分阶段气道护理在重度吸入性损伤患者中的应用

余惠 陈丽映 李孝建

(广州市红十字会医院，广东 广州 510220)

吸入性损伤是由热力、有毒或刺激性气体吸入引起的呼吸道和肺实质的损伤。患者由于吸入大量烟雾、有害气体、高热空气或蒸汽等，引起急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征，病死率高，重度患者病死率高达80%[1]，是烧伤患者早期死亡的主要原因之一[2]。有文献[3]报道，此类患者与无吸入性损伤的烧伤患者比较，病死率将提高2倍。针对吸入性损伤的研究一直是国内外研究的焦点，2018年中国老年医学学会烧伤分会结合国情，形成吸入性损伤临床诊治中国专家共识[4]，文中也提出了气道管理的重要性。目前国内对于吸入性损伤患者的护理经验也有限，我科于2019年3月采用分阶段气道护理1例重度吸入性损伤的患者，经过43 d的积极治疗和精心护理，取得较好的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1病例介绍 患者，男，63岁，体质量90 kg，因“火焰烧伤全身多处并吸入浓烟5 h ”入院，患者于2019年3月19日凌晨3点左右在家中睡觉时被火焰烧伤全身多处，前往广州市某医院就诊，予输液、吸氧等治疗后，送我院急诊收入我科。入院诊断：(1)全身多处火焰烧伤(40% Ⅱ°～Ⅲ°)。(2)低血容量性休克。(3)重度吸入性损伤；患者创面分布于头面颈、躯干及四肢。入院查体：体温36 ℃，脉搏122次/min，呼吸30次/min，血压153/104 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。实验室检查：pH 7.131，PaO210.5 kPa，P(CO2)4.45 kPa，SaO287.6%、白细胞33.37×109/L，白蛋白22.9 g/L，总蛋白42 g/L。入院后急行“气管切开+右上肢焦痂切开减压术”，术中行纤维支气管镜检查，气道黏膜破溃，大范围炭末沉着，充血水肿，基于FOB纤维支气管镜检查(FOB)的吸入性损伤的AIS(简明损伤定级)分级[4]为3级严重损伤；术后给予呼吸机辅助呼吸、抗休克、抗感染、改善循环、抑酸护胃、脏器保护及营养支持等对症治疗。住院期间协助医生使用纤支镜进行气道灌洗，患者住院20 d，气道黏膜基本修复；入院期间分期行切痂，自体皮、异种皮覆盖术，共4次手术。

1.2结果 43 d患者创面基本愈合，愈合创面见瘢痕增生及色素沉着，转康复医院继续康复治疗。

2 分阶段护理

2.1第一阶段(颈部水肿期及消退期)的护理 此阶段烧伤后的病理生理变化为毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗出至组织间隙，导致组织水肿[5]。严重烧伤后，6～8 h为渗出高峰[6]，鼻咽及颈部大量渗出、水肿，颈部水肿达到高峰。

2.1.1调整系带 水肿期间若不及时调整系带，容易发生医源性的压力性损伤或系带过紧影响患者呼吸[7]。烧伤后48 h水肿开始吸收，4～6 d水肿基本消失。患者不自主活动或翻身变换体位，容易发生气管套管滑脱及移位，导致非计划性拔管[8]。因此，该阶段的护理中密切观察气管切开系带松紧是否适宜，及时调整系带，以容纳一指为宜[7]，防止气管套管滑脱移位或系带过紧影响患者呼吸。患者住院期间未发生医源性压力性损伤及气管套管非计划拔管。

2.1.2伤口护理 应加强对气管切开处伤口的换药，颈部皮肤有烧伤，在气管套管系带与创面之间垫有杀菌作用的敷料[8]，气管切开处敷料应至少每天更换1次[9]，受痰液污染后应随时更换，以尽可能减少气道并发症的发生。该患者气管切口处为深Ⅱ°烧伤创面，因此每天给与1次切口处换药，将磺胺嘧啶银粉用灭菌注射用水稀释成糊状后，使用Y型纺纱浸润后放置于切口处进行保护。

2.2第二阶段(气道黏膜脱落期)的护理 气道黏膜脱落贯穿于中重度吸入性损伤治疗的全过程，黏膜脱落自伤后36～48 h开始，7～14 d达到高峰[10]。因此，及时将脱落、坏死黏膜吸出，是防止呼吸道堵塞的关键。

