范军铭主任中医师治疗郁病经验*

田中华，董永书

(河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450004)

范军铭主任中医师(正高二级)毕业于南京中医药大学，现任河南省中医药研究院副院长，硕士生导师；兼任河南省睡眠研究会副会长，政协河南省委员会常务委员，中国针灸学会理事，河南省针灸学会常务理事，河南省医学会临床流行病学与循证医学专业委员会副主任委员，河南省中西医结合学会循证医学专业委员会副主任委员，第六批全国老中医药专家学术经验传承指导老师。郁病作为现代临床医学当中比较常见的情志类疾病，绝大多数发病机制都是肝失疏泄或者五志过极。中医学所说的郁病基本可以看作是西医学中的焦虑症或者抑郁症以及更年期综合征等[1]。伴随现代人生活节奏增快、社会压力增大及慢性病增多，饮食结构的改变，作息不规律的现象，郁病逐年递增，到2020年已成为威胁人类健康的第二大疾病[2]。近年来随着对精神心理相关疾病的重视程度明显提高，面对西医西药治疗的不耐受、撤药反弹及副作用等现状，患者接受度及依从性较差。而中医药诊治郁病在患者的接受度、症状改善、稳定疗效及满意度方面有着独特的优势。在医学领域兢兢业业30多年的范师在临床治疗郁病方面积累了丰富的临床经验，笔者有幸跟随范师学习，过程中也受到许多的启发，现将范军铭主任中医师治疗郁病经验总结如下。

1 郁病病因病机

郁病一名，首载于《黄帝内经》。历代医家对郁病认识各有千秋，其中《黄帝内经》有“五郁”之说，将郁病分为“木郁、火郁、土郁、金郁、水郁”主要从五脏论治郁病。朱丹溪所著《丹溪心法》中写到：“云气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。故人生诸病，多生于郁。”并详尽论述了“六郁”，后来在医学著作《景岳全书》当中明确地指出“三郁”之所以出现的根本原因就是情志。目前认为郁病的根本病机是由于脏腑气机运动失衡而导致肝木不能疏泄、脾土不能健运、心火失其所养、肾水不能闭藏，脏腑阴阳气血失调。五脏共调气机升降，五行归于木，责之于肝。

2 辨证论治

范师常运用“气纲”为总纲的“四纲辨证”理论医治郁病，责之脏腑气机失司。郁病病机，无非是气机阻滞不畅、气血津液运行紊乱，强调要从脏气失调这个角度认识郁病。范师常教诲治疗郁病的精髓在于准确把握“气纲”的病机，他潜心钻研黄元御《四圣心源》，深受气机枢轴运动影响。人身，中气脾胃如轴，四维肝心肺肾如轮[3]。人身气机分为五部，下部之气→左升→上部之气→右降→下部部之气。中部之气斡旋，脾胃为升降之枢轴，肝肺是升降的翼佐，心肾是升降的根本。

范师常教诲郁病病机为肝木不升，“气纲”失司。或木郁乘脾，升清降浊失司，形成邪实，扰其胆府清净，则心神不安；或“痰”“瘀”等邪实损伤日久，邪祛正易虚，心神使其濡养；或惊恐直接伤及心肾，气机逆乱，心肾不交。临床上多分为肝气郁结、热扰心神、胆郁扰心、心脾两虚、心肾不交5个证型。并且强调使五脏六腑的气机升降有司对治疗郁病的重要性，临证要先辨脏腑，再辨升降，理清病机，针对治疗。枢轴运动是一种气化运动，取决于心肾水火相交，脾胃燥湿的斡旋，以及肝气血的疏泄，共同促成脏腑气机升降圆运动[3]。

2.1 肝气郁结证

症见：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调；舌质淡红，苔薄腻，脉弦。治宜疏肝解郁，理气畅中。方选逍遥散加减，常用药物为当归、白芍，柴胡、茯苓、白术、煨生姜、薄荷、甘草。

此方主治干木不升也。方中臣药柴胡重在升发肝木，但舒肝药物相对不多。此药方中包括白术、茯苓在内的健脾药物相对较多，运轴以复轮之法也。人体虽然将脾胃部分作为精气生化的根本泉源，但是气血循环的枢纽却在与肝肺二脏。肝气主升就能够实现精气到人体的头部以及身体的运输和扩散，从而使得患者能够气血通畅，脏腑乃和。

2.2 热扰心神证

症见：心烦懊恼，胸胁胀满，咳喘，口苦咽干，周身困重，惊惕不安，腹满胀痛，大便秘结；舌质红，苔黄，脉弦数。治宜和解少阳，泄热安神。方选柴胡龙骨牡蛎汤，常用药物为柴胡、半夏、人参、黄芩、生姜、大枣、龙骨、牡蛎。

此方在中医学著作《伤寒论》当中有所记载，拨轮之法也，该方主要针对少阳郁热、心神不宁郁病的治疗。药方中柴胡与黄芩相辅相成，两者也被称为“左旋”“右降”，使气机郁滞得以疏解，肝胆之火得以清泄。甲木乃阳性之木，肝木易气郁化火，“左旋”太过，风气亦动，风伤肺金，“左旋”“右降”平衡打破，心神不宁；甲木郁而化火，运轮以防升发太过，加入龙骨、牡蛎以重镇相火，肾水涵以甲木；甲木自降，子午轴方可偏转有度，甲木左侧发挥“左旋”疏泄之功。

2.3 胆郁扰心证

症见：胆怯易惊，惊悸不宁，失眠多梦，烦躁不安，胸胁胀闷，善太息，头晕目眩，口苦，恶心，舌红，苔黄腻，脉弦数。治宜理气化痰、和胃利胆。方选柴芩温胆汤加减，常用药物为柴胡、黄芩、半夏、竹茹、白术、茯神、陈皮、生姜、大枣、甘草。

