用，治疗原则是标本同治，即补益气血阴阳亏虚，兼以治疗血瘀、痰浊、气滞、寒凝等实邪。然而疾病的病机特点不是持续不变的，要从特殊的环境因素开始，结合现代人们的生活方式和体质情况的改变，笔者发现UAP的“风、痰”因素日益增加，其症状类与风，病理因素有“内风”“痰浊”“瘀血”等，笔者在传承经典的基础上灵活创新，结合现代药理学对中药有效成分的研究以及现代医学对不稳定型心绞痛的发病机制研究，提出以“风痰”为依据治疗UAP。正确的使用搜风祛痰类药物在心脑血管病的康复中起到越来越重要的作用。但是“风痰”的具体中医理论对本病的指导研究尚且不足，临床样本量不多，在今后的临床研究中，一方面仍需探讨其中医证候分布的具体情况，另一方面继续研究经典医书，深挖有效的理论知识。

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（收稿日期：2021-05-11）