2.2.1吸痰护理 目前提倡采用按需吸痰的方式对患者进行吸痰，而大面积烧伤合并重度吸入性损伤患者气管切开术后，按需吸痰的方法不适用。研究[10]证明，定时、带负压、分段分次吸痰的方法更适用于大面积烧伤合并吸入性损伤患者。带负压进入，可以边进边吸，避免了逆行感染，气管套管内痰液距离管口近，易感染，应先吸尽，更换吸痰管后再吸气道深部，最大限度降低感染风险。因此，对于该患者我们在按需吸痰的基础上，每小时带负压(压力为0.04～0.053 MPa)分段分次吸痰1次。与此同时协助医生行纤维支气管镜下吸取坏死脱落组织及生理盐水灌洗。每次灌洗治疗前将呼吸机氧浓度调至100%，气道内滴入2%利多卡因3～5 mL局部麻醉，纤维支气管镜进入气道后先吸出坏死脱落的气道黏膜，再使用生理盐水每次5～10 mL进行气道灌洗，双肺逐段分侧进行，灌洗总量80～150 mL，治疗过程中，一名护士全程扶住气管套管，同时严密观察患者SpO2、心率和血压变化。

2.2.2充分气道湿化 由于烧伤后创面大量渗出、高温环境及人工气道本身温湿功能减弱甚至丧失，导致气道分泌物黏稠易形成干痂[10]。此外，吸入性损伤后气道分泌物增多，患者咳痰困难，容易阻塞气道。该患者吸痰可见焦痂及坏死黏膜组织，因此，充分的气道湿化非常重要。国内机械通气临床应用指南[11]推荐不管采取何种湿化方式，均要求气管近端的温度为37 ℃，相对湿度为100%为最理想的状态。该患者使用MR 850加温湿化装置及一次性含加热导丝的呼吸机管路，气体在吸气管路进一步加热、蒸发，减少管路内冷凝水的形成；当气体经过延长管时，会因其内无加热丝加温而降低3 ℃，当气体达到气管切开导管内时又恢复至37 ℃、相对湿度为100%，起到加强气道湿化的目的[12]。此外，对于该患者使用注射用水5 mL+可必特5 mL+布地奈德混悬液4 mL给予超声雾化吸入治疗每4 h 1次，每天6次，使痰液及焦痂充分湿化，以利于尽快吸出。在加强湿化的基础上，给予翻身、叩背。

2.2.3修复受损气道组织 热力吸入会导致呼吸道黏膜甚至肺实质损伤，引起呼吸功能障碍，严重的将造成脏器功能衰竭，因此加快修复受损气道组织是救治的关键之一[13]。在循证基础上，查阅文献，表皮生长因子可通过抑制气道上皮细胞凋亡，促进细胞增殖、分化和迁移，具有加速组织创伤修复和再生的作用，从而促进气道上皮的修复[14]，表皮生长因子是治疗吸入性损伤安全、有效的药物，能显著地修复上皮细胞，减轻肺水肿。因此，与医生沟通后，在常用雾化药中加入表皮生长因子500 U进行雾化吸入。患者入院20 d，支纤镜下检查患者气道从入院时的大范围炭末沉着转变为无炭末沉着、无水肿、无支气管黏液溢出、无气管阻塞，患者气道黏膜基本修复。

2.3第三阶段(呼吸机相关性肺炎预防)的护理 呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一[15]。烧伤合并重度吸入性损伤患者，早期行气管切开术，上呼吸道丧失了加温、加湿功能，造成下呼吸道黏膜干燥、分泌物干结等，患者排痰不畅，增加了肺部感染率。VAP可增加机械通气患者住院时间和抗菌药物使用，并增加重症患者病死率，严重影响患者的预后。因此，人工气道管理中VAP的预防非常重要。为预防VAP的发生，对该患者进行保护性隔离的同时，严格执行各项无菌操作及手卫生，每周更换呼吸机管道，给予患者按需及定时吸痰方式吸痰，间歇声门下吸引，吸痰及患者活动前后监测气囊压力，使之维持在25～30 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)[12]。并实时对患者进行生活及口腔护理。患者于应用机械通气后3 d出现肺部感染症状，经过采取以上措施于住院20 d患者肺部炎症基本控制。

3 小结

对于重度吸入性损伤患者，根据条件应进行保护性隔离。为患者康复创造良好的治疗环境，并根据患者各阶段不同病情变化，采取分阶段气道护理方案。在保证气管套管固定良好的情况下加强气道湿化，通过按需及定时、负压、分段分次吸痰，防止阻塞气管，鼓励患者咳嗽、咳痰等方式有效促进痰液的排出，以减少肺部感染及VAP发生的可能。