此方既温胆汤基础上加柴胡、黄芩，主治胆气不降。木郁乘脾，升清降浊失司，形成邪实，扰其胆府清净，则心神不安，或“痰”“瘀”等邪实。依据气→痰→虚→瘀的“四纲辨证”理论，祛“痰”之邪实的同时，注重气为首纲的特征。拨轮以复轴，柴胡、黄芩相伍，运用其“左旋”“右降”作用使少阳枢机得以恢复。温胆汤气机的调摄作用主要在于通降胃气以利胆气，胆随胃降，右降则左旋，四象得以轮转。胆气通于心，肝胆之气升降有序则心神自然安宁。

2.4 心脾两虚证

症见：多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，面色不华；舌质淡，苔薄白，脉细。治宜健脾养心，补益气血。方选归脾汤加减，常用药物为白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、甘草、当归、远志、生姜、大枣。

本方中土不运也，临床上气机多为“痰”“瘀”损伤日久，邪祛正易虚，心神使其濡养，或因思虑过及，乃发情志失常。脾胃是气机升降圆运动之轴心，运轴以形轮，运用木香、参、术、芪大量益气健脾药物，中土得以化源，中阳发动枢轴能运转，脾得以升清；通过心肺化生气血，配合宁心安神的茯神、龙眼肉、远志，心血足则心神安。

2.5 心肾不交证

症见：心悸怔忡，失眠健忘，形寒肢冷，神疲乏力，舌质淡紫，苔薄白，脉沉细。治宜固阴通阳，交通心肾。方选桂枝龙骨牡蛎汤，常用药物为桂枝、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。

桂枝龙骨牡蛎汤是龙骨、牡蛎合桂枝汤。方中重用龙骨、牡蛎为君，以达潜敛重镇之效，发挥收涩固脱之功。《黄帝内经·素问》谓：“心无所依，神无所归，虑无所定。”桂枝，味辛温，具有助阳化气、平降冲气、温通血脉的功效。白芍，味酸甘，具有敛阴和阳平衡的功效。心肾是气机升降的根本，阴平阳秘，固阴通阳的功效，桂芍两者，调和营卫兼气血，使阴神乃至[4]。

3 结合针刺，健脑调神

范师治疗郁病时常选取督脉、百会、印堂、四神聪组成处方进行针刺，共奏健脑调神之效。临床上实证应选取期门、太冲、肝俞穴，治疗甲木不升；选取行间、内庭、支沟穴，治疗热扰；选取丰隆、足三里、中脘穴，治疗胆郁扰心之证；选取神门、心俞穴，治疗心脾两虚证；心肾不交者应选取太溪、三阴交、肾俞、大椎、百会，以滋补肝肾，填精益髓[5]。

4 病案举例

患者，男，48岁，2018年3月13日初诊。主诉：郁郁寡欢，神疲头昏，胆小，善恐，不安，心悸整夜不寐，手足不温2个月。刻下症见：神疲乏力，沉默寡言，神志清，精神一般，纳少，眠差，小便可，大便溏；舌淡红，苔薄，脉稍数无力。患者2个月前因工作失误被领导批评、处分发此病症，曾行心电图检查未发现异常，于当地医院就诊，予以氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新)、地西泮口服，症状时轻时重，遂来我院就诊。西医诊断：抑郁症。中医诊断：郁病，证属心肾不交。治宜交通心肾，重镇安神。给予中药汤剂口服，药物组成：桂枝10 g，白芍10 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，茯神10 g，炒白术10 g，山药15 g，枣仁15 g，柏子仁10 g，党参15 g，大枣5枚，甘草6 g。7剂，1 d 1剂，水煎服400 mL，分早晚2次温服。2018年3月20日，二诊：药后症状改善，精神好转，恐惧感减轻，愿意与人交流，心悸减少，每夜可睡4 h以上，仍有乏力，口干，舌红苔薄，脉弦细。继上方加党参20 g、麦冬15 g。14剂。嘱患者规律作息，适当运动。2018年4月3日，三诊：症状明显缓解，继服上方。中药15剂。1月后，随访患者精神可，恐惧、不安感消失，乏力减轻，偶有心悸，可正常工作，纳可，夜间可入睡5 h，二便可。

按 患者因惊吓伤肾，肾主志，肾气下行不能上交于心，阴阳失调，心肾不交，则出现引起心肾功能失调，则见胆小、善恐、不安、心悸、眠差，神疲乏力、手足不温，总属心肾阳虚，营卫失合。心肾为“气纲”平衡的根本。方中桂枝汤早在《金匮要略》中详细阐述了除解表外，“化气调阴阳”的作用。龙骨与牡蛎合用，具有调降胆气、敛阴潜阳、软坚散结、祛除郁滞的作用；配以温通心阳之要药桂枝，以温经通阳、行血除痹；方中血中主阴的药物白芍与血中主阳的药物桂枝相伍，气血阴阳合，以奏固阴通阳之效。“药，不佐阳药不灵”故以龙骨、牡蛎之纯阴，须添桂枝、甘草之温阳，然后能飞引入经，收敛浮越之火，镇固亡阳之机[4]。

5 小 结

范军铭主任中医师治疗郁病，重视“气纲”，不是简单升发肝木之气，而是从整体出发，责之脏腑气机失调，首辨脏腑，临证时审因病机，据证选法。中医学治疗强调恢复“气纲”的重要性，通过或运轴，或拨轮的方法，扶阳抑阴，升降相衡，阴平阳秘，精神乃治。临证实践中准确把握“气纲”之病机，加之灵活加减化裁，势必事半功倍，每获良效。